胡 昱

（恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院乳腺外科 湖北 恩施 445000）

早期乳腺癌指腫瘤直徑小于3 cm、腋窩未觸及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的乳腺癌；雖治愈率較高，但因臨床癥狀不典型而極易被忽視；發(fā)展至晚期時會隨癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移，而造成全身多器官功能病變，危及患者生命安全。確保療效的同時，兼顧術(shù)后乳房美學(xué)效果也是早期乳腺癌治療的重要目標(biāo)[1]。常規(guī)保乳手術(shù)[2]（Standard breast conservation therapy，SBCT）是最常用的手術(shù)方式，其可通過擴(kuò)大腫瘤切除范圍或切除象限以達(dá)根治目的，且可最大程度保留乳房的基本外形；但術(shù)后美學(xué)效果并不盡如人意。由SBCT發(fā)展而來的整形保乳術(shù)（Oncoplastic breast conserving therapy，OBCT）能借助對部分非乳腺組織的替換，或?qū)θ橄俳M織的轉(zhuǎn)移重排，在擴(kuò)大切除范圍的同時兼顧乳房的外形和對稱性，達(dá)到更好的美學(xué)效果。本研究對82例早期乳腺癌患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以對比OBCT和SBCT在治療效果、美學(xué)效果和安全性方面的差異。

1 資料和方法

1.1 一般資料：收集2016年10月-2018年10月在筆者醫(yī)院行保乳術(shù)治療的早期乳腺癌患者臨床資料，共納入研究對象82例。根據(jù)手術(shù)治療方式分為常規(guī)組（n=41）和整形組（n=41）。兩組資料經(jīng)對比有可比性（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較 （例，±s）

表1 兩組一般資料比較 （例，±s）

注：AJCC：美國癌癥聯(lián)合會（American Joint Committee on Cancer）。

組別 例數(shù) 年齡/歲 病灶直徑/cm AJCC分期 病灶位置Ⅰ期 Ⅱ期 外上 外下 內(nèi)上 內(nèi)下常規(guī)組 41 45.69±5.13 1.86±0.31 25 16 16 14 6 5整形組 41 45.72±5.20 1.88±0.35 23 18 15 13 7 6 t/χ2/U值 0.026 0.274 0.201 0.395 P值 0.979 0.785 0.654 0.693

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2015版《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范》診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)術(shù)后病理實驗證實；②均為成年女性；③術(shù)后可接受規(guī)范化后續(xù)治療者；④術(shù)后自愿接受隨訪，且隨訪信息完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤者；②妊娠期女性；③既往乳腺手術(shù)病史；④伴有器質(zhì)性病變；⑤臨床資料完整；⑥已出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 常規(guī)組：采用SBCT治療。具體分為象限切除術(shù)和腫瘤局部擴(kuò)大切除術(shù)兩種，前者切除病灶所在象限的乳腺組織，同時切除深部胸大肌筋膜組織；而后者則切除包含病灶在內(nèi)的組織，切除范圍擴(kuò)大至周圍1 cm，組織切除后立即送檢，若邊緣組織的檢查結(jié)果為陽性則繼續(xù)擴(kuò)大切除范圍至檢查結(jié)果為陰性，并且將深部胸大肌筋膜完整切除。

1.4.2 整形組：采用OBCT治療。根據(jù)有無乳腺組織代替可分為乳腺組織轉(zhuǎn)移填充的保乳整形術(shù)和非乳腺組織轉(zhuǎn)移替代的輔助保乳整形術(shù)。本組41例患者中6例實施乳腺組織轉(zhuǎn)移填充的保乳整形術(shù)，借助游離腫物周圍正常的乳腺組織，通過旋轉(zhuǎn)、提拉和懸吊等方式重新排列乳房組織，填充腫物殘腔，糾正偏移的乳頭乳暈復(fù)合體，重新塑形。其余35例則采用非乳腺組織轉(zhuǎn)移替代的輔助保乳整形術(shù)，具體手術(shù)類型如下：①7例實施Ω式腫瘤切除乳房成形術(shù)，以兩乳頭為中心的環(huán)形切口及兩側(cè)側(cè)翼為術(shù)口，以乳暈與周圍皮膚交接的環(huán)形切口為內(nèi)環(huán)；外環(huán)與內(nèi)環(huán)間距視腫瘤大小和乳房體積而定，以此為切口分離皮瓣，切除腫物；②6例實施雙環(huán)法腫瘤切除乳房成形術(shù)，在乳頭和乳暈周圍取兩個同心圓切口，去除雙環(huán)之間皮膚，切口間環(huán)形皮導(dǎo)寬度視乳暈大小和預(yù)切程度而定，經(jīng)雙環(huán)切口分離皮瓣，切除腫物，利用腫瘤未侵犯乳頭乳暈復(fù)合體與周圍皮膚的交接顏色掩蓋手術(shù)瘢痕；③8例實施球拍形腫瘤切除乳房成形術(shù)，即基于雙環(huán)切口在腫瘤上方做一梭形切口，切除患者腫物雙環(huán)之間皮膚、腫瘤上方皮膚及組織；④5例實施鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)，即手術(shù)過程中一并切除腫瘤及其表面皮膚，設(shè)計長寬比例為2:1的皮瓣，游離外側(cè)胸背部或上腹部筋膜皮瓣旋轉(zhuǎn)至乳房缺損處與對應(yīng)皮膚縫合；⑤5例采用背部肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)，即手術(shù)過程切除腫物及其表面皮膚，將背部肌及其表面皮膚旋轉(zhuǎn)至缺損處；⑥4例采用游離皮脂肪瓣輔助乳腺保乳整形術(shù)，即在切除原腫物的基礎(chǔ)上，確定腫物邊緣為陰性后，轉(zhuǎn)移腹部或大腿內(nèi)側(cè)的游離皮脂肪瓣以填充原腫瘤之空缺。

1.5 觀察指標(biāo)：①病灶切除情況。詳細(xì)記錄兩組術(shù)中切除量、病灶最小手術(shù)切緣和最大手術(shù)切緣；②圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)。詳細(xì)記錄兩組手術(shù)時長、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量和住院時長；③術(shù)后乳房美學(xué)效果。術(shù)后6個月，由主治醫(yī)師對患者乳房立體照片進(jìn)行客觀評分，評價內(nèi)容包括兩側(cè)乳房外形、對稱性、皮膚質(zhì)地和彈性、皮膚色澤、表皮凹陷程度、手術(shù)瘢痕、橫向和縱向移位距及順應(yīng)性；除乳房順應(yīng)性采用1～3分三級評分法外，其余均采用1～4分四級評分法進(jìn)行評價，總分35分，評分31～35分美學(xué)效果為優(yōu)，26～30分為良，21～25分為可；評分≤20分為差[4]；④并發(fā)癥和復(fù)發(fā)情況。觀察記錄患者皮瓣壞死、皮下積液、皮下出血和上肢淋巴水腫等情況，比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況；隨訪2年，每3個月一次門診隨訪，通過乳腺彩超、乳腺鉬靶和MRI等影像學(xué)檢查以及腫瘤標(biāo)志物等實驗室指標(biāo)檢查確定患者復(fù)發(fā)情況，比較兩組復(fù)發(fā)率。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析：以SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以百分比表示，行卡方檢驗；計量資料用（±s）表示，行t檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病灶切除情況比較：整形組切除量、病灶最小手術(shù)切緣和病灶最大手術(shù)切緣均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組病灶切除情況比較 （±s）

表2 兩組病灶切除情況比較 （±s）

組別 例數(shù) 切除量/g 病灶最小手術(shù)切緣/mm 病灶最大手術(shù)切緣/mm常規(guī)組 41 59.86±5.34 9.60±1.25 16.22±2.71整形組 41 93.55±4.29 12.36±2.41 25.63±3.55 t值 31.493 6.510 13.491 P值 0.001 0.001 0.001

2.2 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較：整形組手術(shù)時長長于常規(guī)組，而術(shù)中失血量、術(shù)后引流量和住院時長均少于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

表3 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時長/min 術(shù)中失血量/ml 術(shù)后引流量/ml 住院時長/d常規(guī)組 41 101.89±18.71 170.55±15.84 200.85±15.63 19.52±2.34整形組 41 185.66±20.41 83.72±10.52 111.39±10.44 9.23±1.55 t值 19.373 29.239 30.476 23.475 P值 0.001 0.001 0.001 0.001

2.3 兩組術(shù)后乳房美學(xué)效果比較：整形組術(shù)后乳房美學(xué)效果整體優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)后乳房美學(xué)效果比較 [例(%)]

2.4 兩組并發(fā)癥和復(fù)發(fā)情況比較：整形組并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥和復(fù)發(fā)情況比較 [例(%)]

3 討論

保乳術(shù)是早期乳腺癌的首選治療方式。規(guī)范治療計劃、嚴(yán)格掌握手術(shù)指征的前提下，保乳手術(shù)治療效果可同根治術(shù)匹敵，既可最大限度延長患者生存率，提高其生活質(zhì)量，還能改善患者心理狀況[5]。除了治療效果，術(shù)后美學(xué)效果也對患者術(shù)后生活質(zhì)量和心理健康有著重要影響。

SBCT是傳統(tǒng)保乳術(shù)，通過單純性切除病灶及其周圍組織遏制癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移，但術(shù)后存在因皮膚和腺體缺損而致乳腺變形、畸形風(fēng)險。由SBCT發(fā)展而來的OBCT，結(jié)合了整形外科技術(shù)，通過對乳房進(jìn)行局部重建，確保了乳房術(shù)后的美學(xué)效果和對稱性[6]。本研究回顧性分析發(fā)現(xiàn)，整形組切除量、病灶最小手術(shù)切緣和病灶最大手術(shù)切緣均大于常規(guī)組，與畢博文[7]研究結(jié)論一致，可見OBCT切除的乳腺組織量更大，范圍更廣；考慮可能與OBCT聯(lián)合應(yīng)用了部分非乳房組織的轉(zhuǎn)移填充技術(shù)以及乳房腺瓣重排技術(shù)有關(guān)，能使患者獲得較好乳房外形的同時，切除更大體積的乳房組織。且OBCT治療過程中對腺瓣進(jìn)行轉(zhuǎn)移重排，一定程度上可減輕手術(shù)區(qū)域及切口張力，因而更有利于切口恢復(fù)；而SBCT在治療過程中，術(shù)式選擇（無論象限切除術(shù)還是腫物擴(kuò)大切除術(shù)）以及血清和纖維蛋白的大量滲出，都會增加切口張力，既不利于切口愈合，又提高了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。而本研究中，整形組術(shù)后并發(fā)癥低于常規(guī)組，該研究結(jié)果與徐平[8]等研究結(jié)果大致相同。OBCT治療過程中，由于術(shù)中切除的乳腺組織量更大，且需對部分非乳腺組織進(jìn)行替換或?qū)θ橄俳M織進(jìn)行重排，故而其手術(shù)時長明顯長于SBCT；又因其依據(jù)腫瘤的大小、位置、是否存在皮膚侵犯、活檢切口以及具體的手術(shù)類型選擇手術(shù)切口，切口相對較小，因而對患者造成的創(chuàng)傷較輕；而SBCT根據(jù)腫物的位置選擇切口，且會同時切除腫物所在象限的皮膚組織和胸大肌筋膜，造成的相對創(chuàng)傷較大，在一定程度上也會增加術(shù)中出血量。而本研究中整形組手術(shù)時長長于常規(guī)組，術(shù)中失血量和術(shù)后引流量均少于常規(guī)組也證實了這一點。此外，由于SBCT并不縫合手術(shù)殘腔，而是依靠滲出的血清和纖維蛋白填充殘腔，盡管能獲得短效良好的美學(xué)效果，但術(shù)后聯(lián)合放療后，手術(shù)區(qū)域便會出現(xiàn)明顯塌陷，導(dǎo)致乳房變形、畸形。而OBCT則借助非癌腺體組織和脂肪組織對殘腔進(jìn)行修復(fù)，使患者乳房在術(shù)后能維持良好外形。同時OBCT以乳暈和乳房皮膚的顏色交界處為手術(shù)切口，能更好地隱藏手術(shù)瘢痕，達(dá)到更好的美學(xué)效果[9]。而本研究中整形組術(shù)后整體美學(xué)效果明顯高于常規(guī)組，與楊瑩瑩等[10]的研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，OBCT治療早期乳腺癌的效果與SBCT相當(dāng)，且在維護(hù)乳房外形、保障術(shù)后美學(xué)效果、減少并發(fā)癥方面更勝一籌，且安全性良好，值得臨床推廣應(yīng)用。