李立威，劉成勝，謝海波

（北京京美醫(yī)療美容門診部美容外科 北京 100124）

乳房手術(shù)均可改變?nèi)榉拷馄蔬M而影響術(shù)后乳房外觀，甚至引起畸形改變，造成患者心理負擔，因此需尋求一種高效的手術(shù)修復(fù)方式以解決術(shù)后乳房的形態(tài)異常。自體脂肪組織被認為是目前最理想的填充材料[1]，有人將其應(yīng)用到乳房腫瘤術(shù)后、乳房假體隆乳術(shù)后及聚丙烯酰胺隆乳術(shù)后等修復(fù)術(shù)中[2-4]，然而術(shù)后遺留的異常形態(tài)并不都能得到有效解決。2019年6月-2021年6月筆者科室借鑒劉萍等[5]的經(jīng)驗將針刀應(yīng)用于自體脂肪移植隆乳術(shù)中，并取得了良好療效。現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：回顧統(tǒng)計2019年6月-2021年6月在筆者科室手術(shù)的33例女性患者，共66個乳房，年齡23～66歲，平均（41.53±8.56）歲；BMI 16.80～21.51 kg/m2，平均（20.82±2.72）kg/m2；其中2例因管狀乳Ⅰ型要求行手術(shù)治療，2例為奧美定隆乳術(shù)后，29例為假體隆乳術(shù)后。假體置入時間2～24年，平均（10.50±6.66）年；既往手術(shù)1～4次，平均（1.50±0.82）次，其中有3例既往行奧美定隆乳術(shù)后行奧美定取出術(shù)并同期假體隆乳置換修復(fù)術(shù)，其余均僅有假體隆乳術(shù)史，此組共計乳房58個，Baker分級2～4級，2級11個（18.97%），3級31個（53.45%），4級16個（27.59%）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前評估：完善術(shù)前檢查，納入對有乳房體積及外形線條輪廓改善需求的患者，排除對手術(shù)結(jié)果報有不切實際目標者，以及有明確營養(yǎng)不良、凝血功能異常、治療后尚未控制的高血壓與糖尿病等手術(shù)禁忌者。用數(shù)碼相機拍攝患者自然站立下的乳房照片（正面照、左/右45°斜位照及90°側(cè)位照），常規(guī)對乳房做線性測量[6-7]，預(yù)測異常與缺陷區(qū)域，根據(jù)患者乳房條件及其主觀要求評估需要移植的部位及切口，并標記畫線。選取腰部、腹部及股部作為主要取脂供區(qū)進行標記畫線，并根據(jù)個體體形塑形要求增加額外吸脂區(qū)或備用取脂區(qū)，和患者充分溝通后簽署手術(shù)知情同意書。

1.2.2 自體顆粒脂肪獲取與純化：在靜脈復(fù)合麻醉滿意后，于供區(qū)注入Klein配方腫脹液2 000～3 000 ml，采用3.5 mm鈍頭抽吸管連接電動負壓吸引器保持（-0.04±0.005）MPa抽吸獲取脂肪900～1 500 ml，脂肪用4℃生理鹽水漂洗2遍后靜置分離提純得到脂肪800～1 400 ml，挑除筋膜纖維，分裝于無菌鹽水袋內(nèi)并保存于4℃冰水中備用。

1.2.3 乳房異物取出術(shù)：取仰臥位，雙上臂外展并固定，術(shù)區(qū)重新消毒鋪巾。術(shù)前選定的原腋下手術(shù)切口瘢痕或經(jīng)乳暈水平中線繞乳頭上緣根部（Ω形切口）[7]做切口，取出假體或奧美定等原填充物及其形成的纖維包膜組織或異物肉芽組織等。取出術(shù)后變換患者體位為80°坐位，拍照并測量乳房圍度，標定異常與缺陷區(qū)域（見圖1A）。恢復(fù)仰臥位并重新消毒鋪巾。

1.2.4 自體脂肪移植：于腋前下方皮膚皺褶處及乳頭旁各做一2 mm穿刺切口，用鈍頭帶側(cè)孔注脂針（φ2.5 mm×250 mm）連接1ml注射器組成連續(xù)注射裝置將脂肪注入皮下層、乳腺后間隙、胸大肌內(nèi)、胸大肌后方或假體包膜囊組織周圍，呈放射狀、多點、多層次、低壓力緩慢勻速地邊退針邊注射[5]，每側(cè)注射脂肪180～510 ml。止血并檢查確認無活動性出血后經(jīng)腋前皺襞頂端放置引流管1條/側(cè)，切口皮下組織用3-0可吸收縫線逐層對位縫合，切口皮膚用5-0尼龍線對齊后間斷縫合[7-8]（見圖1B）。

1.2.5 針刀剝離松解：變換體位呈80°坐位，雙上臂與軀體呈45°外展位，拍照記錄，再次確認異常與缺陷區(qū)域，或通過局部推擠、按壓等方式使異常缺陷區(qū)域顯露。用18G注射器針頭連接1 ml螺口注射器形成針刀（見圖2），于瘢痕、皺縮、凹陷、牽拉、粘連、不對稱及不自然區(qū)域的下方通過針尖做小幅度扇形劃撥，鏟割真皮下、皮下組織層和骨膜淺層的筋膜或韌帶，松解調(diào)整局部外形至對稱自然，并在推擠及按壓后不再顯露；若剝離區(qū)局部容量缺失明顯，則用鈍針將脂肪注射到剝離區(qū)域至外形恢復(fù)自然與對稱（見圖1C～D）。

圖2 18G針頭連接1 ml螺口注射器自制針刀

1.2.6 術(shù)后處理：吸脂切口張力小，不縫合；針刀與脂肪注射進針點外涂紅霉素藥膏，不縫合[9]；置入材料取出術(shù)切口常規(guī)換藥至切口10 d愈合后拆線，觀察引流液少于10 ml/24 h后拔除。術(shù)后靜脈抗感染治療3 d。胸部加壓包扎，次日穿彈力胸衣加壓乳房2～3周，3個月內(nèi)禁止健胸、按摩和佩戴過緊胸罩擠壓乳房[10]；脂肪抽吸區(qū)域加壓包扎，次日開始連續(xù)穿戴彈力服3個月。術(shù)后避免節(jié)食、過量運動及服用減脂藥物3個月。術(shù)后6～9個月隨訪，拍照與治療前/中對比。第一次手術(shù)6個月后乳房外形穩(wěn)定，對乳房外形無改善或未達到其理想預(yù)期者，即進行第二次手術(shù)進行補充與調(diào)整，如此重復(fù)直到效果滿意為止[11]。

1.3 效果評估

1.3.1 患者的主觀滿意度評價：患者根據(jù)手術(shù)瘢痕、乳房外形、異常感覺、異常觸覺、乳房下皺襞外形及乳房各面曲線自然度、比較術(shù)前預(yù)判與術(shù)后結(jié)果是否一致，做綜合主觀判斷，分為非常滿意、滿意、較滿意、一般及不滿意5個等級。滿意度=（非常滿意+滿意+較滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 第三方醫(yī)生評價：根據(jù)術(shù)前與術(shù)后照片進行評價，分3個等級。雙側(cè)乳房對稱、曲線自然流暢、平緩，乳房外形飽滿，原畸形缺陷改善達60%以上，無并發(fā)癥和/或出現(xiàn)輕微可恢復(fù)的并發(fā)癥為顯效；雙側(cè)乳房外形基本對稱、曲線自然欠流暢、欠平緩，乳房空虛不飽滿，原畸形缺陷改善達30%～60%，有可察覺的改善，和/或出現(xiàn)可恢復(fù)的并發(fā)癥為有效；雙側(cè)乳房外形畸形改變、曲線不自然，乳房萎縮、凹陷，原畸形缺陷改善低于30%，無明顯可察覺的改善，和/或出現(xiàn)較難恢復(fù)的并發(fā)癥甚至乳房外形毀損為無效?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

第1次手術(shù)33例，吸脂900～1 400 ml，平均吸脂（1 012.12±92.72）ml；取出假體58個，體積175～335 ml，平均（231.03±41.74）ml；其中破損或滲漏6個，完整假體52個，均有不同程度的黃染或渾濁?？傆嬋轭^或乳暈瘢痕凹陷或局部粘連乳房35個（53.03%）；乳房下皺襞短、不對稱、不自然乳房22個（33.33%），同時有粘連、凹陷及下皺襞曲線異常乳房數(shù)9個（13.64%）；每個乳房脂肪移植量210～510 ml，平均（400.30±40.72）ml；對管狀乳患者進行自體脂肪移植隆乳聯(lián)合針刀剝離松解術(shù)，對既往有乳房手術(shù)史的患者行置入物取出術(shù)并同期自體脂肪移植隆乳聯(lián)合針刀剝離松解術(shù)。術(shù)后回訪6個月，4例表示非常滿意，7例表示滿意，7例表示較滿意，10例因雙乳下皺襞短小且不對稱的曲線異常和5例因局部粘連外觀致側(cè)面曲線異常均表示結(jié)果一般，滿意率為54.55%；第三方醫(yī)生評價顯效8例，有效14例，無效11例，有效率為66.67%。

第2次手術(shù)15例，均予行小針刀局部松解并聯(lián)合自體脂肪移植術(shù)修復(fù)，吸脂500～1 000 ml，平均（870.30±153.30）ml；每個乳房脂肪移植量180～450 ml，平均（365.30±69.17）ml；術(shù)后6個月再次回訪調(diào)查，其中3例表示非常滿意，8例表示滿意，4例表示較滿意，最終滿意率為100.00%；第三方醫(yī)生評價顯效11例，有效4例，最終有效率為100.00%。

3 典型病例

某女，44歲，因硅膠假體隆乳術(shù)后雙乳外形反復(fù)畸形，行腋下切口假體取出術(shù)同期自體脂肪移植隆乳并針刀松解術(shù)，取出胸大肌后高凸解剖型毛絨面黃染假體335克/側(cè)，每側(cè)乳房脂肪移植量450 ml，剝離雙乳暈瘢痕粘連及雙乳下極粘連凹陷區(qū)域。術(shù)后胸部豐滿，外形對稱自然，患者對效果表示非常滿意。見圖3。

圖3 典型病例手術(shù)前后

4 討論

女性為獲得豐滿堅挺的乳房選擇人工材料隆乳術(shù)，使之成為最常見的美容整形手術(shù)之一[12]。其中置入的假體會在其表面形成由纖維細胞及大量膠原纖維構(gòu)成的纖維包膜囊，因人體對異體材料的過度反應(yīng)而出現(xiàn)不同程度的攣縮，臨床上表現(xiàn)為不同程度的乳房損害、觸覺改變及形態(tài)改變等，此為該手術(shù)最常見且特有的并發(fā)癥。纖維包膜攣縮的治療是置換假體或變更置入層次，或改變原有腔隙組織狀況，然而其復(fù)發(fā)率高，最終擺脫不了外觀畸形改變的結(jié)果。伴隨假體或其他人工注射材料等取出后所引起的乳房萎縮變小、局部乳房缺損，甚至瘢痕組織增生與牽拉造成體表畸形改變，這些是絕大多數(shù)就醫(yī)者不能接受的。通過自體脂肪移植可置換或補充原人工材料取出術(shù)后出現(xiàn)的體積缺損；通過針刀松解局部組織并離斷纖維增生造成的異常牽拉，恢復(fù)乳房自然輪廓線條；將兩者優(yōu)勢結(jié)合彌補其自身不足可在乳房整復(fù)手術(shù)中保存乳房體積的同時修復(fù)異常乳房外觀。

自體脂肪移植已廣泛應(yīng)用于整形美容外科的組織充填和重建，充分證明其安全、有效[13-14]。乳房因其組織容量有限，過量移植可使受區(qū)內(nèi)部組織壓力增加而使血供降低，植入的脂肪可因血供不足導(dǎo)致營養(yǎng)代謝異常而發(fā)生壞死。故在乳房修復(fù)過程中應(yīng)以體積小側(cè)或移植后張力高側(cè)為參考來調(diào)整兩側(cè)乳房移植體積差以協(xié)調(diào)雙乳對稱性。注射過程中需考慮到脂肪后期的吸收可適當過量填充[15]，但不可致乳房堅硬而應(yīng)保持雙乳皮膚紅潤及組織柔韌，若雙乳體積差量大可通過多次重復(fù)注射而獲得良好的遠期效果[16]。

纖維包膜囊分為貼于假體表面的內(nèi)層包膜和貼于組織面的外層包膜[17]。外層包膜囊可作為脂肪注射時的參考平面，用鈍針沿包膜囊壁組織面滑行可幫助確定植入層次并將脂肪植入囊壁周圍組織內(nèi)，此方法增加了植入平面及一次手術(shù)植入總量。外層包膜有大量新生毛細血管及其組成的毛細血管網(wǎng)，可為植入的脂肪提供血供，故注射層次可選擇在皮下層、乳腺后間隙、胸大肌內(nèi)、胸大肌后間隙及包膜囊周圍[18]。因鈣化的脂肪對乳腺腫瘤篩檢產(chǎn)生影響[19]，注射時應(yīng)減少脂肪在乳腺腺體內(nèi)的注射。采用低壓吸脂、洗滌、靜置純化、保存的方式獲取純脂肪[17,20-21]，在隔離條件下多隧道、多層次、多點退針扇形連續(xù)注射脂肪[22-23]，保證在最大程度減少脂肪組織損傷的條件下進行快速大容量移植以求保證乳房最大的容量恢復(fù)。避免使用銳針注射：①減少受區(qū)血供破壞；②出血可至血液積聚進而影響脂肪成活[24]；③減輕組織粘連所造成的局部組織壓力增加及引起體表牽拉出現(xiàn)的異常外觀。

外科手術(shù)必然對皮膚及健康組織造成損傷，繼而引發(fā)后遺癥和并發(fā)癥，如出血、粘連及瘢痕等[25]，這些對于要求美觀的乳房而進行局部手術(shù)的就醫(yī)者是不可接受的。針刀是以針的理念刺入人體后發(fā)揮刀的治療作用的醫(yī)療器械[26]，作者用18G注射針頭連接1 ml螺口注射器組合成針刀，因其具有針形且針頭部有開刃而有很強的組織切割能力，可完成切開、分離、鏟剝、割斷等操作，符合針刀特質(zhì)，可作為帶刃針用于臨床治療[27]，且經(jīng)濟易尋。針刀通過點狀針眼即可進行外科松解，可明顯減少出血及體表瘢痕，符合整形外科最佳切口入路要求。針尖于目標區(qū)旁刺入，然后向待松解區(qū)下方移動，通過調(diào)整刺入角度與深度來調(diào)整針刀刃深度或撬撥平面，用手握持注射器針筒與穿刺點形成的杠桿來掌握針尖擺動的幅度與力度，針尖可對韌帶、瘢痕或纖維條索造成切割，同時針桿可完成掃描平面的撬拔分離。多點、多角度的穿刺剝離可使縮短受牽拉的韌帶等纖維條索成多點離斷，使粘連的組織呈多平面與小面積分離，最終可形成大面積的蜂巢狀結(jié)構(gòu)。其優(yōu)點：①降低局部組織壓力及增加后續(xù)脂肪附著的空間與接觸面積；②利用局部創(chuàng)傷啟動修復(fù)程序為后續(xù)脂肪增加血供；③使乳房各曲線恢復(fù)到自然和諧狀態(tài)。但針刀需要在盲視施行，需要對精細、立體、動態(tài)的體表解剖定位有清楚地了解，只有這樣才能有效避免損傷神經(jīng)、血管等健康組織[28]。對于粘連較重的組織，如內(nèi)陷的乳頭，可以先用縫合線或布巾鉗穿越乳頭底部將組織吊起，使纖維條索形成張力，以便于針刀離斷。對于假體或人工注射材料隆乳術(shù)后僅要求做局部修復(fù)的患者，因針刀操作層面不易把控，需要謹慎操作：①刺入過深或剝離范圍過廣，可刺破假體而造成其內(nèi)容物隨剝離面疝出，需要后期修復(fù)；②刺入過淺或剝離范圍不足，達不到有效治療而不能恢復(fù)局部缺陷，需要多次修補。

乳暈切口常作為假體包膜攣縮后的修復(fù)術(shù)切口入路，切口的感染、炎癥反應(yīng)以及局部的張力造成組織內(nèi)纖維化致使局部組織肥大增厚、顏色不良及皮下周圍軟組織牽拉與粘連而出現(xiàn)形態(tài)改變。先對瘢痕粘連區(qū)域皮下進行松解，后將脂肪注射到該區(qū)真皮與皮下交界處，利用移植脂肪的再生效應(yīng)來改善瘢痕的質(zhì)地、彈性、色澤等[29-30]，尤其對于萎縮粘連有一定的組織充填作用，恢復(fù)其部分容量與支撐，防止局部組織再粘連。考慮到移植的脂肪會部分吸收，可以將針刀結(jié)合脂肪移植對瘢痕組織皮下多次及多平面分離與填充來解決，但用于恢復(fù)時間較長、堅硬又凹陷的瘢痕則十分困難。

乳房實質(zhì)被淺筋膜包裹，深筋膜覆蓋于各肌骨表面，筋膜之間由疏松纖維結(jié)締組織連接[31]，僅可見到幾個穿支血管由胸內(nèi)側(cè)與外側(cè)及肌內(nèi)穿出，其間相對無血管，而對于具有重要美學表達作用的乳頭乳暈復(fù)合體及乳房下皺襞則沒有重要的神經(jīng)及血管經(jīng)過，其皮下層在注射腫脹液后可放心剝離，可滿足在局麻條件下的手術(shù)要求，術(shù)后加壓包扎能有效止血。

乳房常因一些韌帶或筋膜的先天發(fā)育異常、不對稱、手術(shù)離斷或置入物影響而發(fā)生炎癥、縮短、粘連及纖維條索等情況，形成收縮、內(nèi)聚的力，在置入物取出后的恢復(fù)過程中亦可出現(xiàn)不同程度的病理改變而使這一力學環(huán)境呈動態(tài)改變。在這種舊的乳房力學環(huán)境影響下，體表受其牽拉或缺乏支撐而造成乳房形態(tài)異常，如乳頭乳暈的凹陷、收縮、旋轉(zhuǎn)而影響乳頭乳暈美觀，或使下皺襞自然的圓弧線變形、不對稱、水平位置改變、縮短或延長等。而多方向的推擠、牽拉等對抗與反方向操作可使這些不需要的力傳導(dǎo)充分暴露，并指示出剝離松解范圍及深度。脂肪移植在補充乳房軟組織容量的同時使乳房向周圍擴張，因其受纖維結(jié)締組織限制，當其容量達到一定程度后可形成球囊狀而獲得一定的剛性及支撐力，重新構(gòu)筑乳房新的力學環(huán)境。在對乳房體積有保留需求甚至增大的就醫(yī)者中需要的是圓潤、飽滿的乳房而不需要畸形外觀，因此需要通過針刀松解來消除這些不需要的力傳導(dǎo)與畸形并釋放更多擴張空間，再通過脂肪的填充支撐來恢復(fù)局部輪廓外形，此過程往往呈動態(tài)變化并需兩者相互交替配合直至外觀改善到預(yù)期。

乳房因其內(nèi)無剛性結(jié)構(gòu)支撐，僅靠無支撐力的韌帶與筋膜連接與維持，在受重力影響呈半流體狀態(tài)，術(shù)中變換患者體位，在坐位下觀察并暴露自然狀態(tài)下的組織牽拉、粘連和凹陷等情況，才能有效地通過治療來調(diào)整乳房的對稱性及恢復(fù)其外形，最終達到減少患者的手術(shù)次數(shù)與減輕患者負擔的目的。使用針刀時要注意：①不同部位的皮膚與瘢痕組織應(yīng)選擇合適長度與管徑的針刀用于松解。針刀管徑越細產(chǎn)生的瘢痕組織越小，但其分離與切割力量不足會使得效率降低。針刀管徑越大剛性越強，有利于松解但術(shù)后瘢痕會更明顯。根據(jù)筆者經(jīng)驗乳房組織選擇18G針刀進行瘢痕組織松解分離較為合適；②利用針刀的省力杠桿特點，僅做小幅度的擺臂動作即可，因鋼針有彈性，避免做針頭端短臂大角度平掃而使針尖滑脫出針眼至皮膚劃傷；③只做蜂巢狀剝離，以免分離出較大的空腔使移植的脂肪大量聚集而發(fā)生壞死；④剝離松解由淺到深，恢復(fù)自然外觀即可，過多的松解也意味著過多的損傷，尤其是對血管造成不必要的損傷可引起血腫、炎癥、粘連及影響血供；⑤盡量多點剝離，通過增加多種剝離角度、深度與位置達到組織呈蜂巢狀的目的，并減少只通一個針眼反復(fù)對其造成組織捻挫而產(chǎn)生明顯的點狀瘢痕。

綜上所述，將針刀輔助應(yīng)用于自體脂肪移植隆乳術(shù)中，具有創(chuàng)傷小、取材容易、操作簡單的特點，可通過多次手術(shù)調(diào)整達到恢復(fù)自然乳房形態(tài)、輪廓重塑及改善美學的良好效果，尤其適用于假體隆乳及奧美定注射隆乳術(shù)后的乳房置換與修復(fù)，可提高手術(shù)整復(fù)效率，值得推廣應(yīng)用。