李興奎，徐 躍，馮毓云

[重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院急診外科（創(chuàng)傷）病區(qū) 重慶 400016]

機械碾壓、燒創(chuàng)傷、車禍等意外事件極易導(dǎo)致足踝組織外傷，同時會伴隨患者肌腱組織、骨質(zhì)外露[1]。若未及時診治，足部皮下組織薄弱、缺乏肌肉保護，極易導(dǎo)致患處深部組織感染，骨感染，外露神經(jīng)、肌腱，骨壞死，甚至喪失肢體功能的不良結(jié)局出現(xiàn)[2]；因而其部位創(chuàng)面修復(fù)在臨床實踐中是一個具有挑戰(zhàn)性的問題。VSD是在現(xiàn)如今創(chuàng)面愈合中的一項重要輔助技術(shù)，其應(yīng)用優(yōu)勢可減少傷口處細菌數(shù)量、改善患處血循環(huán)，進而達到促進傷口快速愈合的目的[3-4]。股前外側(cè)穿支處皮瓣不損傷重要肢體供血血管，且手術(shù)時較容易顯露[5]。因此本研究采用VSD+股前外側(cè)穿支皮瓣對75例足部軟組織缺損的患者進行修復(fù)，術(shù)后療效良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：2017年6月-2021年6月筆者醫(yī)院收治的75例足部軟組織缺損患者為研究對象，均為開放性骨折損傷，且創(chuàng)傷面出現(xiàn)紅腫、滲液以及患者的足部骨骼組織和肌腱外露，受傷至入院時間為6～14 h，創(chuàng)傷面積為4 cm×6 cm～7 cm×15 cm，皮瓣移植面積為3 cm×8 cm～12 cm×25 cm。根據(jù)治療方式不同分組，其中聯(lián)合組40例給予VSD聯(lián)合股前外側(cè)穿支皮瓣移植修復(fù)，而對照組35例則選用傳統(tǒng)清創(chuàng)探查術(shù)聯(lián)合股前外側(cè)穿支皮瓣移植。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1?；颊呒凹覍賹Ρ狙芯恐橥?，且本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過[2021年科研第（145）號]。

表1 兩組一般資料比較 （例，±s）

表1 兩組一般資料比較 （例，±s）

組別 例數(shù) 性別 年齡/歲 受傷原因 缺損部位 穿支血管類型男 女 機械損傷 交通意外 壓砸傷 足背 足底 肌皮穿支 肌間隙皮支聯(lián)合組 40 21 19 37.59±5.26 21 15 4 19 21 20 20對照組 35 18 17 38.14±4.93 19 11 5 16 19 18 17 χ2/t值 0.009 0.465 0.495 0.024 0.015 P值 0.926 0.643 0.781 0.877 0.902

1.2 排除標準：①尺骨、肱骨骨折者；②有肌腱損傷者；③脛、腓骨骨折者。

1.3 治療方法

1.3.1 創(chuàng)面處理：對照組前期選擇清創(chuàng)探查術(shù)，后經(jīng)換藥直至創(chuàng)面滿足修復(fù)條件。①清除患處創(chuàng)面組織。變性、壞死、炎性肉芽等創(chuàng)緣污染，摘除死骨及其他壞死組織；大量生理鹽水、甲硝唑、碘伏反復(fù)沖洗創(chuàng)面，盡量全部清除干凈（注意對于血管、神經(jīng)損傷嚴重者，顯微鏡下嚴格清創(chuàng)），保留可修復(fù)的組織；②根據(jù)患者實際情況單獨作處理。其中損傷嚴重者需進一步行患肢電子計算機斷層掃描動脈造影檢查，以明確足背、脛前、脛后等血管的循環(huán)及通暢情況。若為固定骨折患者，則需要進行外固定選支架固定、內(nèi)固定選用鋼板、克氏針等；③創(chuàng)面換藥直至滿足手術(shù)條件行股前外側(cè)穿支皮瓣移植術(shù)。

聯(lián)合組前期在對照組基礎(chǔ)上給予VSD。①步驟同上組前三步；②根據(jù)患者創(chuàng)傷面積，選用一次性負壓引流護創(chuàng)材料[聚乙烯引流管（廣東弘志生物科技有限公司，粵械注準20182140880）與聚乙烯醇發(fā)泡海綿（廣東弘志生物科技有限公司，粵械注準20182140880）組成]進行覆蓋、不留死腔；③覆蓋后，與創(chuàng)面周圍正常皮膚進行縫合、固定操作，保證引流管能單獨經(jīng)皮下引出，使用一次性使用無菌服貼（聚胺酯薄膜）封閉創(chuàng)面；術(shù)后開始持續(xù)負壓吸引（負壓13～20 kPa）；④根據(jù)引流量、引流液性狀、肢體腫脹消退情況及患者全身癥狀，5～7 d后去除VSD材料。醫(yī)師檢查若肉芽組織仍不新鮮、傷口變性或殘留壞死組織，則重復(fù)上述清創(chuàng)操作。當肉芽組織色鮮紅、分泌物減少、創(chuàng)周紅腫消退，再進行股前外側(cè)穿支皮瓣移植手術(shù)。

1.3.2 皮瓣移植和修復(fù)：兩組患者均行股前外側(cè)穿支皮瓣移植修復(fù)。①術(shù)前借助醫(yī)院彩色多普勒超聲對皮瓣穿支作標記；②測量患者足部創(chuàng)傷面積創(chuàng)面大小，對應(yīng)大腿前外側(cè)設(shè)計皮瓣，以上步標記點為中心，軸線為髂前上棘和髕骨外上緣的連線；③先從皮瓣內(nèi)側(cè)緣切開皮膚、皮下組織，保留進入皮瓣的股前外側(cè)皮神經(jīng)主干，將進入皮瓣的1～2根神經(jīng)支干和主干分離，用絲線標記神經(jīng)、備用；④顯露穿闊筋膜，進入皮瓣的穿支血管，進行血管分離，過程保留闊筋膜盤（直徑1 cm），解剖穿支血管至旋股外側(cè)血管降支，保證血管蒂部長度合適，再切開皮瓣遠近端以及外側(cè)緣。待完全游離皮瓣，檢查該處供血情況。傷口處要有足夠的厚度，根據(jù)創(chuàng)面厚度適當修薄，對應(yīng)出血點上電凝止血；操作吻合血管后進行二次止血；⑤在小腿脛骨前作切口（選“Z”字形切口進行輔助），顯露患者脛前動靜脈，仔細檢查近端血管狀況；止血帶松開時，近端動脈出現(xiàn)噴血事件；⑥將旋股外側(cè)動脈降支分別與脛前動脈、旋股外側(cè)動脈伴行靜脈與脛前伴行靜脈進行吻合。

術(shù)后嚴格臥床休息、軟枕抬高患肢30°并予以制動、禁煙；并在住院部進行皮瓣移植術(shù)后常規(guī)護理（預(yù)防感染、抗凝、抗血管痙攣、改善微循環(huán)、局部保暖等），由有臨床經(jīng)驗的主治醫(yī)生觀察移植皮瓣顏色、血運及毛細血管充盈反應(yīng)、有無術(shù)后感染等，并全程記錄。

1.4 觀察指標：①記錄術(shù)后5～7 d傷口出血、血痂形成、血痂下感染情況；3個月隨訪或復(fù)查，記錄皮瓣成活、皮瓣邊緣和遠端壞死等情況；②患者滿意度[6]。術(shù)后3個月進行滿意度評價，設(shè)置5個層次（非常滿意、較滿意、滿意、不滿意、很不滿意），治療滿意度（%）=（非常滿意+較滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%；③感覺功能評定[7]。術(shù)后3個月依據(jù)英國醫(yī)學(xué)研究會（British medical research council，BMRC）提出的標準進行評價，其中S0級提示該神經(jīng)支配區(qū)域皮膚感覺完全缺失；S1級提示神經(jīng)支配區(qū)域皮膚深部痛覺存在；S2級提示神經(jīng)支配區(qū)域皮膚部分觸覺及表淺痛覺存在；S2+級提示神經(jīng)支配區(qū)域皮膚淺痛觸覺存在，但存在感覺過敏；S3級提示神經(jīng)支配區(qū)域皮膚淺痛觸覺存在；S3+及提示神經(jīng)支配區(qū)域皮膚淺痛觸覺存在且有二點分辨覺；S4級提示神經(jīng)支配區(qū)域皮膚感覺和兩點分辨覺均正常，其中保護性感覺功能包括S3～S4；④采用美國足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會踝-后足評分系統(tǒng)（American orthopedic foot and ankle society，AOFAS）[8]進行評價，在術(shù)前、出院時、術(shù)后3個月進行評價，量表包括疼痛（40分）、功能（50分）以及對線（10分）三個項目，總分100分，分值越高表明改善情況越好。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：運用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以[例(%)]表示，釆用χ2檢驗進行分析比較，計量資料選擇（±s）表示，采用t檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組恢復(fù)情況比較：術(shù)后5～7 d，聯(lián)合組傷口出血、血痂下感染發(fā)生率均低于對照組，而聯(lián)合組血痂形成發(fā)生率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。術(shù)后隨訪3個月，聯(lián)合組皮瓣成活率、外觀恢復(fù)良好程度均高于對照組，聯(lián)合組皮瓣邊緣和遠端壞死及不適感情況均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組術(shù)后5～7 d恢復(fù)情況比較 [例(%)]

表3 兩組術(shù)后隨訪3個月恢復(fù)情況比較 [例(%)]

2.2兩組患者滿意度比較：術(shù)后3個月，聯(lián)合組患者總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者滿意度比較 [例(%)]

2.3 兩組感覺功能比較：術(shù)后3個月聯(lián)合組保護性感覺功能（S3～S4）占比70.00%，顯著優(yōu)于對照組（40.00%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組感覺功能評定情況比較 [例(%)]

2.4 兩組AOFAS評分比較：聯(lián)合組術(shù)前及出院時AOFAS評分與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個月聯(lián)合組評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組不同時間AOFAS評分比較 （±s，分）

表6 兩組不同時間AOFAS評分比較 （±s，分）

組別 例數(shù) 術(shù)前 出院時 術(shù)后3個月聯(lián)合組 40 13.61±2.54 19.88±2.17 53.77±2.38對照組 35 14.23±2.15 19.76±2.63 49.63±2.52 t值 1.132 0.216 7.312 P值 0.261 0.829 ＜0.001

3 典型病例

3.1 病例1：某男，48歲，車輪碾壓致左足受傷，足背部大面積皮膚碾挫、撕脫、缺損，合并肌腱、骨外露、跖骨骨折。入院行VSD聯(lián)合股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)。見圖1～7。

圖1 治療前創(chuàng)面

圖2 一期清創(chuàng)、固定骨折

圖3 VSD引流

圖4 清創(chuàng)+VSD術(shù)后皮瓣移植前創(chuàng)面

圖5 皮瓣設(shè)計

圖6 皮瓣切取

圖7 皮瓣移植修復(fù)后即刻

3.2 病例2：某男，50歲，重物砸傷致足背大面積皮膚軟組織撕脫、皮膚軟組織缺損，伴肌腱外露、骨折；皮膚軟組織碾挫嚴重。入院行VSD聯(lián)合股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)。見圖8～12。

圖8 治療前創(chuàng)面

圖9 一期清創(chuàng)+VSD引流后

圖10 二次清創(chuàng)+VSD引流后準備皮瓣修復(fù)

圖11 皮瓣切取

圖12 皮瓣移植術(shù)后2周

4 討論

足部肌腱、血管、神經(jīng)、骨外露伴軟組織缺損是創(chuàng)傷外科醫(yī)生的重建挑戰(zhàn)；由于創(chuàng)傷面積大小、深度不一，創(chuàng)面經(jīng)久不愈或并發(fā)感染等，導(dǎo)致愈合畸形，不同程度影響足部美觀、足踝部功能的嚴重喪失甚至截肢[9-10]。對于前期清潔創(chuàng)面上分為沒有明顯污染和明顯污染，前者在治療上大多急診時期就清創(chuàng)，受區(qū)能自行重建血運、皮瓣恢復(fù)；明顯污染并創(chuàng)面組織損傷嚴重的病例，在治療上可采取分期治療，前期運用清創(chuàng)+VSD，二期為皮瓣移植修復(fù)[11-12]。隨著現(xiàn)代技術(shù)的發(fā)展，VSD材料具有有效、安全且成本較低，對于創(chuàng)傷面有一定的透氣性，有改善患處血液循環(huán)的作用，能保證創(chuàng)面干潔、促進創(chuàng)面恢復(fù)[13]。股前外側(cè)皮瓣被廣泛地用于各種穿過身體缺陷的覆蓋，該部位應(yīng)用于移植手術(shù)，在臨床上取得了突破性進展；包括易于解剖、相對較短的手術(shù)時間、供區(qū)的主要閉合和最小的輪廓變形等優(yōu)勢；若股前外側(cè)皮大面積行手術(shù)切取，也導(dǎo)致皮神經(jīng)所支配的區(qū)域感覺缺失[14]。本研究就選用VSD+股前外側(cè)穿支皮瓣移植療案修復(fù)足部軟組織缺損患者，其皮瓣成活率為95.00%；說明患者無明顯不適感、外觀無明顯臃腫，皮瓣轉(zhuǎn)移皮瓣血運良好，質(zhì)地柔軟，彈性好，外觀無明顯臃腫，取得了較滿意的療效。

因創(chuàng)傷導(dǎo)致患者足部軟組織缺損部位都出現(xiàn)不同程度的傷口污染。面對清創(chuàng)手術(shù)時，需要遵循清創(chuàng)兼保護的原則，即在徹底清除壞死組織時要避免新鮮組織的污染和破壞。在應(yīng)用VSD技術(shù)前，創(chuàng)面則需徹底清創(chuàng)，且達到充分止血；而隨著VSD材料應(yīng)用，行創(chuàng)面處理更有利于控制患者創(chuàng)面的污染程度、減低感染率，改善患肢部位血運，為皮瓣組織移植創(chuàng)造更好的軟組織基床，更有利于血痂形成；同時避免血痂下的感染事件發(fā)生，進而提高移植手術(shù)成功率[15]。近年來外科整形發(fā)展的更高要求，對于皮瓣移植術(shù)中對創(chuàng)傷區(qū)域的美容修術(shù)式復(fù)尤為重要、需要避免粗針粗線術(shù)中強力拉攏閉合創(chuàng)口。本研究聯(lián)合手術(shù)的患者后續(xù)外觀恢復(fù)程度占比97.50%；避免了“蜈蚣腳”樣式的線性瘢痕，影響美觀[16-18]。進一步研究發(fā)現(xiàn)，隨訪術(shù)后3個月聯(lián)合組保護性感覺功能（S3、S4）占比70.00%，顯著優(yōu)于對照組（40.00%）；可能是VSD敷料與皮膚組織的良好相容性、無刺激性、無免疫活性、無皮膚致敏性，有利于創(chuàng)面控制，局部血運改善，提高手術(shù)成功率。本研究清創(chuàng)過程持續(xù)低負壓過程，創(chuàng)面血液微循環(huán)增加創(chuàng)面血流量，促進細胞增殖和肉芽組織生長,進一步有助于創(chuàng)面的愈合。出院后3個月隨訪聯(lián)合組AOFAS疼痛評分表達更為顯著；術(shù)后康復(fù)過程，需主治醫(yī)師嚴密觀察患處皮瓣血運情況，及時處理出現(xiàn)的問題[19]；避免術(shù)后出現(xiàn)感染，更有助于手術(shù)成功率的提高。實施VSD股前外側(cè)穿支皮瓣移植后，聯(lián)合組患者總滿意度高于對照組；說明實施聯(lián)合手術(shù)方案，取得讓患者滿意的效果。

綜上所述，本研究選擇VSD+股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)足部軟組織缺損，治療效果良好，可消除受區(qū)二次手術(shù)整形的需要，是修復(fù)足部軟組織缺損的理想方法之一[20]。但本研究未區(qū)分足底與足背部皮膚軟組織缺損患者，關(guān)于應(yīng)用聯(lián)合術(shù)式修復(fù)足底及足背的軟組織的恢復(fù)情況是否有差異，還需加大多中心多樣本的研究進一步研究與探討。