江海湛，許飛燕，劉 芬，盧亙?nèi)A

（茂名市婦幼保健院婦產(chǎn)科 廣東 茂名 525000）

隨著醫(yī)療科技的發(fā)展，越來越多的孕婦在生產(chǎn)時會選擇剖宮產(chǎn)，且比例逐年上升[1]。孕婦會由于胎兒胎位不正、胎兒窘迫、前置胎盤、巨大兒及畏懼生產(chǎn)時的疼痛等原因而選擇剖宮產(chǎn)[1]。雖然剖宮產(chǎn)是孕婦難產(chǎn)時、胎兒生命受到威脅時的最佳處理方式，但剖宮產(chǎn)屬于非自然分娩，產(chǎn)婦腹壁上有切口，術(shù)后存在切口愈合質(zhì)量不佳及留下瘢痕等情況[2]?？p合方法對剖宮產(chǎn)傷口愈合質(zhì)量、瘢痕形成有較大影響，傳統(tǒng)縫合方法中，產(chǎn)婦皮膚組織會受到縫線壓迫，使得產(chǎn)婦極易出現(xiàn)難看的瘢痕，且由于術(shù)后使用腹帶保護切口，容易導(dǎo)致切口滲液，裂開致使切口感染等[3]。改良皮內(nèi)縫合法是不縫合脂肪層而直接經(jīng)可吸收縫線進行皮內(nèi)縫合的方法，美學(xué)效果較佳，在剖宮產(chǎn)中應(yīng)用較多，其雖是在傳統(tǒng)縫合方法上的改良，但術(shù)后仍無法避免瘢痕產(chǎn)生[4]。rb-bFGF可修復(fù)受損神經(jīng)，加快局部血液循環(huán)，促進組織損傷后的創(chuàng)面愈合，在慢性創(chuàng)面修復(fù)治療中發(fā)揮重要作用[5]。本文主要研究rb-bFGF聯(lián)合改良皮內(nèi)縫合法對剖宮產(chǎn)切口恢復(fù)的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2020年7月-2020年12月于筆者醫(yī)院接受剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦116例為研究對象。將其隨機分為對照組與觀察組，每組各58例。兩組年齡、孕周、平均皮下脂肪厚度等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），均衡可比，見表1。

表1 兩組一般資料比較 （±s）

表1 兩組一般資料比較 （±s）

組別 例數(shù) 年齡/歲 孕周/周 體重/kg 平均皮下脂肪厚度/cm觀察組 58 28.32±1.14 38.59±1.09 64.32±2.14 2.12±0.45對照組 58 28.65±1.26 38.78±1.11 63.64±2.26 2.05±0.58 t值 1.479 0.930 1.664 0.726 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 納入標(biāo)準：①具有剖宮產(chǎn)指征（胎位不正、胎兒窘迫、前置胎盤等），首次接受剖宮產(chǎn)術(shù)者；②主動配合治療者；③之前未進行腹部手術(shù)者；④自愿接受本次研究者；⑤無手術(shù)禁忌者。

1.3 排除標(biāo)準：①瘢痕體質(zhì)者；②具有精神方面疾病者；③合并嚴重肝腎功能疾病者；④子宮惡性腫瘤疾病者；⑤高血壓者；⑥有下腹部手術(shù)史者；⑦產(chǎn)前1個月曾服用或涂抹促進傷口愈合的藥物者。

1.4 治療方法：兩組入院后均采用改良皮內(nèi)縫合法縫合切口，具體操作如下：硬外麻或腰硬聯(lián)合麻醉；逐層開腹，切開膀胱子宮返折腹膜，暴露子宮下段，于子宮下段做12 cm左右的切口；待胎兒及胎盤娩出后，對產(chǎn)婦進行適量肌肉注射催產(chǎn)素；采用無菌氯化鈉溶液對切口消毒后進行切口縫合，1-0可吸收線縫合膀胱子宮返折腹膜，2-0可吸收線縫合腹膜層及深筋膜，上述縫合過程采用傳統(tǒng)皮內(nèi)縫合法；而后觀察皮下脂肪的活動性出血情況，擦凈脂肪層使其進行自然對合，而后以4-0可吸收線行皮內(nèi)連續(xù)縫合，縫合完成后打結(jié)埋于皮下，確認皮緣對合整齊，縫合完畢采用無菌紗布覆蓋切口。

對照組給予常規(guī)剖宮產(chǎn)術(shù)后護理；觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用rb-bFGF凝膠（珠海億勝生物制藥有限公司，國藥準字S20040001，5克/支）涂于切口處，1次/天，連續(xù)給藥2周。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 愈合等級[6]：根據(jù)實際情況觀察記錄產(chǎn)婦術(shù)后腹部皮膚切口的愈合質(zhì)量。傷口完全愈合，未有發(fā)炎情況為甲級；傷口愈合欠佳，稍有炎癥但無化膿為乙級；傷口未愈合且存在化膿為丙級。

1.5.2 體溫及血清學(xué)指標(biāo)監(jiān)測：術(shù)后24 h用體溫測量儀測量產(chǎn)婦的體溫，術(shù)后第2天取產(chǎn)婦靜脈血3 ml用離心機離心得到血清后，測量血清中的白細胞計數(shù)、中性粒細胞占比、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）含量。

1.5.3 術(shù)后產(chǎn)婦恢復(fù)情況：術(shù)后記錄產(chǎn)婦肛門排氣時間、切口完全愈合時間、住院時間及產(chǎn)后24 h出血量。

1.5.4 術(shù)后并發(fā)癥：觀察記錄產(chǎn)后產(chǎn)婦切口滲液、紅腫及皮下硬結(jié)等情況。

1.5.5 術(shù)后切口疼痛評分：使用視覺模擬評分法（Visual analogue scale，VAS）對產(chǎn)婦疼痛情況進行評定，0分無痛，1～3分輕度疼痛，4～6分中度疼痛，7～10分重度疼痛，評分越高，疼痛感越強烈，記錄術(shù)后5 d、42 d時的VAS評分。

1.5.6 隨訪情況：對產(chǎn)婦進行為期6個月的隨訪，觀察測量術(shù)后半年瘢痕長度及厚度，具體方法為：觀察前讓產(chǎn)婦排盡膀胱中的尿液，并平躺于床上，嚴格按照操作方式，觀察切口及特寫切口，找到瘢痕后放大觀察，記錄產(chǎn)婦切口瘢痕的位置及形狀，并測量瘢痕的長度及瘢痕厚度[7]，記錄隨訪期間切口瘢痕增生率、瘙癢發(fā)生率、疼痛發(fā)生率，以及產(chǎn)婦隨訪6個月時外觀滿意率。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析：所得數(shù)據(jù)選用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析處理，計量資料采用（±s）表示，組間比較使用獨立t檢驗；計數(shù)資料以例或百分比形式表示，采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦切口愈合質(zhì)量比較：術(shù)后，兩組均未出現(xiàn)丙級愈合，觀察組切口愈合情況顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦切口愈合質(zhì)量比較 [例(%)]

2.2 兩組術(shù)后24 h體溫及術(shù)后第2天血清指標(biāo)比較：術(shù)后，觀察組體溫、白細胞計數(shù)、中性粒細胞占比及C反應(yīng)蛋白含量均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后24 h體溫及術(shù)后第2天血清指標(biāo)比較 （±s）

表3 兩組術(shù)后24 h體溫及術(shù)后第2天血清指標(biāo)比較 （±s）

組別 例數(shù) 體溫/℃ 白細胞計數(shù)/ 中性粒細胞占比/ C反應(yīng)蛋白/（×109/L） % （μg/ml）觀察組 58 36.84±0.49 6.79±1.78 0.68±0.07 15.79±2.45對照組 58 37.45±0.55 10.14±2.06 0.83±0.13 23.14±2.78 t值 6.307 9.371 7.737 15.106 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較：術(shù)后，觀察組肛門排氣時間與對照組接近，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組切口完全愈合時間、住院時間及產(chǎn)后24 h出血量均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 （±s）

表4 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 （±s）

組別 例數(shù) 肛門排氣 切口完全愈合 住院 產(chǎn)后24 h出血時間/h 時間/d 時間/d 量/ml觀察組 58 29.09±9.41 9.79±1.88 4.68±1.32 272.46±10.53對照組 58 31.45±10.55 11.44±2.06 6.83±1.53 286.65±12.41 t值 1.271 4.506 8.103 6.640 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后5 d、42 d時VAS評分比較：術(shù)后，兩組切口滲液、皮下硬結(jié)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；而觀察組紅腫發(fā)生率低于對照組，觀察組術(shù)后5 d、42 d時的VAS評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后5 d、42 d時VAS評分比較 [例(%)，±s]

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后5 d、42 d時VAS評分比較 [例(%)，±s]

組別 例數(shù) 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 VAS評分/分切口滲液 紅腫 皮下硬結(jié) 術(shù)后5 d 術(shù)后42 d觀察組 58 4（6.90） 2（3.45） 3（5.17） 1.14±0.41 0.86±0.18對照組 58 6（10.34）8（13.79）5（8.62） 1.45±0.55 1.18±0.32 χ2/t值 0.428 3.940 0.134 3.442 6.638 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.5 兩組術(shù)后6個月隨訪情況比較：術(shù)后6個月，觀察組瘢痕長度、瘢痕厚度、切口瘢痕增生率、瘙癢發(fā)生率、疼痛發(fā)生率及外觀滿意率均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組術(shù)后6個月隨訪情況比較 [±s，例(%)]

表6 兩組術(shù)后6個月隨訪情況比較 [±s，例(%)]

組別 例數(shù) 瘢痕長度/cm 瘢痕厚度/mm 切口瘢痕增生 瘙癢 疼痛 外觀滿意觀察組 58 7.51±1.37 0.36±0.12 2（3.45） 3（5.17） 4（6.90） 51（87.93）對照組 58 9.56±1.95 0.51±0.16 18（31.03） 11（18.97） 14（24.14） 42（72.41）t/χ2值 6.551 5.712 15.467 5.199 6.576 4.393 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.6 典型病例：某女，26歲，剖宮產(chǎn)術(shù)中采用改良皮內(nèi)縫合法，術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用rb-bFGF凝膠，術(shù)后恢復(fù)情況見圖1。

圖1 觀察組典型病例手術(shù)前后

3 討論

傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)縫合法切口愈合緩慢、瘢痕形成明顯且影響美觀，現(xiàn)已被改良過的皮內(nèi)縫合法取代[8]。皮內(nèi)縫合法消除了傳統(tǒng)縫合技術(shù)造成脂肪層、真皮層之間存在的空隙，從而減少脂肪層液化[9]。剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后切合的愈合質(zhì)量與愈合等級有關(guān)，甲級愈合率越高，切合愈合的質(zhì)量越佳，有研究表明，使用改良后的美容縫合法，可減少瘢痕的形成及增生，也能使產(chǎn)婦盡快恢復(fù)正常生活[10]。

本研究結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)婦術(shù)后切口的甲級愈合率分別為84.48%及67.24%，均在50%以上，提示改良美容皮內(nèi)縫合技術(shù)的有效性。改良皮內(nèi)縫合技術(shù)降低了縫合線對內(nèi)皮神經(jīng)的刺激，避免分割線外露，有利于創(chuàng)口愈合[11]。本次觀察組切口甲級愈合率顯著高于對照組，分析與rb-bFGF的使用相關(guān)。rb-bFGF可誘導(dǎo)炎性細胞及組織修復(fù)細胞向創(chuàng)面移動，為創(chuàng)面愈合提供物質(zhì)準備；還可刺激中胚層及外胚層細胞（成纖維細胞、內(nèi)皮血管細胞等）的增殖和分化，對不同階段的創(chuàng)傷進行修復(fù)[12]。張同威等[13]選用3～4月齡的新西蘭兔為研究樣本，并建立結(jié)核性創(chuàng)面模型，發(fā)現(xiàn)對其徹底清創(chuàng)后局部單獨應(yīng)用堿性成纖維細胞生長因子（Basic fibroblast growth factor，bFGF）或聯(lián)合抗結(jié)核藥物治療均可促進結(jié)核兔模型的創(chuàng)面愈合。本研究中觀察組術(shù)后切口紅腫的發(fā)生率顯著低于對照組。這得益于外源性rb-bFGF的促進毛細血管再生，改善局部微循環(huán)，抑制切口炎癥反應(yīng)，提高皮膚耐受性的作用。

剖宮產(chǎn)后切口開裂、滲液及紅腫等現(xiàn)象，會使產(chǎn)婦體內(nèi)白細胞數(shù)、中性粒細胞占比、C反應(yīng)蛋白水平顯著增加，以抵御炎癥發(fā)生[14]。本研究中，觀察組術(shù)后的體溫、白細胞數(shù)、中性粒細胞數(shù)、C反應(yīng)蛋白含量均顯著低于對照組，說明rb-bFGF能顯著降低炎性反應(yīng)，降低切口的感染。這可能與rb-bFGF參與多種組織神經(jīng)通路，促進磷脂酰肌醇-3-激酶（Phosphatidylinositol-3-kinase，PI3K）等相關(guān)蛋白酶的活化，降低炎癥因子的表達相關(guān)[15]。湯崇輝等[16]發(fā)現(xiàn)，bFGF可明顯抑制創(chuàng)傷性腦損傷大鼠的過度自噬反應(yīng)，降低腦水腫，緩解炎癥反應(yīng)，降低細胞凋亡及壞死。

本研究發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、疼痛評分均低于對照組。這是由于rb-bFGF不僅可有效降低創(chuàng)面細菌感染率，還可與創(chuàng)傷部位的堿性成纖維細胞特異性結(jié)合，激活調(diào)控細胞生長的蛋白激酶，促進切口肉芽組織的形成，完成組織重建[17]。本研究還發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后6個月時的瘢痕長度、瘢痕厚度、切口瘢痕增生率、瘙癢發(fā)生率、疼痛發(fā)生率及外觀滿意度均優(yōu)于對照組。說明rb-bFGF能減輕瘢痕組織的形成和降低不良反應(yīng)的發(fā)生，有利于受損組織的修復(fù)和再生。

綜上所述，rb-bFGF聯(lián)合改良皮內(nèi)縫合法應(yīng)用于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，可提高切口愈合質(zhì)量、降低炎性反應(yīng)、減輕術(shù)后疼痛、減小瘢痕的長度和厚度，具有外觀滿意度高，無顯著不良反應(yīng)的特點。