銀瀟，曹光雄，易芳

樂山老年病?？漆t(yī)院 疼痛科，四川 樂山 614000

0 引言

下肢根性疼痛為中老年患者常見癥狀，主要是腰椎間盤突出、椎管狹窄，除了神經(jīng)根受到機(jī)械性壓迫之外，還有一種稱為“神經(jīng)根”的化學(xué)性炎癥，這是一種常見的癥狀，主要是沿著腰椎神經(jīng)根的一側(cè)或兩側(cè)下肢疼痛、麻木。目前，在臨床上應(yīng)用中醫(yī)針灸、推拿、理療等多種療法，包括射頻消融術(shù)、內(nèi)鏡手術(shù)、椎間盤切開術(shù)等。但是這些治療方法都有一些缺點(diǎn)，如療效不明顯、治療費(fèi)用高，或者治療后可能會(huì)有不同程度的腰腿痛。目前，脈沖射頻（PRF）已逐漸被用于脊椎根性疼痛，但其作用機(jī)理尚不清楚，其原因可能是周圍組織細(xì)胞的超微結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，影響疼痛信號的傳導(dǎo)，起到止痛的作用。超聲結(jié)合低劑量CT引導(dǎo)下的腰椎神經(jīng)根射頻術(shù)治療可以清楚顯示周邊神經(jīng)和周邊組織的結(jié)構(gòu)，從而實(shí)現(xiàn)對腫瘤的準(zhǔn)確定位。超聲可以清楚顯示周圍神經(jīng)和各主要分支的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，這使得超聲引導(dǎo)下的手術(shù)具有很高的特異性和選擇性，在手術(shù)過程中可以規(guī)避視覺上的影響，避免X線機(jī)的照射，而且可以實(shí)時(shí)顯示穿刺針的位置，這樣可以極大提高穿刺的精確度，避免因?yàn)椴僮鞑划?dāng)造成神經(jīng)根部的損傷；同時(shí)，還能觀察藥物在神經(jīng)根周圍的分布，防止藥物擴(kuò)散引起的副作用。本文搜集了40例單側(cè)下肢根性疼痛病人的資料，并對兩種方法的療效進(jìn)行了對比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本科2019年3～9月單側(cè)下肢根性痛患者40例，年齡、性別不限，隨機(jī)分為觀察組20例，對照組20例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)癥狀，癥狀、體征及影像學(xué)檢查符合神經(jīng)根性疼痛；②帶狀皰疹性疼痛病程在3個(gè)月內(nèi)；③患者精神無異常，知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重腰椎間盤突出，出現(xiàn)馬尾神經(jīng)損害表現(xiàn)；②MRI排除椎管內(nèi)腫瘤、神經(jīng)鞘瘤、椎間隙感染；③凝血功能異常者。

1.2 方法

（1）觀察組：本研究儀器設(shè)備C T 為GEBright Speed Elite16排螺旋CT，超聲為邁瑞M7，射頻儀為施樂輝20S，射頻穿刺針為cosman20G，所有操作均為同一位具有豐富超聲使用經(jīng)驗(yàn)的麻醉疼痛醫(yī)師操作。首先患者俯臥于C檢查床，腹部墊枕，常規(guī)腰部消毒鋪巾，超聲探頭套無菌套，低頻凸陣探頭沿腰椎長軸掃描，沿后正中線可見棘突層面，逐漸由內(nèi)向外滑移探頭，經(jīng)過椎板間隙層面、小關(guān)節(jié)層面后到達(dá)橫突層面，并定位橫突節(jié)段（例如腰5橫突），旋轉(zhuǎn)探頭得到目標(biāo)橫突長軸圖像，再稍向尾側(cè)移動(dòng)探頭可見橫突消失，椎板深面可見椎間孔外口，即為相應(yīng)節(jié)段神經(jīng)根（腰5神經(jīng)根），射頻穿刺針平面內(nèi)進(jìn)針，再經(jīng)低劑量CT（120kv，40mAs）[3]斷層掃描驗(yàn)證穿刺針達(dá)到目標(biāo)神經(jīng)根，開啟射頻感覺、運(yùn)動(dòng)測試，均能復(fù)制原部位疼痛，給予脈沖射頻治療（42℃，120s，3個(gè)周期），完畢后注入消炎鎮(zhèn)痛復(fù)合液3mL（2%利多卡因1mL+曲安奈德10mg+甲鈷胺1mL）。

圖1 棘突層面呈“佛指征”

圖2 橫突層面呈“三叉戟征”

圖3 短軸掃描呈“臺階征”

圖4 橫突消失顯示椎間孔層面

圖5 CT 掃描驗(yàn)證穿刺

（2）對照組：患者俯臥位，腹下墊枕，在患側(cè)目標(biāo)階段棘突間隙旁開2～3cm，消毒鋪巾后用10cm的22G穿刺針垂直進(jìn)針，抵達(dá)骨質(zhì)后退針至皮下軟組織并向外下調(diào)整進(jìn)針方向，漫過橫突后引起下肢異感，回抽無血液、腦脊液，注射消炎鎮(zhèn)痛液5mL（2%利多卡因2mL+曲安奈德10mg+甲鈷胺1mL+生理鹽水1mL）。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評定3月后總療效。優(yōu)：癥狀完全消失，回復(fù)原來工作生活。良：有輕微癥狀，輕度活動(dòng)受限，不影響工作?？桑喊Y狀減輕，活動(dòng)受限，影響正常工作生活。差：治療無效，甚至加重?？傆行?（優(yōu)+良+可）例數(shù)/總例數(shù)×100%。采用VAS評價(jià)患者術(shù)前、術(shù)后1天、1周、1月及3月疼痛分?jǐn)?shù)。

觀察兩組患者術(shù)前、術(shù)后24h、72h外周血CD4+/CD8+比值、TNF-α、IL-6的含量。①兩組病人在早晨空腹時(shí)，取5mL的外周血標(biāo)本，離心直徑為15cm，離心速度為3000r/min，離心10min后，將血漿分離，置于-70℃冷藏保存。應(yīng)用流式細(xì)胞術(shù)（美國Becton-Dickinson）對術(shù)前24h和72h外周血CD4+/CD8+的比率進(jìn)行了分析。②應(yīng)用ELISA方法，對術(shù)前24h、72h外周血TNF-α和IL-6含量進(jìn)行了ELISA試驗(yàn)，日立7600-020生化分析儀和上海榮盛生物公司的試劑盒進(jìn)行了測試。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 13.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，計(jì)量資料以（）表示，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

所有治療患者均無不良并發(fā)癥，觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 40 例患者3 月后回訪治療效果（n，%）

2.2 兩組患者VAS評分比較

觀察組疼痛指標(biāo)優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 40 例患者治療前及治療后1 天、1 周、1 個(gè)月及3 個(gè)月VAS 比較（）

表2 40 例患者治療前及治療后1 天、1 周、1 個(gè)月及3 個(gè)月VAS 比較（）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

2.3 兩組患者外周血CD4+/CD8+比值比較

兩組病人術(shù)前外周血CD4+/CD8+比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后24h和72h外周血CD4+/CD8+與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對照組外周血CD4+/CD8+在術(shù)后24h和72h內(nèi)與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后24h和72h外周血CD4+/CD8+比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后外周血CD4+/CD8+比值比較（）

表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后外周血CD4+/CD8+比值比較（）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

2.4 兩組患者外周血TNF-α、IL-6水平比較

兩組患者術(shù)前外周血TNF-α、IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后24h、72h外周血TNF-α、IL-6水平較術(shù)前明顯升高，但觀察組術(shù)后24h、72h外周血TNF-α、IL-6水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)前術(shù)后外周血TNF-α、IL-6 水平比較（）

表4 兩組患者術(shù)前術(shù)后外周血TNF-α、IL-6 水平比較（）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

3 討論

下肢根性疼痛是常見的慢性疼痛疾病，常見治療方法多為盲視下行腰椎旁阻滯治療[4-5]，通過較大容量藥物擴(kuò)散達(dá)到神經(jīng)根阻滯作用，隨著可視化技術(shù)的發(fā)展，尤其是超聲引導(dǎo)技術(shù)和放射影像技術(shù)在疼痛治療領(lǐng)域的優(yōu)勢，易被患者接受。超聲優(yōu)勢在于無輻射，可以分辨神經(jīng)、血管及其他軟組織，實(shí)時(shí)監(jiān)視下操作，可見藥物擴(kuò)散情況。本觀察組20例患者中首次超聲引導(dǎo)下穿刺成功16例，CT掃描驗(yàn)證靶點(diǎn)準(zhǔn)確，但仍有超聲下穿刺失敗4例，其中2例患者肥胖導(dǎo)致神經(jīng)根節(jié)段定位錯(cuò)誤，1例因腰椎退變、側(cè)彎、增生嚴(yán)重，超聲下難以定位相應(yīng)椎間孔，1例因腰椎骶化至腰5橫突假關(guān)節(jié)形成，導(dǎo)致超聲下穿刺失敗，后經(jīng)CT引導(dǎo)下順利完成治療。所以超聲在肥胖、移形椎、骨性結(jié)構(gòu)改變等患者中存在局限，低劑量CT掃描驗(yàn)證可優(yōu)勢互補(bǔ)，提高穿刺準(zhǔn)確率同時(shí)降低患者輻射傷害及CT球管損耗。

近年來，臨床上采用超聲聯(lián)合低劑量CT引導(dǎo)下腰脊神經(jīng)根射頻術(shù)對腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行治療，在緩解其疼痛的癥狀，改善其功能障礙等方面均取得良好的療效。采用骨骼肌松解術(shù)治療該病的機(jī)制為：①在對內(nèi)熱針進(jìn)行內(nèi)外一致的恒溫加熱后，其可通過對內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生作用化生大量的毛細(xì)血管，可為病變組織提供充足的血液供應(yīng)，解決病變處缺血缺氧的問題，從而有利于改善病變處的血液循環(huán)，消除該部位的無菌性炎癥，緩解該部位的疼痛。②可利用內(nèi)熱針將熱力直接輸送到發(fā)生疼痛的病變部位，以消除和減輕該部位肌肉、筋膜等骨骼附著處的無菌性炎癥病變，產(chǎn)生持久的肌肉松弛效應(yīng)，從而可完全松弛因疼痛而產(chǎn)生的肌肉痙攣現(xiàn)象，促使繼發(fā)性的肌痙攣消失，最終達(dá)到“去痛致松、以松治痛”的目的。不過，在實(shí)施該療法的過程中需注意避免損傷患者的肌肉及毛細(xì)管網(wǎng)等。采用超聲聯(lián)合低劑量CT引導(dǎo)下腰脊神經(jīng)根射頻術(shù)治療該病的機(jī)制為：①可以通過在病人神經(jīng)組織周圍產(chǎn)生高頻率的脈沖電流來控制或干擾疼痛信號的傳遞。②可以通過刺激病人的脊神經(jīng)后根神經(jīng)節(jié)，使其脊髓背角淺層神經(jīng)元受到損傷，從而達(dá)到止痛的目的。③脈沖射頻可以調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞，促進(jìn)炎癥細(xì)胞因子的產(chǎn)生，如TNF-α、IL-1β、IL-6β等，促進(jìn)內(nèi)源性鴉片前驅(qū)物mRNA的轉(zhuǎn)錄及相關(guān)阿片肽的合成，從而達(dá)到止痛作用。此外，低劑量CT導(dǎo)引下的腰脊神經(jīng)根射頻術(shù)具有定位準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)觀察的優(yōu)點(diǎn)，它的可視化進(jìn)針模式可以使射頻針頭準(zhǔn)確到達(dá)靶區(qū)，避免損傷相應(yīng)的組織，避免X線、CT引起的輻射傷害。

本實(shí)驗(yàn)中，觀察組利用脈沖射頻法，利用不高于42℃的脈沖電流，調(diào)整神經(jīng)功能，達(dá)到止痛效果；活化腦干的下行抑制機(jī)制，使其具有持續(xù)的止痛效果；42℃的脈沖射頻不影響神經(jīng)；利多卡因能提高神經(jīng)節(jié)血流量，減少機(jī)械性痛覺、觸覺異常性疼痛，提高治療效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組的總有效率明顯高于對照組（P＜0.05），觀察組的疼痛指數(shù)明顯好于對照組（P＜0.05）。

CD4+和CD8+在人體內(nèi)保持一定的比例，與人體的免疫反應(yīng)密切相關(guān)，當(dāng)機(jī)體的免疫力降低時(shí)，外周血CD4+/CD8+會(huì)顯著降低。疼痛、手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激因素都會(huì)增加體內(nèi)炎癥介質(zhì)的釋放，從而導(dǎo)致疼痛敏感性增加，加重疼痛應(yīng)激反應(yīng)。TNF-α是一種炎癥細(xì)胞因子，通過適當(dāng)分泌可以起到抗腫瘤、抗感染和免疫調(diào)節(jié)的作用，IL-6是一種炎癥細(xì)胞因子，它可以誘導(dǎo)前列腺E2的表達(dá)，其水平可以反映炎癥和炎癥反應(yīng)的程度。觀察組術(shù)后24h外周血TNF-α和IL-6含量均較正常組高（P＜0.05），且術(shù)后24h和72h外周血TNF-α和IL-6含量均較正常組降低（P＜0.05），說明在低劑量CT引導(dǎo)下，超聲與低劑量CT引導(dǎo)下的腰脊神經(jīng)根射頻術(shù)是一種新型的治療方式。能實(shí)現(xiàn)單次治療或藥物治療所達(dá)不到的最優(yōu)止痛效果，并能減少單次給藥劑量，降低藥物副作用。

綜上所述，超聲聯(lián)合低劑量CT引導(dǎo)下腰脊神經(jīng)根射頻術(shù)治療安全性高，療效確切，具有超聲實(shí)時(shí)操作穿刺、CT驗(yàn)證靶點(diǎn)位置精準(zhǔn)的優(yōu)勢聯(lián)合，降低患者輻射傷害，值得進(jìn)一步推廣與探討。