李清峰

梅州市第二中醫(yī)醫(yī)院，廣東 梅州 514000

0 引言

膝關(guān)節(jié)半月板在人體中具有重要地位，其可對(duì)人體行走產(chǎn)生直接影響，若半月板出現(xiàn)損傷，人體將難以進(jìn)行移動(dòng)。部分患者能夠依靠治療痊愈，而有些患者在情況嚴(yán)重時(shí)，則需要進(jìn)行手術(shù)，半月板位于脛骨平臺(tái)的內(nèi)關(guān)節(jié)表面和外關(guān)節(jié)表面上，并且相關(guān)的纖維軟骨附著在脛骨平面上。半月板損傷患者多是年輕人和中年人，病因大多數(shù)是由外部扭轉(zhuǎn)力引起，有些人還會(huì)有外傷史。其中，半月板撕裂傷占相對(duì)較高的比例，當(dāng)發(fā)生傷害時(shí)，患者軟骨的形狀會(huì)出現(xiàn)退行性變化，并且患者可能會(huì)持續(xù)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛或活動(dòng)受限。手術(shù)是治療半月板損傷的主要方法。過(guò)去開(kāi)放式手術(shù)可以改善患者的疾病癥狀，但創(chuàng)傷較大，會(huì)在一定程度上影響患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。臨床中半月板損傷較為常見(jiàn)，患者會(huì)存在活動(dòng)時(shí)膝關(guān)節(jié)內(nèi)有響聲、持續(xù)疼痛和腫脹等表現(xiàn)，如果不重視就可能發(fā)展為骨關(guān)節(jié)炎[1]。半月板具有緩沖應(yīng)力和震蕩、增大關(guān)節(jié)接觸面積、降低關(guān)節(jié)表面應(yīng)力、提高脛股關(guān)節(jié)適配性、穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)、保護(hù)和潤(rùn)滑關(guān)節(jié)軟骨等作用。既往半月板損傷多行半月板切除術(shù)，半月板切除后關(guān)節(jié)軟骨面直接接觸，加速關(guān)節(jié)軟骨退變，早期可出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。采用關(guān)節(jié)鏡下自內(nèi)向外縫合、自外向內(nèi)縫合和全關(guān)節(jié)內(nèi)縫合等技術(shù)。新時(shí)期，隨著醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備的飛速發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)有了突破性發(fā)展，廣泛應(yīng)用于半月板損傷治療中。Fast-fix系統(tǒng)具備優(yōu)越的生物力學(xué)性能，是臨床修復(fù)半月板的首選材料[2]。本次研究通過(guò)回顧和分析2019年8月-2020年8月本院收治的48例患者臨床資料，對(duì)關(guān)節(jié)下Fast-fix縫合的療效進(jìn)行探究，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2019年8月-2020年8月收治的48例行Fast-fix縫合的半月板損傷患者作為研究對(duì)象，男31例，女17例；年齡17～49歲，平均（34.21±4.6）歲。術(shù)前患者半月板旋轉(zhuǎn)實(shí)驗(yàn)（McMurray）結(jié)果為：42例陽(yáng)性、39例關(guān)節(jié)交鎖；膝關(guān)節(jié)進(jìn)行核磁共振（MRI）檢查，結(jié)果提示半月板Ⅲ級(jí)損傷。排除合并膝關(guān)節(jié)其他病變環(huán)節(jié)、有半月板或膝關(guān)節(jié)手術(shù)史、凝血功能或進(jìn)食交流障礙患者。所有患者均同意觀察和記錄治療效果，家屬知情并簽署知情文件。

1.2 治療方法

48例患者均行關(guān)節(jié)鏡下Fast-fix半月板縫合治療，均采取腰硬聯(lián)合麻醉，患者保持仰臥體位，90°屈膝，將止血帶纏繞到患者大腿根部，并將下肢固定住，建立膝關(guān)節(jié)前內(nèi)、外通道，將關(guān)節(jié)鏡置入。對(duì)半月板的損傷位置、損傷類型和損傷程度進(jìn)行細(xì)致觀察，探討手術(shù)方案，根據(jù)實(shí)際情況選擇縫合器（本研究患者均選擇Fastfix）。將增生組織徹底清除直至創(chuàng)面滲出鮮血，穩(wěn)定纖維軟骨病需要保留，同時(shí)置入Fast-fix分離套，在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行觀察后將T1植入到半月板內(nèi)緣翻轉(zhuǎn)后需要持續(xù)推進(jìn)，保持開(kāi)口向下，刺入半月板后再次進(jìn)行翻轉(zhuǎn)，之后刺入纖維層，直到進(jìn)入到關(guān)節(jié)囊連接處停止，將醫(yī)療器械緩慢抽回，同時(shí)牽拉縫合套件然后將T2置入[3]。直到到達(dá)設(shè)定位置后開(kāi)始將縫線向外牽拉，檢查確認(rèn)半月板完成修復(fù)后，進(jìn)行清洗和消毒，之后將切口縫合，將患者送回病房。切膝后灌洗關(guān)節(jié)腔將半月板完全去除，最后縫合，并在手術(shù)后逐漸加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。為了減少患者的恐懼感并增加患者對(duì)治療過(guò)程的信心，應(yīng)從患者的角度出發(fā)，根據(jù)患者當(dāng)前的健康狀況制定一項(xiàng)科學(xué)護(hù)理干預(yù)措施的計(jì)劃。在實(shí)際工作中，醫(yī)務(wù)人員必須在醫(yī)患之間建立和諧關(guān)系，深刻記住臨床治療在患者心目中的重要性，并讓患者自愿配合治療。在與患者溝通的過(guò)程中，護(hù)理人員必須根據(jù)特定的環(huán)境，患者的心情和當(dāng)時(shí)的理解能力選擇不同的語(yǔ)言表達(dá)。通過(guò)使用標(biāo)準(zhǔn)化語(yǔ)言來(lái)提高健康教育的有效性，注意使用易于理解的詞匯向患者進(jìn)行解釋，并確保患者充分理解護(hù)理人員的表達(dá)。

1.3 指標(biāo)觀察

對(duì)比半月板愈合情況（參照Barrett標(biāo)準(zhǔn)）[4]，標(biāo)準(zhǔn)為：無(wú)關(guān)節(jié)間歇壓痛、無(wú)關(guān)節(jié)腫脹、無(wú)關(guān)節(jié)交鎖、McMurray結(jié)果為陰性。評(píng)定術(shù)前術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛水平（評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)VAS）[5]，總計(jì)10分，評(píng)分越高表明疼痛越劇烈。評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)功能（評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為膝關(guān)節(jié)Lysholm）[6]，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)越高表明關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比半月板愈合情況

本組48例患者全部手術(shù)成功，均進(jìn)行6個(gè)月隨訪。其中1例患者表示術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能受限，分析考慮運(yùn)動(dòng)量少導(dǎo)致，告知患者積極進(jìn)行鍛煉，之后隨訪表示癥狀消失；1例患者表示傷口疼痛，進(jìn)行處理后情況得到改善。臨床愈合41例，治療有效率為85.42%。

2.2 對(duì)比手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)疼痛水平

患者術(shù)前VAS評(píng)分顯著優(yōu)于術(shù)后，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 對(duì)比手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)疼痛水平（）

表1 對(duì)比手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)疼痛水平（）

2.3 對(duì)比術(shù)前術(shù)后關(guān)節(jié)功能評(píng)分

術(shù)后6個(gè)月時(shí)患者關(guān)節(jié)各項(xiàng)功能評(píng)分顯著優(yōu)于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 對(duì)比術(shù)前術(shù)后關(guān)節(jié)各項(xiàng)功能評(píng)分（）

表2 對(duì)比術(shù)前術(shù)后關(guān)節(jié)各項(xiàng)功能評(píng)分（）

2.4 觀察患者間生活質(zhì)量

患者生活質(zhì)量組間差異顯著（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 組間患者生活質(zhì)量對(duì)比（）

表3 組間患者生活質(zhì)量對(duì)比（）

2.5 觀察患者間心理狀況

患者的心理恢復(fù)狀況明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 觀察患者間心理狀況（）

表4 觀察患者間心理狀況（）

3 討論

膝關(guān)節(jié)半月板在生物力學(xué)中具有重要作用，不僅可以吸收沖擊，還可以有效傳遞重力。如果半月板處于完整狀態(tài)，則可以有效地維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，不僅可以保護(hù)軟骨表面，而且可以延緩膝關(guān)節(jié)的退化，但是由于半月板的再生很困難，而且難以獲得正常彎月面的適當(dāng)保護(hù)，作為對(duì)關(guān)節(jié)炎的有效防御，因此在對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，應(yīng)盡可能選擇部分切除。臨床中發(fā)生膝關(guān)節(jié)損傷病變中，最為常見(jiàn)的就是半月板撕裂，如果不能對(duì)損傷進(jìn)行及時(shí)的治療干預(yù)，就會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的破壞程度深化，甚至引發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎。通常臨床中多采取手術(shù)方法（關(guān)節(jié)鏡下）進(jìn)行治療，手術(shù)主要分為兩種，第一為修補(bǔ)術(shù)：符合縫合修復(fù)標(biāo)準(zhǔn)的盡量進(jìn)行縫合；第二種為成形術(shù)：對(duì)于無(wú)法修復(fù)的，則需要切除掉損壞部分，修整邊緣后接近原有形態(tài)。治療的主要目的是避免已經(jīng)撕裂的半月板裂口繼續(xù)擴(kuò)展；損壞后膝蓋中的半月板會(huì)不斷摩擦軟骨，會(huì)引發(fā)疼痛和交鎖，需要進(jìn)行手術(shù)切除，成形手術(shù)后第二天就可以下地活動(dòng)。傳統(tǒng)切除半月板手術(shù)在臨床應(yīng)用較長(zhǎng)一段時(shí)間，雖然能夠緩解近期癥狀，但是手術(shù)會(huì)導(dǎo)致半月板的完整性遭到破壞，因此無(wú)法有效控制遠(yuǎn)期效果，可能會(huì)引發(fā)不可逆的關(guān)節(jié)損傷。因此目前均認(rèn)為半月板修補(bǔ)手術(shù)是最佳選擇，能夠盡量保留沒(méi)有受到損傷的半月板組織，有利于降低手術(shù)對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)造成的破壞和影響，有效延緩或是避免發(fā)生膝關(guān)節(jié)退行性病變，能夠最大程度保證半月板的原有形態(tài)和功能。在人體進(jìn)行強(qiáng)烈且具有突發(fā)性的運(yùn)動(dòng)時(shí)，膝關(guān)節(jié)半月板極易出現(xiàn)損傷，在情況嚴(yán)重時(shí)，甚至可能導(dǎo)致半月板發(fā)生撕裂。在醫(yī)學(xué)上，將半月板損傷類型劃分為七種：桶柄狀撕裂、瓣?duì)钏毫?、邊緣撕裂、水平撕裂、橫行撕裂、縱行撕裂以及不規(guī)則的撕裂類型。桶柄狀撕裂在半月板撕裂中的地位非常特殊，常與韌帶斷裂同時(shí)發(fā)生。發(fā)生該類型撕裂的半月板極易出現(xiàn)翻轉(zhuǎn)，并卡在膝關(guān)節(jié)的中間區(qū)域，以此導(dǎo)致人體無(wú)法伸直膝關(guān)節(jié)、行走，相應(yīng)部位出現(xiàn)疼痛腫脹。桶柄狀半月板撕裂難以自動(dòng)復(fù)位，因此患者必須前往醫(yī)院進(jìn)行修補(bǔ)；瓣?duì)钏毫言谌梭w感受到痛苦的同時(shí)，還伴有彈響；邊緣撕裂，該種撕裂形式主要指半月板沿著關(guān)節(jié)囊附著處發(fā)生撕裂。

現(xiàn)階段最常見(jiàn)的全內(nèi)縫合方式為Fast-fix半月板縫合器，此種縫合方式對(duì)于縫合半月板紅白區(qū)及紅區(qū)損傷適用性較高，使用的縫合線具有優(yōu)越的生物力學(xué)性能，固定強(qiáng)度和傳統(tǒng)縫合技術(shù)程度差異不明顯，同時(shí)還具有術(shù)后復(fù)原迅速、較少發(fā)生血管神經(jīng)損傷、軟骨損傷和刺激性弱等特點(diǎn)，極易縫合半月板后體部發(fā)生的損傷，不需要輔助切口，縫合操作極為便利快捷，手術(shù)時(shí)間較短。但是綜合考慮此種縫合器的特點(diǎn)，及膝關(guān)節(jié)和半月板的內(nèi)部結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，這種縫合方法并不適用于縫合治療半月板前角部位損傷。微創(chuàng)技術(shù)正越來(lái)越多地應(yīng)用于各種臨床疾病的治療，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)在臨床治療中取得了令人滿意的效果。與傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)需要更小的切口和更短的治療時(shí)間，無(wú)需打開(kāi)患者的關(guān)節(jié)腔，從而降低了患者的感染風(fēng)險(xiǎn)。將關(guān)節(jié)鏡直接放置在關(guān)節(jié)腔中可以直接進(jìn)行治療。觀察表明，手術(shù)區(qū)域良好，手術(shù)過(guò)程中掉落的小塊骨頭、血塊可以直接清除，滑膜皺紋也可以清除，以防止第二次手術(shù)造成進(jìn)一步的損害。醫(yī)務(wù)人員可以使用專用設(shè)備來(lái)準(zhǔn)確地重置受損的半月板并最大程度地保持半月板的正常功能?？s短了患者的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，改善了預(yù)后，大大提高了患者的生活質(zhì)量。本此研究結(jié)果表明，采取關(guān)節(jié)下Fast-fix縫合臨床治愈有效率為85.42%，符合文獻(xiàn)報(bào)道數(shù)據(jù)（83.63%）；患者VAS術(shù)前評(píng)分顯著優(yōu)于術(shù)后；6個(gè)月時(shí)48例患者術(shù)后Lysholm各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分均優(yōu)于術(shù)前，兩組對(duì)比數(shù)據(jù)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下Fast-fix半月板縫合治療半月板損傷具有確切效果，且手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、遠(yuǎn)期效果理想，值得臨床推廣。