馬金娟，唐永明，朱瑞娥

青海省大通回族土族自治縣人民醫(yī)院，青海 大通 810100

0 引言

腦卒中又稱(chēng)腦血管意外、急性腦血管病、中風(fēng)，是指患者腦部血管因阻塞或破裂導(dǎo)致血液無(wú)法流入大腦并損傷腦組織所引起的病癥[1]。腦卒中在中老年人群中具有較高的發(fā)病率，具有預(yù)后差、致死率高、致殘風(fēng)險(xiǎn)較大等特征。在發(fā)病過(guò)程中，絕大多數(shù)患者可表現(xiàn)為四肢無(wú)力、偏癱、頭痛、眩暈等臨床癥狀，部分患者還伴有噴射樣嘔吐、肢體偏癱、感覺(jué)障礙、意識(shí)障礙，如不能加以重視和治療，不但會(huì)嚴(yán)重降低患者的日常生活自理能力，甚至還會(huì)對(duì)其生命安全構(gòu)成極大的威脅[2]。因此，臨床需要為患者制定科學(xué)的康復(fù)治療方案，指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體功能康復(fù)訓(xùn)練，提高四肢運(yùn)動(dòng)能力的同時(shí)，還應(yīng)強(qiáng)化其生活自理能力?？悼礫3]經(jīng)長(zhǎng)期實(shí)踐研究指出，在病發(fā)腦卒中患者護(hù)理中積極應(yīng)用基于早期康復(fù)理念的治療干預(yù)方案，可提高其自理能力，有效促進(jìn)患者的后期恢復(fù)。本研究選取病發(fā)腦卒中的患者共計(jì)98例，經(jīng)分組治療和比較，重點(diǎn)探究了病發(fā)腦卒中患者經(jīng)早期康復(fù)治療后的病情改善情況，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取青海省大通回族土族自治縣人民醫(yī)院急診科收治的病發(fā)腦卒中的患者共計(jì)98例，并按照隨機(jī)電腦等量法的分組原則進(jìn)行規(guī)范化處理，每組各納入患者49例。對(duì)照組中男28例，女21例；年齡49～73歲，平均（60.27±6.02）歲；病程0.2～5個(gè)月，平均（2.96±1.14）個(gè)月。實(shí)驗(yàn)組中男26例，女23例；年齡46～71歲，平均（61.15±6.14）歲；病程0.2～4.8個(gè)月，平均（3.02±1.09）個(gè)月。在本次課題研究中，兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)青海省大通回族土族自治縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)為“腦卒中”；②患者年齡＜75歲；③臨床資料完整；④存在不同程度的肢體功能障礙；⑤對(duì)研究?jī)?nèi)容知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心肺疾病者；②已接受溶栓治療者；③經(jīng)腦出血手術(shù)治療者；④存在精神病史者；⑤腦萎縮或老年性癡呆者；⑥拒絕配合臨床研究者。

1.2 方法

兩組患者入院后，均應(yīng)及時(shí)完善相關(guān)檢查，嚴(yán)格按照醫(yī)囑接受常規(guī)內(nèi)科治療，如調(diào)脂穩(wěn)斑、抗血小板聚集、控制血壓、降低血糖等[4]。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組采取常規(guī)康復(fù)治療，即病情穩(wěn)定后3周進(jìn)行康復(fù)治療，對(duì)患者進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)宣教，指導(dǎo)患者開(kāi)展恰當(dāng)?shù)闹w功能鍛煉等；實(shí)驗(yàn)組采取早期康復(fù)治療，即病情穩(wěn)定后2～10d進(jìn)行康復(fù)治療。

（1）良肢位的擺放：仰臥位，墊起患肩，防止肩后縮，伸展患側(cè)上肢并稍向外展，將患者的前臂旋后，屈腕背，伸展手指，促使其拇指指向外方；伸展患側(cè)下肢，墊起臀部以免后縮，將枕頭墊置在患腿股外側(cè)，以防止大腿外旋。健側(cè)側(cè)臥位，大致使患者軀干與床面保持垂直，充分前伸患側(cè)肩胛帶，使肩部屈曲約90°～130°，伸展患者的肘和腕，在前面的枕頭上妥善放置整個(gè)上肢；屈曲患側(cè)下肢髖、膝等部位，似踏出一步并置于患者身體前面的枕頭上，由枕頭支撐，注意不能將患者的足部?jī)?nèi)翻并懸在枕頭邊緣?；紓?cè)側(cè)臥位，稍后仰患者軀干，并將枕頭墊置在后方，避免直接把患肩壓于身體之下，充分前伸患側(cè)肩胛帶，保持屈曲90°～130°，伸展患肘，促使前臂旋后，手呈自然背屈位，伸展患髖，輕度屈曲膝部，然后將健側(cè)上肢放在身后的枕頭上，每間隔60～120min協(xié)助患者變換體位一次，拍背一次，直至患者能夠自主更換體位。

（2）關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)：由簡(jiǎn)單到難、由近端關(guān)節(jié)到遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)、由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)，注意動(dòng)作輕柔緩慢，對(duì)伴有肌痙攣者，關(guān)節(jié)活動(dòng)終末應(yīng)持續(xù)牽拉一會(huì)兒，比如肩關(guān)節(jié)側(cè)方和前方屈曲、外展、內(nèi)收、內(nèi)旋、肘關(guān)節(jié)的屈伸、前臂的旋前、旋后、腕關(guān)節(jié)的屈伸、環(huán)轉(zhuǎn)、指關(guān)節(jié)的屈伸、內(nèi)收、外展，髖關(guān)節(jié)的屈伸、內(nèi)旋、外旋、內(nèi)收、外展、膝關(guān)節(jié)的屈伸、踝關(guān)節(jié)的內(nèi)翻、外翻、環(huán)轉(zhuǎn)等，每天活動(dòng)2次，每次活動(dòng)20～30min。

（3）床上訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行翻身、床上坐起、使用便器等，輔助翻身：取仰臥位，兩手放置頭頂，Bobath握手法，患腿置于健腿上，陪護(hù)者一手扶住患側(cè)肩膀，一手扶住患側(cè)髖關(guān)節(jié)，用力翻向健側(cè)；獨(dú)立翻身：患者雙手手指交叉在一起，上肢伸展，健腿置于患腿下，旋轉(zhuǎn)身體，健腿帶動(dòng)患腿，翻向健側(cè)；搭橋運(yùn)動(dòng)：兩側(cè)屈膝屈髖，靠攏兩膝關(guān)節(jié)，足平行踩踏在床上，將臀部抬起，持續(xù)5～10s；由臥位轉(zhuǎn)變至坐位訓(xùn)練：翻身向健側(cè)，上身用健肘撐起，再用健側(cè)上肢支撐身體，然后坐起。

（4）轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：由床轉(zhuǎn)移至輪椅，先固定好輪椅，與床保持45°，放在患者的健側(cè)，將患者健手置于扶手上，指導(dǎo)患者健腿邁向輪椅，起立并旋轉(zhuǎn)身體；由坐到站：坐位達(dá)到2級(jí)平衡時(shí)，在家屬保護(hù)下，獨(dú)立站立，Bobath握手，前伸兩側(cè)上肢，向前推動(dòng)身體，雙腿保持重心，抬臀站立。

（5）步行訓(xùn)練：患者保持站位，以Ⅱ級(jí)平衡為宜，患腿持重應(yīng)超過(guò)自身體重的50%，向前邁步，進(jìn)行步行訓(xùn)練；引導(dǎo)患者前后交替雙腿，并進(jìn)行重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，步行訓(xùn)練早期應(yīng)進(jìn)行針對(duì)性的膝控制訓(xùn)練，恢復(fù)獨(dú)立步行狀態(tài)后，鼓勵(lì)患者進(jìn)一步開(kāi)展上下樓梯、走直線(xiàn)、繞圈、跨越障礙、上下斜坡及實(shí)際生活環(huán)境下的實(shí)用步行訓(xùn)練。

（6）生活能力訓(xùn)練：穿脫衣（先穿患側(cè)衣服后穿健側(cè)，先脫健側(cè)后脫患側(cè)）、穿褲子（患腿放置在健腿上，先穿患側(cè)，再穿健側(cè)，健側(cè)手提褲腰）、穿襪子（坐床邊，患腿置于健腿上，健手置于襪筒內(nèi)，分開(kāi)五指，套入五趾，提上襪子）。

（7）語(yǔ)言訓(xùn)練：指導(dǎo)患者發(fā)音由易到難，先發(fā)單音節(jié)，比如“撥”“吃”等，再練習(xí)詞組，再過(guò)渡到句子。

1.3 評(píng)析指標(biāo)

兩組患者治療前、后日常生活自理能力應(yīng)用Barthel指數(shù)[5]評(píng)定量表進(jìn)行評(píng)估，分值0～100分，60分以上提示被檢查者生活基本可以自理，40～60分生活需要幫助，20～40分生活需要很大幫助，20分以下者生活完全需要幫助，評(píng)分越高，說(shuō)明患者日常生活自理能力越好；按照簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法[6]評(píng)估：總分100分：差為＜50分，患肢存在嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙；②可為50～80分，患肢存在明顯運(yùn)動(dòng)障礙；③良為85～95分，患肢存在中度運(yùn)動(dòng)障礙；④優(yōu)為96～99分，患肢存在輕度運(yùn)動(dòng)障礙。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組Fugl-Meyer評(píng)分對(duì)比

所有患者治療前Fugl-Meyer評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者治療后Fugl-Meyer評(píng)分明顯高于治療前，且實(shí)驗(yàn)組患者治療后Fugl-Meyer評(píng)分也明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組Fugl-Meyer 評(píng)分對(duì)比（）

表1 兩組Fugl-Meyer 評(píng)分對(duì)比（）

2.2 兩組Barthel指數(shù)對(duì)比

兩組患者治療前Barthel指數(shù)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者治療后Barthel指數(shù)明顯高于治療前，且實(shí)驗(yàn)組患者治療后Barthel指數(shù)也明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組Barthel 指數(shù)對(duì)比（）

表2 兩組Barthel 指數(shù)對(duì)比（）

3 討論

研究顯示，腦卒中是中老年人群高發(fā)腦血管疾病之一，該病的發(fā)生不僅會(huì)嚴(yán)重影響患者的身心健康，阻礙其生活質(zhì)量的提升，而且還會(huì)加劇患者個(gè)人、家庭以及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與精神壓力[7]。根據(jù)相關(guān)調(diào)查結(jié)果可知，腦卒中是我國(guó)城鄉(xiāng)居民死亡的首位原因，其主要可控危險(xiǎn)因素是高血壓，腦卒中形成后，患者通常伴隨著嗆咳、偏癱、昏迷、意識(shí)障礙、嘔吐、頭痛等癥狀，進(jìn)而對(duì)患者生活質(zhì)量造成許多不良影響[8]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦卒中當(dāng)屬于“中風(fēng)”范疇，該病的發(fā)生機(jī)制多與瘀血凝滯、氣血失調(diào)等因素較為密切，再加之該病預(yù)后易伴有失語(yǔ)、偏癱、肢體功能障礙等不同程度的后遺癥，為改善患者的肢體功能，應(yīng)給予其早期康復(fù)治療[9]。

作為一種臨床常用的康復(fù)治療模式，早期康復(fù)治療主要包括臥床良肢位擺放、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)、床上訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、生活能力訓(xùn)練、語(yǔ)言訓(xùn)練等多種方式，臥床良肢位的正確擺放能夠提升患者的舒適度，避免患者出現(xiàn)焦躁、煩悶等不良情緒；關(guān)節(jié)活動(dòng)與康復(fù)訓(xùn)練的應(yīng)用能夠促進(jìn)病變部位的血液循環(huán)，解除腦血管痙攣，加速血腫吸收的同時(shí)，還能改善腦組織的血供情況，以此幫助患者的中樞神經(jīng)功能重建。在應(yīng)用現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)療技術(shù)之前，臨床在腦卒中患者治療期間多采用按摩、單純提高肢體肌力等模式，未能誘發(fā)患者主動(dòng)、被動(dòng)訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)模式引導(dǎo)尚不規(guī)范、準(zhǔn)確；且傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)高強(qiáng)度及強(qiáng)迫性，結(jié)果往往適得其反，從而影響康復(fù)效果?，F(xiàn)代早期康復(fù)經(jīng)臨床證實(shí)，其作用如下：①促進(jìn)神經(jīng)再生：因神經(jīng)損傷再生修復(fù)屬于一個(gè)非常復(fù)雜的病理、生理過(guò)程，而神經(jīng)再生則是軸突再生，前提須行使功能胞體存在才能促使神經(jīng)元再生；②恢復(fù)神經(jīng)元代償性：神經(jīng)元修復(fù)是維持神經(jīng)系統(tǒng)正常功能的一個(gè)必需條件，一旦神經(jīng)元缺血受損會(huì)致使神經(jīng)元DNA斷裂，從而激發(fā)神經(jīng)細(xì)胞的自身修復(fù)機(jī)制，激活修復(fù)酶；③大腦可塑性：采取早期、科學(xué)合理的康復(fù)訓(xùn)練有助于提高患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性，挖掘損傷修復(fù)潛力，加速末梢突觸再生[10]。

本次研究結(jié)果表明，兩組患者治療前Fugl-Meyer評(píng)分、Barthel指數(shù)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者治療后Fugl-Meyer評(píng)分、Barthel指數(shù)明顯高于治療前，且實(shí)驗(yàn)組患者治療后Fugl-Meyer評(píng)分、Barthel指數(shù)也明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)果提示，實(shí)行早期康復(fù)治療能夠明顯改善腦卒中患者的肢體運(yùn)動(dòng)障礙，有效提高患者運(yùn)動(dòng)功能，同時(shí)通過(guò)活動(dòng)增加感覺(jué)輸入，充分發(fā)揮大腦皮層功能可塑性，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，且可以促進(jìn)神經(jīng)再生，有助于代償性修復(fù)神經(jīng)元，盡量提升患者日常生活自理能力，積極促進(jìn)預(yù)后功能康復(fù)[11]。

綜上所述，對(duì)病發(fā)腦卒中的患者應(yīng)用基于早期康復(fù)理念的治療方案具有顯著療效，明顯改善患者運(yùn)動(dòng)功能的同時(shí)，還能有效提高患者日常生活自理能力，積極促進(jìn)預(yù)后轉(zhuǎn)歸。