劉 民 ，鄧壽群 ，王靜雅

（1.贛南師范大學，江西 贛州 341000；2.贛南醫(yī)學院農村/社區(qū)醫(yī)學教育研究中心，江西 贛州 341000）

新時代基層百姓日益增長的衛(wèi)生與健康的需要和基層衛(wèi)生與健康事業(yè)不平衡不充分發(fā)展之間的矛盾，特別是農村醫(yī)療衛(wèi)生人才不平衡不充分發(fā)展較突出。當前，農村訂單定向醫(yī)學人才培養(yǎng)是改善農村醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍現(xiàn)狀的重要舉措，是基層全科醫(yī)生的主要來源。2010年6月國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、教育部等聯(lián)合下發(fā)《關于開展農村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)工作的實施意見》，確定從2010年起，高校連續(xù)3年培養(yǎng)免費醫(yī)學生，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以下的醫(yī)療衛(wèi)生機構培養(yǎng)全科醫(yī)療人才。2015年6月教育部、衛(wèi)計委等6部門頒布了《關于進一步做好農村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)工作的意見》，提出繼續(xù)開展免費醫(yī)學生培養(yǎng)工作。2018年6月教育部、國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《關于加強醫(yī)教協(xié)同實施卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃2.0的意見》，提出深化服務健康鄉(xiāng)村建設的基層全科醫(yī)學人才培養(yǎng)改革，標志著以培養(yǎng)基層全科醫(yī)生為目標的農村訂單定向醫(yī)學人才培養(yǎng)進入了新時代。

1 準確把握新形勢，進一步增強農村訂單定向醫(yī)學人才培養(yǎng)的責任感和緊迫感

新時代需要我們立足“健康中國”戰(zhàn)略和鄉(xiāng)村振興發(fā)展戰(zhàn)略新部署，按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革新任務，對標新時期黨的衛(wèi)生與健康工作方針下基層衛(wèi)生與健康事業(yè)協(xié)調發(fā)展新要求，把握新理念下臨床醫(yī)學教育人才培養(yǎng)新標準，從全局戰(zhàn)略高度認識、把握農村訂單定向醫(yī)學人才培養(yǎng)面臨的新形勢。

1.1 “健康中國”戰(zhàn)略和鄉(xiāng)村振興發(fā)展戰(zhàn)略的決策部署

2016年中共中央、國務院頒布《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，提出要做到覆蓋全生命周期，針對生命不同階段的主要健康問題及主要影響因素，確定若干優(yōu)先領域，強化干預，實現(xiàn)從胎兒到生命終點的全程健康服務和健康保障，全面維護人民健康。為了實施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，2018年中共中央、國務院印發(fā)《關于實施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的意見》，要求推進健康鄉(xiāng)村建設?！敖】抵袊睉?zhàn)略和鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略決策提出的全程健康服務和健康保障、全面維護人民健康的基層衛(wèi)生與健康事業(yè)新要求，為農村訂單定向醫(yī)學人才培養(yǎng)指明了方向。

1.2 新形勢下深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的迫切任務

我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不平衡不充分，既包括中西部地區(qū)衛(wèi)生與健康事業(yè)發(fā)展滯后于東部地區(qū)，農村地區(qū)優(yōu)質資源短缺，基層服務能力不強等問題，也包括重治療、輕預防的問題，公共衛(wèi)生應急體系發(fā)展滯后，監(jiān)測預警、流調溯源、物資儲備等難以適應應對重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的需要[1]。新時期黨的衛(wèi)生與健康工作方針是“以基層為重點，以改革創(chuàng)新為動力，預防為主，中西醫(yī)并重，將健康融入所有政策，人民共建共享”。當前，全科醫(yī)生數(shù)量不足、結構不合理、分布不均已經(jīng)成為長期困擾基層衛(wèi)生與健康事業(yè)發(fā)展的關鍵性制約因素[2]。2018年相關數(shù)據(jù)顯示，我國目前全科醫(yī)生數(shù)量是20.9萬，按照到2030年每萬人有5名全科醫(yī)生，確實要基本實現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有5名合格的全科醫(yī)生的目標，城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務機構對全科醫(yī)生的缺口近50萬人，基層衛(wèi)生與健康事業(yè)對基層全科醫(yī)生的迫切需求更為凸顯，基層全科醫(yī)生培養(yǎng)的短板制約基層衛(wèi)生與健康事業(yè)的瓶頸問題更為突出。

1.3 新理念下醫(yī)學教育適應變革的必然要求

醫(yī)學教育教學具有教育規(guī)模適度性、教育過程實踐性、教育要求職業(yè)性、教育基地社會性、教育成本高值性等特點與規(guī)律[3]。為應對21世紀醫(yī)學教育面臨的新挑戰(zhàn)，2010年21世紀全球醫(yī)學衛(wèi)生教育專家委員會（Global Commission on Health Professional Education for 21st Century）在《柳葉刀》（中文版）雜志上發(fā)表了題為《新世紀醫(yī)學衛(wèi)生人才培養(yǎng)：在相互依存的世界為加強衛(wèi)生系統(tǒng)而改革醫(yī)學教育》的報告，啟示醫(yī)學教育在相互依存的環(huán)境下要重新審視肩負的社會責任，要更新理念適應變革[4]。加快作為基層全科醫(yī)生主要來源的農村訂單定向醫(yī)學人才培養(yǎng)的教育教學改革尤其迫切，是適應社會變革的必然要求。

2 正確理解新要求，進一步把握農村訂單定向醫(yī)學人才培養(yǎng)的基本思路和特點

新時代農村訂單定向醫(yī)學人才培養(yǎng)的基本思路是在新時期黨的教育方針和衛(wèi)生與健康工作方針指導下，樹立“大健康”理念，深化醫(yī)教協(xié)同，堅持立德樹人，把質量作為醫(yī)學教育的生命線，全面加強德醫(yī)雙修的素質能力培養(yǎng)、全方位推進醫(yī)教協(xié)同育人、全維度打造醫(yī)德高能力強的教師隊伍、全過程培育醫(yī)學教育質量文化，全面深化服務健康鄉(xiāng)村建設的基層全科醫(yī)學人才培養(yǎng)改革，培養(yǎng)更多更好“下得去、用得上、留得住、有發(fā)展”的基層全科醫(yī)學人才。

2.1 培養(yǎng)體系以職業(yè)道路的連續(xù)統(tǒng)一為傾向

到2020年，基本建成院校教育、畢業(yè)后教育、繼續(xù)教育三階段有機銜接的具有中國特色的標準化、規(guī)范化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)體系，表明農村訂單定向醫(yī)學人才培養(yǎng)要統(tǒng)籌考慮，以職業(yè)道路的連續(xù)統(tǒng)一為引導。院校教育階段，課程教學要體現(xiàn)全科趨向，要注重臨床實踐能力的培養(yǎng)，注重職業(yè)素養(yǎng)教育；畢業(yè)后教育階段，要以全科專業(yè)住培為主，強化職業(yè)素養(yǎng)教育；繼續(xù)教育階段，要加強全科醫(yī)學新知識、新技能培訓，更新知識結構，提升職業(yè)素質。

2.2 培養(yǎng)模式以相互依存、醫(yī)教協(xié)同為趨向

在相互依存的教育世界，必須建立相互依存的醫(yī)學教育，建設和諧的教育和衛(wèi)生共存系統(tǒng)，共享醫(yī)學教育全部資源，即醫(yī)教協(xié)同[5]。農村訂單定向醫(yī)學人才培養(yǎng)的醫(yī)教協(xié)同就是要實現(xiàn)人才的精準培養(yǎng)，“以用定招”的協(xié)同招生，即政府衛(wèi)生部門精準掌握基層全科醫(yī)生人才需求，培養(yǎng)院校按衛(wèi)生行政部門人才需求計劃培養(yǎng)；“以崗定教”的協(xié)同培養(yǎng)，即院校教育按基層崗位勝任力要求精準培養(yǎng)，培養(yǎng)適應基層的全科醫(yī)學人才；“以編定用”的協(xié)同使用，即共同開展履約教育、落實崗位編制，建立人才激勵、人才流動、人才發(fā)展機制，提升自身所培養(yǎng)人才的職業(yè)認同感、歸屬感，更好地服務基層衛(wèi)生與健康事業(yè)。

2.3 培養(yǎng)方案以職業(yè)素養(yǎng)、實踐能力為側重

“大健康”理念的提出，由原來的“以疾病為中心”逐漸轉向“以健康為中心”。農村訂單定向醫(yī)學人才培養(yǎng)方案制訂的課程內容設置要圍繞全周期全過程維護群眾健康需要，以基層就業(yè)為導向，做到理論與實踐相結合，基本技能教育與前沿動態(tài)介紹相結合，基本醫(yī)療能力與職業(yè)素養(yǎng)相結合，解決問題能力與創(chuàng)新思維能力相結合。加強以職業(yè)道德、職業(yè)態(tài)度和職業(yè)價值觀為基本內容的職業(yè)素養(yǎng)教育，提升服務基層的責任感、榮譽感。加強職業(yè)能力培養(yǎng)，提升學生促進健康和解決臨床實際問題的能力、批判性思維能力、信息管理能力以及終身學習能力。

2.4 培養(yǎng)方法以學生中心為導向

醫(yī)學課程模式正在逐步從以知識結構和過程為基礎的模式走向以基層崗位勝任力為基礎的模式[6]?；鶎訊徫粍偃瘟ε囵B(yǎng)要求更加重視學生臨床綜合能力的培養(yǎng)。按照“學生中心”教育理念，鼓勵教師開展自主學習為導向的教育方式和教學方法改革，推行啟發(fā)式、探究式、討論式、互動式教學，逐步開展LBL、PBL、TBL和CBL等相結合的教學形式，完善以能力為導向的形成性與終結性相結合的評價體系，全面提高學生分析、解決問題的能力，突出農村訂單定向醫(yī)學人才基層崗位勝任力的全面培養(yǎng)。

2.5 培養(yǎng)標準以規(guī)范化、同質化為趨勢

2016年，教育部臨床醫(yī)學專業(yè)認證工作委員會發(fā)布了《中國本科醫(yī)學教育標準——臨床醫(yī)學專業(yè)（2016版）》，逐步將國際標準“本土化”，提出了本科臨床醫(yī)學專業(yè)教育必須達到的最基本要求，農村訂單定向醫(yī)學人才培養(yǎng)必須按本科醫(yī)學教育辦學標準的宗旨與結果、教育計劃、學業(yè)成績考核、學生、教師、教育資源、教育評價、科學研究、管理與行政、持續(xù)改進等十方面規(guī)范化、標準化辦學，促使學生在科學和學術領域、臨床能力領域、健康與社會領域、職業(yè)素養(yǎng)領域達到臨床醫(yī)學專業(yè)本科畢業(yè)生的基本要求[7]，保證教育過程的同質等效。

3 聚焦改革新路徑，開創(chuàng)農村訂單定向醫(yī)學人才培養(yǎng)新局面

新時代的農村訂單定向醫(yī)學人才培養(yǎng)要立足我國國情，緊緊抓住提高人才培養(yǎng)能力這個核心，突出醫(yī)教協(xié)同，遵循醫(yī)學教育規(guī)律和醫(yī)學人才成長成才規(guī)律，完善農村訂單定向醫(yī)學人才招生、培養(yǎng)、使用環(huán)節(jié)機制，加快培養(yǎng)大批合格的農村訂單定向醫(yī)學人才，為人民群眾提供全過程全周期的醫(yī)療服務，助推“健康中國”和鄉(xiāng)村振興發(fā)展戰(zhàn)略。

3.1 招生環(huán)節(jié)完善“按需招生、以用定招”機制

3.1.1 重視生源質量，完善錄取和準入機制 保證生源質量，加強入學資格與條件的審核。增加面試環(huán)節(jié)，注重考查考生服務農村意愿以及家庭支持力度，擇優(yōu)選拔熱愛醫(yī)學事業(yè)，有志于終身從醫(yī)、基層從醫(yī)的優(yōu)秀學生就讀，也可以通過明確轉入條件和程序，從新生中進行二次選拔，讓真正樂醫(yī)適醫(yī)的臨床醫(yī)學生轉為農村訂單定向生[8]。要特別關注考生的合同簽訂，盡可能保證考生生源地與工作地一致。

3.1.2 設立專項計劃，增加人才培養(yǎng)數(shù)量 鼓勵地方政府與高校合作設立專項招生計劃，適當增加培養(yǎng)數(shù)量，做到按需招生、以用定招。地方根據(jù)本地農村醫(yī)療衛(wèi)生人才實際需求，靈活地確定招生數(shù)，有計劃地推進基層衛(wèi)生與健康事業(yè)改革進程。

3.2 培養(yǎng)環(huán)節(jié)完善“按用培養(yǎng)、以崗定教”機制

3.2.1 堅持醫(yī)教協(xié)同，形成人才培養(yǎng)聯(lián)動機制 建立健全統(tǒng)一領導、齊抓共管、部門各負其責的教育領導體制，形成人才培養(yǎng)合力，共同研究解決教育改革發(fā)展中的重大問題，推動形成專業(yè)共建、人才共育、過程共管、成果共享、責任共擔的協(xié)同育人機制。在相互依存理念指導下，創(chuàng)新形成政府、高校、用人單位等多方“協(xié)同招生、協(xié)同培養(yǎng)、協(xié)同使用”醫(yī)教協(xié)同聯(lián)動機制。依據(jù)社會醫(yī)療需求和學校的教育資源合理確定招生規(guī)模，形成“按需招生、以用定招”的人才供需平衡機制。增強服務基層的實用性和針對性，構建”按用培養(yǎng)、以崗定教”的人才培養(yǎng)機制。做到培養(yǎng)的人更好地為農村醫(yī)療衛(wèi)生服務，建立“按籍就業(yè)、以編定用”的人才使用機制。推動政策取向相互配合、改革過程相互促進、改革成效相得益彰。

3.2.2 落實立德樹人，培養(yǎng)德醫(yī)雙修素質能力 把思想政治教育和職業(yè)素養(yǎng)教育貫穿教育教學全過程，引導學生牢固樹立堅定服務基層扎根農村的理想信念。出臺職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)指導性意見，進一步加強以醫(yī)學職業(yè)道德、職業(yè)態(tài)度和職業(yè)價值觀為基本內容的職業(yè)素養(yǎng)教育，在基礎教學、臨床教學等各個環(huán)節(jié)都要努力培養(yǎng)學生關愛患者、珍愛生命、大醫(yī)精誠、無私奉獻的職業(yè)操守，教育學生將預防疾病、解除病痛和維護民眾健康作為終身職業(yè)責任，實現(xiàn)素質教育與專業(yè)教育的有機結合，培養(yǎng)學生成為醫(yī)德高尚、技術精湛、人民滿意的好醫(yī)生。

3.2.3 更新教育理念，修訂人才培養(yǎng)方案 圍繞“學生中心、成果導向、持續(xù)改進”教育新理念。加快由“以疾病治療為中心”向“以促進健康為中心”轉變。制定人才培養(yǎng)質量教育教學標準、基地建設標準，形成滿足農村基本醫(yī)療衛(wèi)生需求的人才培養(yǎng)新模式。根據(jù)農村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務需求調查結果，以培養(yǎng)醫(yī)學生預防、診療、養(yǎng)生保健、康復等服務健康全過程的知識能力素質，強化學生基本理論、基本知識、基本技能培養(yǎng)為目標，以基層崗位勝任力為根本，知識、能力、素養(yǎng)并重，動態(tài)修訂人才培養(yǎng)方案。

3.2.4 優(yōu)化課程體系，建設全科趨向知識體系 以基層崗位勝任力為導向，完善全科趨向課程體系，豐富課程內容、適當增加選修課程比例、統(tǒng)籌優(yōu)化通識教育、基礎教育、專業(yè)教育，推動基礎與臨床融合、臨床與預防融合、人文與專業(yè)融合。結合農村全科醫(yī)療工作的實際需要突出課程內容的崗位特色，注重課程的實踐性與適應性，全面梳理和改革課程的教學內容，加強教學內容和體系上的統(tǒng)籌協(xié)調與整體優(yōu)化。改革教學管理方式，完善學分制，實施靈活的學習制度。

3.2.5 改革實踐教學，強化基層臨床實踐能力培養(yǎng) 采取模擬教學與真實病例教學有機結合、課內實踐與課外實踐有機結合的形式，逐步深入開展以基層臨床能力為導向的多學科、階段性、模塊化全程遞進式的實踐教學體系。針對基層全科醫(yī)療特點制定和完善臨床見習大綱、實習大綱和部分教材。規(guī)范臨床實習管理，增加基層醫(yī)療衛(wèi)生單位實習時間，提升學生解決基層臨床實際問題的能力。探索院校教育實習階段臨床教學內容與畢業(yè)后教育的臨床教學內容有效銜接機制。

3.3 使用環(huán)節(jié)完善“按籍就業(yè)、以編定用”機制

3.3.1 完善人才激勵機制 建立依據(jù)艱苦邊遠程度實行差別化補助人才保障制度，建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心等基層衛(wèi)生人員的績效工資制度，確保其工資收入得到保障。落實崗位編制，對新聘用的畢業(yè)生確保納入縣級事業(yè)單位編制，使其有編有崗。在保障性住房、職稱評聘、專項培訓等方面給予相應的政策傾斜。

3.3.2 構建人才發(fā)展機制 根據(jù)我國深化醫(yī)改的發(fā)展趨勢及基層全科醫(yī)學人才職業(yè)發(fā)展需要，建立健全全科醫(yī)學執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試制度。促進人才與基層醫(yī)療工作無縫接軌，有針對性地提升全科職業(yè)素質，增強其職業(yè)認同感及歸屬感，更好地適應農村基層醫(yī)療衛(wèi)生工作，主動積極地為百姓提供醫(yī)療保健服務。

3.3.3 建立人才流動機制 在“回生源地就業(yè)”這一原則基礎上，盡可能使畢業(yè)生回原籍工作，按籍就業(yè)。要加快建立人才內部流動機制，即根據(jù)雙向選擇原則，允許學習成績優(yōu)秀的學生優(yōu)先選擇定向就業(yè)醫(yī)院，同時，放寬地域擇業(yè)限制，要允許在本省地域內跨區(qū)選擇服務單位，允許自主選擇服務縣域及衛(wèi)生機構，也允許人才內部輪崗、換崗，形成競爭機制，促進人才的有效、合理流動。