王辭山，孟紅亞，柴雷子，萬德余，石 億

1亳州市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，安徽 亳州 236800

2亳州市人民醫(yī)院血管外科，安徽 亳州 236800

下肢骨折為臨床上較為常見的骨創(chuàng)傷，多因突發(fā)外力損傷所致[1-2]。閉合骨折發(fā)生后可致骨折端周圍的血管與軟組織等隨之發(fā)生損傷，損傷后的正常凝血應(yīng)激反應(yīng)可致?lián)p傷血管處形成血栓[3-5]。因此，深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）為下肢閉合骨折的一種常見并發(fā)癥[6]。DVT發(fā)生后如未能得到有效控制，在后續(xù)骨折復(fù)位固定的過程中可能發(fā)生血栓脫落，脫落的血栓可經(jīng)血液循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)入肺部引發(fā)肺栓塞，從而危及患者的生命安全。既往臨床上常先采用深靜脈濾網(wǎng)置入術(shù)預(yù)防血栓脫落進(jìn)入肺部，隨后擇期行骨折復(fù)位固定術(shù)治療。但分期手術(shù)時(shí)患者的骨折治療勢必有一定程度的延誤，對患者骨折治療不利。然而，也有研究認(rèn)為同期手術(shù)危險(xiǎn)性較高，患者耐受度較低，且因手術(shù)復(fù)雜、損傷位置多而易誘發(fā)較為嚴(yán)重的術(shù)后炎性應(yīng)激反應(yīng)[7-8]。鑒于此，本研究旨在探討同期行深靜脈濾網(wǎng)置入術(shù)在下肢閉合骨折并DVT患者中的可行性，以期為今后的治療方案選擇提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2021年12月亳州市人民醫(yī)院收治的下肢閉合骨折合并DVT患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：下肢閉合型骨折并發(fā)DVT；符合《創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專家共識》[9]、《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》[10]診斷標(biāo)準(zhǔn)；于本院行深靜脈濾網(wǎng)置入術(shù)與骨折復(fù)位固定術(shù)治療；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往凝血功能異?；蛴虚L期抗凝藥物應(yīng)用史；伴重要臟器功能不全或器質(zhì)性病變；合并感染性疾病急性期、心腦血管意外事件急性期、各中慢性炎癥急性發(fā)作期；既往有靜脈手術(shù)史、先天血管畸形；合并免疫功能異常、血液系統(tǒng)疾??；合并惡性腫瘤；合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移等其他骨病變。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入74例下肢閉合骨折合并DVT患者。根據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)的不同將其分為分期組（n＝37，常規(guī)分期行深靜脈濾網(wǎng)置入術(shù)）和同期組（n＝37，同期行深靜脈濾網(wǎng)置入術(shù)）。分期組中，男性26例，女性11例；年齡26~67歲，平均（48.37±5.41）歲；致傷原因：高處墜落傷18例，交通事故傷11例，砸壓傷及其他8例；骨折位置：左側(cè)11例，右側(cè)26例；DVT位置均與骨折位置相同。同期組中，男性25例，女性12例；年齡24~69歲，平均（48.74±5.56）歲；致傷原因：高處墜落傷16例，交通事故傷12例，砸壓傷及其他9例；骨折位置：左側(cè)12例，右側(cè)25例；DVT位置均與骨折位置相同。兩組患者性別、年齡、致傷原因等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

分期組于深靜脈濾網(wǎng)置入術(shù)后5~7 d接受骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，同期組于深靜脈濾網(wǎng)置入術(shù)畢即刻開展骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。深靜脈濾網(wǎng)置入術(shù)具體步驟：術(shù)前應(yīng)用彩色多普勒超聲明確DVT位置，確定健側(cè)股總靜脈、髂外靜脈、髂總靜脈以及下腔靜脈通路通暢情況，于體表做好相關(guān)標(biāo)記?；颊叱恃雠P位，常規(guī)術(shù)前8 h禁食、術(shù)前6 h禁飲，局部麻醉后穿刺健側(cè)股總靜脈，在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下置入導(dǎo)絲，并將導(dǎo)絲送入下腔靜脈內(nèi)，下腔靜脈的導(dǎo)絲頭端不超過術(shù)前體表標(biāo)記，隨后送入濾器輸送器至右腎靜脈開口處下緣1~2 cm，準(zhǔn)確定位并固定探頭，撤回鞘管，超聲下見濾網(wǎng)釋放且完全張開貼附于下腔靜脈的管壁。穿刺點(diǎn)壓迫止血后加壓包扎，術(shù)后給予常規(guī)抗凝藥物治療。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 d凝血功能指標(biāo)[凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）]及炎性反應(yīng)指標(biāo)[C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）]水平的變化情況。出院前觀察兩組患者骨折患肢疼痛程度與腫脹程度，統(tǒng)計(jì)兩組患者的住院時(shí)間與并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后1個(gè)月，采用美國足踝外科協(xié)會(huì)（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝-后足評分、Lane-Sandhu骨折生長評分[11-12]評估兩組患者患肢恢復(fù)水平，AOFAS踝-后足評分滿分為100分，評分越高提示患者功能越好；Lane-Sandhu評分滿分為44分，評分越高提示患者骨折生長狀態(tài)越好。

全部患者均于術(shù)前、術(shù)后3 d采集空腹靜脈血樣5 ml，置入離心機(jī)按3000 r/min處理10 min，取得血清待檢，使用全自動(dòng)血凝分析儀檢測凝血功能指標(biāo)，使用免疫酶聯(lián)吸附法檢測炎性反應(yīng)指標(biāo)水平。測量患者雙下肢髕骨下緣10 cm小腿周徑，計(jì)算患者的腫脹程度，即患側(cè)與健側(cè)差值。采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分評估患者的疼痛程度[13]，VAS評分為0~10分，評分越高提示疼痛程度越嚴(yán)重。采用醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查，依據(jù)文獻(xiàn)[14]的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)診斷評估患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 凝血功能指標(biāo)的比較

手術(shù)前后兩組患者各項(xiàng)凝血功能指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組患者APTT、PT、TT均長于本組術(shù)前，F(xiàn)IB水平均低于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 手術(shù)前后兩組患者凝血功能指標(biāo)的比較（）

表1 手術(shù)前后兩組患者凝血功能指標(biāo)的比較（）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05

指標(biāo) 時(shí)間 分期組（n＝37） 同期組（n＝37）APTT（s） 術(shù)前 32.04±3.26 32.12±3.31術(shù)后 35.58±3.59* 35.62±3.62*PT（s） 術(shù)前 11.25±1.21 11.28±1.23術(shù)后 15.79±1.53* 15.81±1.58*TT（s） 術(shù)前 13.23±1.36 13.21±1.35術(shù)后 17.42±1.72* 17.39±1.69*FIB（g/L） 術(shù)前 4.56±0.45 4.58±0.43術(shù)后 2.63±0.26* 2.64±0.25*

2.2 炎性反應(yīng)指標(biāo)的比較

手術(shù)前后兩組患者各項(xiàng)炎性反應(yīng)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組患者CRP、TNF-α、IL-6水平均低于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 手術(shù)前后兩組患者炎性反應(yīng)指標(biāo)的比較（）

表2 手術(shù)前后兩組患者炎性反應(yīng)指標(biāo)的比較（）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05

指標(biāo) 時(shí)間 分期組（n＝37） 同期組（n＝37）CRP（mg/L） 術(shù)前 8.69±0.89 8.71±0.91術(shù)后 5.23±0.50* 5.25±0.53*TNF-α（pg/ml） 術(shù)前 322.79±25.31 323.03±26.02術(shù)后 302.65±21.42* 303.17±22.15*IL-6（pg/ml） 術(shù)前 92.75±9.26 93.01±9.34術(shù)后 72.31±7.42* 72.46±7.63*

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組患者肺栓塞、術(shù)后仍有栓塞、切口感染發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

2.4 術(shù)后疼痛、腫脹程度與住院時(shí)間的比較

兩組患者術(shù)后VAS評分、腫脹程度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；同期組患者住院時(shí)間短于分期組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 兩組患者術(shù)后VAS評分、腫脹程度與住院時(shí)間的比較（）

表4 兩組患者術(shù)后VAS評分、腫脹程度與住院時(shí)間的比較（）

?

2.5 患肢恢復(fù)水平的比較

術(shù)后1個(gè)月，兩組患者AOFAS、Lane-Sandhu評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表5）

表5 術(shù)后1個(gè)月兩組患者的AOFAS、Lane-Sandhu評分的比較（）

表5 術(shù)后1個(gè)月兩組患者的AOFAS、Lane-Sandhu評分的比較（）

組別 AOFAS評分 Lane-Sandhu評分分期組（n＝37） 56.42±7.12 0.67±0.06同期組（n＝37） 56.57±7.25 0.68±0.07

3 討論

下肢骨折損傷過程中可對骨折端周圍的血管與軟組織造成不同程度的損傷，骨折及其相關(guān)損傷可激活凝血機(jī)制，加之骨折引發(fā)的靜脈損傷，可刺激血小板活性，且靜脈內(nèi)皮組織損傷可誘發(fā)一系列炎性反應(yīng)，致使靜脈內(nèi)炎性分泌產(chǎn)生增多，積聚于損傷的靜脈內(nèi)皮處形成DVT[15-16]。DVT的形成不僅不利于后續(xù)骨折治療與患肢功能的恢復(fù)，同時(shí)，還可能因血栓脫落經(jīng)血液循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)入肺部，引發(fā)肺栓塞繼而形成呼吸衰竭危及患者生命安全[17-19]。另外，下肢骨折合并DVT患者在后續(xù)骨折復(fù)位及固定的治療過程仍可能對患者的DVT造成一定影響，可能引發(fā)血栓脫落。因此，對于下肢骨折合并DVT患者須采用深靜脈濾網(wǎng)置入術(shù)預(yù)防脫落的血栓進(jìn)入肺部，提高后續(xù)治療的安全性。既往臨床上采用分期治療，即完成深靜脈濾網(wǎng)置入術(shù)后，待患者DVT相關(guān)癥狀得到有效控制再開展后續(xù)骨折治療，但過程中可能導(dǎo)致患者骨質(zhì)治療延遲，從而影響患者骨折恢復(fù)水平。深靜脈濾網(wǎng)置入術(shù)與骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)均屬于有創(chuàng)性治療，如同期開展患者能否耐受，且同期手術(shù)勢必導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長，是否會(huì)誘發(fā)患者術(shù)后出現(xiàn)較為嚴(yán)重的炎性反應(yīng)，從而干擾骨折療效，目前尚無統(tǒng)一定論。

本研究結(jié)果表明，兩組患者術(shù)后凝血功能指標(biāo)較術(shù)前均有所改善，但兩組患者手術(shù)前后各項(xiàng)凝血功能指標(biāo)比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示通過深靜脈濾網(wǎng)置入術(shù)及正規(guī)抗凝治療，能夠有效改善下肢骨折合并DVT患者凝血功能，分期手術(shù)與同期手術(shù)在改善患者凝血功能方面無明顯差異，同期手術(shù)不會(huì)誘發(fā)凝血功能亢進(jìn)。祁學(xué)強(qiáng)和李萬海[20]研究結(jié)果顯示，術(shù)前抗凝治療能夠有效改善高齡下肢骨折合并深靜脈血栓患者的術(shù)后凝血功能，與本研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后炎性反應(yīng)指標(biāo)較術(shù)前均有所下降，手術(shù)前后兩組患者各項(xiàng)炎性反應(yīng)指標(biāo)比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示術(shù)后3 d兩組患者手術(shù)應(yīng)激炎性反應(yīng)均得到有效控制，同期手術(shù)不會(huì)誘發(fā)更為嚴(yán)重的術(shù)后炎性反應(yīng)，其炎性反應(yīng)程度與分期手術(shù)持平。深靜脈濾網(wǎng)置入術(shù)后部分微小血栓仍有通過濾網(wǎng)引發(fā)肺栓塞的可能性，本研究結(jié)果表明，同期行深靜脈濾網(wǎng)置入術(shù)能夠有效攔截血栓，兩組患者術(shù)后肺栓塞、仍有栓塞、切口感染發(fā)生率比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示同期行深靜脈濾網(wǎng)置入術(shù)安全可行。兩組患者術(shù)后疼痛與腫脹程度比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示同期手術(shù)不會(huì)增加患者痛苦，患者的腫脹癥狀亦不會(huì)因此加重。本研究結(jié)果顯示，同期組患者住院時(shí)間短于常規(guī)組患者，提示同期手術(shù)能夠縮短患者住院時(shí)間，加快治療進(jìn)程，從而有效減輕患者心理、生理以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。術(shù)后1個(gè)月，兩組患者AOFAS、Lane-Sandhu評分比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示同期手術(shù)能夠達(dá)到分期手術(shù)的治療效果，不會(huì)導(dǎo)致患者骨折療效下降。

綜上所述，同期行深靜脈濾網(wǎng)置入術(shù)不會(huì)對下肢閉合骨折合并DVT患者的療效造成不良影響，且不會(huì)導(dǎo)致骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)與深靜脈濾網(wǎng)置入術(shù)安全性下降，說明同期手術(shù)具有臨床可行性。