秦 燕，陳 虎

1蚌埠市第一人民醫(yī)院骨科，安徽 蚌埠 233000

2蚌埠市第一人民醫(yī)院血管外科，安徽 蚌埠 233000

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)為臨床治療膝骨關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重創(chuàng)傷、膝關(guān)節(jié)退行性病變等各種膝關(guān)節(jié)晚期病變的一種重要治療方式，目前，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)已相對(duì)成熟，因此得到廣泛應(yīng)用[1-3]。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠緩解患者膝病痛，改善患關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量[4-6]。但在關(guān)節(jié)置換術(shù)的損傷過程中可對(duì)關(guān)節(jié)周圍組織、神經(jīng)與血管造成不同程度的損傷，加之術(shù)后正常的應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致患者發(fā)生下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）[7-8]，一旦發(fā)生下肢DVT則可能誘發(fā)肺栓塞而危及患者生命安全。下肢DVT即使得到有效控制，也可能使膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程延長，影響手術(shù)療效。術(shù)后加速康復(fù)（enhanced recovery after surgery，ERAS）措施是以快速康復(fù)外科理論為基礎(chǔ)制定的一系列綜合措施，通過一系列循證醫(yī)學(xué)方法建立的圍手術(shù)期優(yōu)質(zhì)干預(yù)措施。ERAS措施以減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)程度，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，縮短術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程，減少術(shù)后并發(fā)癥與死亡風(fēng)險(xiǎn)為主要目標(biāo)。目前，臨床上關(guān)于ERAS對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后下肢DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及其相關(guān)指標(biāo)影響的研究相對(duì)缺乏。鑒于此，本研究探討ERAS對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者臨床指標(biāo)的影響，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2021年1月至2022年3月于蚌埠市第一人民醫(yī)院接受治療的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）接受膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療；（2）年齡≥18歲；（3）各項(xiàng)術(shù)前檢查均符合手術(shù)要求；（4）圍手術(shù)期資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤；（2）合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；（3）伴凝血功能、免疫功能異常；（4）處于其他感染性疾病急性期，各種急性炎癥或慢性炎癥的急性發(fā)作期；（5）合并甲狀腺功能異常；（6）1個(gè)月內(nèi)有抗凝、抗血小板類藥物應(yīng)用史；（7）伴疼痛閾值異常，長期酗酒，長期應(yīng)用或依賴鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜類藥物，有吸毒史；（8）既往有下肢DVT病史、動(dòng)靜脈手術(shù)史、下肢靜脈曲張史。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入104例患者，根據(jù)干預(yù)方法的不同將其分為常規(guī)組（n＝52，于2021年1—7月采用常規(guī)術(shù)后干預(yù)）和ERAS組（n＝52，于2021年8月至2022年3月采用ERAS干預(yù)）。常規(guī)組中，男性13例，女性39例；年齡51~86歲，平均（67.75±8.77）歲；手術(shù)類型：全膝置換術(shù)39例，單髁置換術(shù)6例，雙間室置換3例，膝關(guān)節(jié)置換返修4例。ERAS組中，男性10例，女性42例；年齡49~91歲，平均（68.75±9.44）歲；手術(shù)類型：全膝置換術(shù)33例，單髁置換術(shù)8例，雙間室置換6例，膝關(guān)節(jié)置換返修5例。兩組患者性別、年齡、手術(shù)類型比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 常規(guī)組

采用常規(guī)干預(yù)，包括常規(guī)入院，完善各種術(shù)前檢查，術(shù)前8 h禁食、術(shù)前6 h禁飲，術(shù)后留置引流管并于術(shù)后1 d左右拔除，術(shù)后3 d開始下床活動(dòng)。

1.2.2 ERAS組

采用ERAS措施，具體方法如下：（1）術(shù)前宣教。向患者及家屬說明ERAS措施的目標(biāo)、優(yōu)勢，說明手術(shù)的具體方式、步驟、術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容，說明術(shù)后可能出現(xiàn)的不適感與應(yīng)對(duì)方式，以提高患者的心理準(zhǔn)備程度，緩解患者不良情緒，爭取患者積極配合后續(xù)治療。與患者進(jìn)行有效溝通，在兼顧患者個(gè)人愛好、習(xí)慣等前提下，幫助其制定低鹽、低脂、低糖、高纖維、高蛋白的食譜。向患者開展術(shù)后DVT形成的專項(xiàng)講解，說明術(shù)后DVT形成的危險(xiǎn)因素，根據(jù)患者存在的危險(xiǎn)因素制定專項(xiàng)預(yù)防方案。術(shù)前4 h禁食，術(shù)前2 h禁飲，術(shù)前30 min給予溫葡萄糖水或溫鹽水150 ml口服。（2）術(shù)中保溫干預(yù)。術(shù)中給予保溫毯等措施使患者體溫維持在37 ℃左右，術(shù)中輸液溫度控制在35~37 ℃，根據(jù)患者情況控制輸液速度，以減輕術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)過度波動(dòng)誘發(fā)的術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，不留置引流管。（3）術(shù)后飲食控制。術(shù)后患者蘇醒且確定無誤吸風(fēng)險(xiǎn)時(shí)給予200 ml適當(dāng)溫葡萄糖或溫鹽水口服，術(shù)后4 h可開始流食，術(shù)后6 h給予部分高蛋白、高纖維食物。（4）鎮(zhèn)痛措施，采取多模式鎮(zhèn)痛，除活動(dòng)后給予膝關(guān)節(jié)冰敷鎮(zhèn)痛、注意力轉(zhuǎn)移、按摩等非藥物鎮(zhèn)痛外，術(shù)前口服塞來昔布膠囊，術(shù)中關(guān)節(jié)腔周圍“雞尾酒”注射，術(shù)后帕瑞昔布肌內(nèi)注射，最大程度緩解疼痛促進(jìn)患者盡早活動(dòng)。（5）術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練，麻醉清醒后進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，股四頭肌收縮訓(xùn)練，術(shù)后6 h在康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行主動(dòng)抱膝、床邊垂腿、床邊站立訓(xùn)練，術(shù)后第2天扶助行器進(jìn)行步行訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程指標(biāo)，包括首次進(jìn)食時(shí)間、首次排尿時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。觀察兩組患者干預(yù)前后的疼痛程度、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、凝血功能指標(biāo)[凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、D-二聚體（D-dimer，D-D）]、炎性應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)[紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、超敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell count，WBC）]。出院前統(tǒng)計(jì)兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括下肢DVT、創(chuàng)口感染、便秘、黏膜出血。

干預(yù)前（術(shù)前）、干預(yù)后（出院前）分別采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分評(píng)估患者的疼痛程度[9]，以紐約特種外科醫(yī)院（hospital for special surgery，HSS）膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)功能[10]。VAS評(píng)分為0~10分，評(píng)分越高提示患者疼痛程度越嚴(yán)重。HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分滿分為100分，評(píng)分越高提示患者膝關(guān)節(jié)功能越好。

干預(yù)前、干預(yù)3 d后采集患者空腹靜脈血，使用離心機(jī)按3000 r/min的速度處理10 min，離心半徑為12.5 cm，分離血漿、血清。血漿樣本使用全自動(dòng)型凝血功能分析儀檢測PT、APTT、TT水平，使用凝固法檢測FIB水平，使用免疫酶聯(lián)吸附法檢測D-D水平。血清樣本采用免疫酶聯(lián)吸附法檢測hs-CRP水平，使用全自動(dòng)生化分析儀檢測WBC，按微量法測量ESR。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較

ERAS組患者各項(xiàng)術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)均短于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較（）

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較（）

組別 首次進(jìn)食時(shí)間（h）住院時(shí)間（d）首次排尿時(shí)間（h）首次下床活動(dòng)時(shí)間（d）常規(guī)組（n＝52）1.02±0.1710.19±1.98 1.98±0.2111.32±1.16 t值 39.702 37.992 18.071 19.112 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 3.72±0.4634.94±4.26 3.09±0.39 17.04±1.82 ERAS組（n＝52）

2.2 VAS、HSS評(píng)分的比較

干預(yù)前，兩組患者VAS、HSS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者VAS評(píng)分均低于本組干預(yù)前，HSS評(píng)分均高于本組干預(yù)前，且ERAS組患者VAS評(píng)分低于常規(guī)組患者，HSS評(píng)分高于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 干預(yù)前后兩組患者VAS、HSS評(píng)分的比較（）

表2 干預(yù)前后兩組患者VAS、HSS評(píng)分的比較（）

注：與本組干預(yù)前比較，*P＜0.05

量表 時(shí)間 常規(guī)組（n＝52）ERAS組（n＝52） t值 P值VAS 干預(yù)前 6.19±0.65 6.21±0.67 0.154 0.878干預(yù)后 4.08±0.51* 2.29±0.25* 22.726 ＜0.05 HSS 干預(yù)前 70.01±6.38 68.85±6.27 0.935 0.352干預(yù)后 83.34±8.31* 89.26±8.92* 3.502 ＜0.05

2.3 凝血功能的比較

干預(yù)前，兩組患者各項(xiàng)凝血功能指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)3 d后，兩組患者PT、APTT、TT均短于本組干預(yù)前，F(xiàn)IB、D-D水平均高于本組干預(yù)前，但ERAS組患者PT、APTT、TT均長于常規(guī)組患者，F(xiàn)IB、D-D水平均低于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 干預(yù)前后兩組患者凝血功能指標(biāo)的比較（）

表3 干預(yù)前后兩組患者凝血功能指標(biāo)的比較（）

注：與本組干預(yù)前比較，*P＜0.05

指標(biāo) 時(shí)間 常規(guī)組（n＝52）ERAS組（n＝52） t值 P值PT（s） 干預(yù)前 12.61±0.9612.59±0.94 0.1070.915干預(yù)后 10.96±0.73*11.81±0.82* 5.583＜0.05 APTT（s） 干預(yù)前 31.09±2.9830.99±2.91 0.1730.863干預(yù)后 26.63±2.24*28.52±2.53* 4.033＜0.05 TT（s） 干預(yù)前 16.19±0.8516.17±0.84 0.1210.904干預(yù)后 14.27±0.71*15.62±0.78* 9.23 ＜0.05 FIB（g/L） 干預(yù)前 3.71±0.74 3.73±0.75 0.1370.891干預(yù)后 4.67±0.82*4.18±0.79* 3.1030.002 D-D（mg/L） 干預(yù)前 0.31±0.030.32±0.03 1.7000.092干預(yù)后 1.47±0.09*1.04±0.05*30.117<0.05

2.4 炎性應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較

干預(yù)前，兩組患者ESR、hs-CRP、WBC比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)3 d后，兩組患者ESR均快于本組干預(yù)前，hs-CRP、WBC均高于本組術(shù)前，但ERAS組患者ESR慢于常規(guī)組患者，hs-CRP、WBC均低于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 干預(yù)前后兩組患者炎性應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較（）

表4 干預(yù)前后兩組患者炎性應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較（）

注：與本組干預(yù)前比較，*P＜0.05

指標(biāo) 時(shí)間 常規(guī)組（n＝52）ERAS組（n＝52） t值 P值ESR（mm/h） 干預(yù)前36.04±3.7835.98±3.71 0.0820.935干預(yù)后53.19±5.24*46.25±4.69*7.116＜0.05 hs-CRP（mg/L）干預(yù)前 6.59±0.67 6.61±0.69 0.1500.881干預(yù)后30.26±2.83*23.24±2.36*13.738＜0.05 WBC（×109/L）干預(yù)前 6.63±0.73 6.65±0.76 0.1370.891干預(yù)后 9.34±0.91* 8.24±0.82*6.476＜0.05

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

ERAS組患者未發(fā)生下肢DVT，其并發(fā)癥總發(fā)生率為3.85%（2/52），低于常規(guī)組患者的21.15%（11/52），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表5）

表5 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

下肢DVT為膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后一種常見的并發(fā)癥，也是誘發(fā)術(shù)后肺栓塞的重要危險(xiǎn)因素之一[11-12]。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT主要與以下因素相關(guān)：（1）膝關(guān)節(jié)置換術(shù)引起的機(jī)體凝血功能應(yīng)激反應(yīng)，手術(shù)創(chuàng)傷可誘發(fā)術(shù)后凝血功能亢進(jìn)，這種亢進(jìn)是一過性的，也是正常的術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，但術(shù)后高凝狀態(tài)可導(dǎo)致下肢DVT風(fēng)險(xiǎn)升高[13-15]。（2）膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后部分患者因疼痛及緊張等不良情緒導(dǎo)致長期臥床，使其下肢靜脈血流速下降，血液內(nèi)脂質(zhì)、炎性分泌物及氧化代謝產(chǎn)物等積聚于靜脈內(nèi)，使下肢DVT形成風(fēng)險(xiǎn)升高[16-18]。（3）手術(shù)麻醉引起的術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，可對(duì)患者的血管內(nèi)皮組織造成一定程度的刺激，形成血管內(nèi)皮損傷繼而誘發(fā)炎性應(yīng)激反應(yīng)，激活血小板活性導(dǎo)致下肢DVT血栓形成風(fēng)險(xiǎn)升高。（4）膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可對(duì)患者下肢血管造成直接損傷，誘發(fā)下肢DVT形成[19]。常規(guī)干預(yù)措施能夠維護(hù)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的順利實(shí)施，但其對(duì)術(shù)后下肢DVT的防治尚無明顯效果。

本院將ERAS引入圍手術(shù)期干預(yù)工作中，制定出ERAS措施以提高術(shù)后下肢DVT防治效果，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)程度，縮短圍手術(shù)期禁飲禁食時(shí)間，并于術(shù)后盡早經(jīng)消化系統(tǒng)補(bǔ)充水分，可在減輕患者胃腸功能的基礎(chǔ)上及時(shí)補(bǔ)充水分降低血黏度，發(fā)揮輔助預(yù)防血栓形成的作用。術(shù)中給予保溫干預(yù)能夠減輕溫差對(duì)機(jī)體造成的刺激，降低血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)幅度，從而減輕對(duì)患者術(shù)后凝血功能的影響。ERAS措施于術(shù)后盡早開展床上、床旁與下床活動(dòng)，能夠促進(jìn)患者血液循環(huán)，減少下肢靜脈內(nèi)血流瘀積從而降低下肢DVT的形成風(fēng)險(xiǎn)。圍手術(shù)期根據(jù)患者的個(gè)人愛好給予飲食指導(dǎo)，可有效降低脂質(zhì)、糖分、鹽分的攝入量，從而發(fā)揮輔助預(yù)防血栓形成的作用。

本研究結(jié)果顯示，ERAS組患者各項(xiàng)術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)均短于常規(guī)組患者，提示ERAS措施能夠有效促進(jìn)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)，縮短患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程，減少患者臥床時(shí)間，使患者盡早開展恢復(fù)活動(dòng)，預(yù)防血栓形成。干預(yù)后，ERAS組患者VAS評(píng)分低于常規(guī)組患者，HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于常規(guī)組患者，提示ERAS措施可更為有效地緩解患者術(shù)后疼痛，從而促進(jìn)患者盡早開展相關(guān)功能訓(xùn)練，使患者盡早獲得更為理想的患膝功能恢復(fù)效果。干預(yù)3 d后，ERAS組患者ESR慢于常規(guī)組患者，hs-CRP、WBC均低于常規(guī)組患者，ERAS組患者PT、APTT、TT均長于常規(guī)組患者，F(xiàn)IB、D-D水平均低于常規(guī)組患者，提示ERAS措施能夠減輕患者術(shù)后炎性應(yīng)激反應(yīng)程度，由于ERAS組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)幅度較低，術(shù)后可盡早開展恢復(fù)訓(xùn)練，因此，可有效減輕患者術(shù)后凝血功能亢進(jìn)的程度，從而有效降低患者下肢DVT形成的風(fēng)險(xiǎn)。杜艾林等[20]研究顯示，ERAS措施能夠進(jìn)一步改善膝關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者的術(shù)后凝血功能，與本研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，ERAS組患者下肢DVT發(fā)生率及并發(fā)癥總發(fā)生率均低于常規(guī)組患者，提示ERAS措施能夠有效降低膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者下肢DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并可同時(shí)提高手術(shù)治療的安全性。但是，本研究也存在一定的不足，樣本量較小，后期有待加大樣本量進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，ERAS措施能夠促進(jìn)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后康復(fù)，加快患者術(shù)后的恢復(fù)進(jìn)程，降低患者術(shù)后炎性反應(yīng)程度、凝血功能亢進(jìn)程度，從而有效預(yù)防患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT，提高了手術(shù)治療的安全性，值得臨床推廣應(yīng)用。