張 蓮，王 珅，龔媛媛，朱桂杰，劉帝亮，劉東昭，薛嘉海，林德春，吳艷峰

1 張家口市第一醫(yī)院放射科，河北 張家口 075000

2 張家口市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 張家口 075000

急性腦梗死患者因腦內(nèi)供血突然中斷，導(dǎo)致顱內(nèi)出現(xiàn)血栓、硬化，腦組織出現(xiàn)壞死，進(jìn)而出現(xiàn)頭暈、半身不遂等癥狀，嚴(yán)重者會(huì)于發(fā)病時(shí)很快出現(xiàn)昏迷不醒的情況[1]。臨床上治療急性腦梗死的方案主要包括溶栓治療、降血壓治療、防褥瘡治療等，但藥物治療周期長(zhǎng)，患者易出現(xiàn)后遺癥，故對(duì)急性腦梗死高危人群進(jìn)行篩選，并對(duì)其采取有效的預(yù)防措施也是臨床的研究重點(diǎn)。大腦中動(dòng)脈閉塞是引發(fā)急性腦梗死的原因之一[2]，而大腦中動(dòng)脈閉塞致急性腦梗死患者又存在早期神經(jīng)功能惡化的風(fēng)險(xiǎn)，因此，如何預(yù)測(cè)及預(yù)防大腦中動(dòng)脈閉塞致急性腦梗死患者出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化，進(jìn)而改善患者的預(yù)后具有重大意義[3-4]。計(jì)算機(jī)斷層掃描（computer tomography，CT）血管造影側(cè)支循環(huán)評(píng)分[外側(cè)裂+腦凸面?zhèn)戎гu(píng)分系統(tǒng)（Maas評(píng)分）、大腦中動(dòng)脈區(qū)域側(cè)支評(píng)分系統(tǒng)（Tan評(píng)分）]可評(píng)價(jià)大腦側(cè)支循環(huán)情況，在一定程度上反映腦梗死的發(fā)展情況，故其可預(yù)測(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞致急性腦梗死患者出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化的風(fēng)險(xiǎn)，但預(yù)測(cè)價(jià)值仍需進(jìn)一步分析?；诖耍狙芯糠治鯟T血管造影側(cè)支循環(huán)評(píng)分對(duì)大腦中動(dòng)脈閉塞致急性腦梗死患者發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的預(yù)測(cè)價(jià)值及其危險(xiǎn)因素，旨在為臨床預(yù)測(cè)及預(yù)防大腦中動(dòng)脈閉塞致急性腦梗死患者發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年6月至2021年6月張家口市第一醫(yī)院收治的大腦中動(dòng)脈閉塞致急性腦梗死患者的臨床資料、CT血管造影側(cè)支循環(huán)評(píng)分。納入標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病6 h內(nèi)CT血管造影檢查結(jié)果顯示大腦中動(dòng)脈閉塞；符合《缺血性腦血管病》[5]中的急性腦梗死相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦內(nèi)小血管閉塞；顱內(nèi)出血或出血性梗死；有腦梗死病史；進(jìn)行靜脈溶栓治療。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入80例大腦中動(dòng)脈閉塞致急性腦梗死患者，并根據(jù)是否出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化將其分為早期神經(jīng)功能惡化組[（n＝29，入院72 h內(nèi)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量 表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評(píng)分[6]比入院時(shí)NIHSS評(píng)分增加≥2分）]和非早期神經(jīng)功能惡化組（n＝51，入院72 h內(nèi)NIHSS評(píng)分比入院時(shí)NIHSS評(píng)分增加＜2分）。

1.2 資料收集

收集兩組患者的臨床資料，包括性別、年齡、血清低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）、血清尿酸（uric acid，UA）、血清總膽固醇（total cholesterol，TC）、血清甘油三酯（triglyceride，TG）水平、高血壓情況、糖尿病情況、Tan評(píng)分、Maas評(píng)分、入院72 h內(nèi)舒張壓、入院72 h內(nèi)收縮壓。計(jì)算兩組患者72 h內(nèi)舒張壓平均值、72 h內(nèi)舒張壓最大最小差值、72 h內(nèi)收縮壓平均值、72 h內(nèi)收縮壓最大最小差值。入院時(shí)采集兩組患者靜脈血5 ml，按照3500 r/min的速度離心15 min后取血清待檢，通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定血清LDL、TC、TG水平，通過(guò)尿酸氧化酶法測(cè)定血清UA水平。

1.3 觀察指標(biāo)

入院12 h內(nèi)，采用Tan、Maas評(píng)分[7-8]評(píng)價(jià)大腦中動(dòng)脈閉塞致急性腦梗死患者梗死缺血區(qū)側(cè)支循環(huán)情況，分析Tan、Maas評(píng)分對(duì)大腦中動(dòng)脈閉塞致急性腦梗死患者早期神經(jīng)功能惡化的預(yù)測(cè)價(jià)值。Tan評(píng)分總分為3分，Tan評(píng)分＜1分代表患者出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化；Maas評(píng)分總分為5分，Maas評(píng)分＜2分代表患者出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化。分析大腦中動(dòng)脈閉塞致急性腦梗死患者發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的危險(xiǎn)因素。以核磁共振成像檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，分析CT血管造影側(cè)支循環(huán)評(píng)分對(duì)大腦中動(dòng)脈閉塞致急性腦梗死患者早期神經(jīng)功能惡化的預(yù)測(cè)價(jià)值。分析典型病例的影像學(xué)圖片。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，多組間比較采用χ2趨勢(shì)檢驗(yàn)。采用Kappa一致性檢驗(yàn)分析Tan、Maas評(píng)分法與核磁共振成像檢查預(yù)測(cè)早期神經(jīng)功能惡化的一致性。采用多因素Logistic回歸模型分析大腦中動(dòng)脈閉塞致急性腦梗死患者發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的危險(xiǎn)因素。Kappa值＞0.75提示一致性較好；0.4≤Kappa值≤0.75提示一致性一般；Kappa值＜0.4提示一致性差。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Tan、Maas評(píng)分對(duì)大腦中動(dòng)脈閉塞致急性腦梗死患者早期神經(jīng)功能惡化的預(yù)測(cè)價(jià)值

Tan評(píng)分預(yù)測(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞致急性腦梗死患者發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的準(zhǔn)確度分別為82.76%（24/29）、78.43%（40/51）、80.00%（64/80）；Maas評(píng)分預(yù)測(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞致急性腦梗死患者發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的準(zhǔn)確度分別為75.86%（22/29）、72.55%（37/51）、73.75%（59/80）。Kappa一致性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，Tan、Maas評(píng)分與核磁共振成像檢查預(yù)測(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞致急性腦梗死患者發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的Kappa值分別為0.743、0.725。（表1）

表1 Tan、Maas評(píng)分對(duì)大腦中動(dòng)脈閉塞致急性腦梗死患者發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的預(yù)測(cè)價(jià)值

2.2 大腦中動(dòng)脈閉塞致急性腦梗死患者發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化影響因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，早期神經(jīng)功能惡化組患者的年齡、年齡≥65歲的患者比例、合并高血壓的患者比例、72 h內(nèi)舒張壓最大最小差值、收縮壓最大最小差值均高于非早期神經(jīng)功能惡化組患者，Tan、Maas評(píng)分均低于非早期神經(jīng)功能惡化組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者的性別、血清LDL水平、血清UA水平、血清TC水平、血清TG水平、糖尿病情況、72 h內(nèi)舒張壓平均值、72 h內(nèi)收縮壓平均值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 大腦中動(dòng)脈閉塞致急性腦梗死患者發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化影響因素的單因素分析

2.3 大腦中動(dòng)脈閉塞致急性腦梗死患者發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化影響因素的多因素分析

以早期神經(jīng)功能狀況為因變量（未惡化＝0，惡化＝1），以年齡（＜65歲＝0，≥65歲＝1）、高血壓（無(wú)＝0，有＝1）、Tan評(píng)分（≥2分＝0，＜2分＝1）、Maas評(píng)分（≥3分＝0，＜3分＝1）、72 h內(nèi)舒張壓最大最小差值（＜25 mmHg＝0，≥25 mmHg＝1）、72 h內(nèi)收縮壓最大最小差值（＜40 mmHg＝0，≥40 mmHg＝1），將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多因素Logistic回歸模型中進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，Tan評(píng)分低、Maas評(píng)分低、72 h內(nèi)收縮壓最大最小差值大均是大腦中動(dòng)脈閉塞致急性腦梗死患者發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。（表3）

表3 大腦中動(dòng)脈閉塞致急性腦梗死患者發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化影響因素的多因素分析

2.4 典型病例分析

病例1：患者男性，55歲，發(fā)病20 h成像，NIHSS評(píng)分為2分，CT血管造影檢查結(jié)果顯示Maas評(píng)分為1分，磁共振彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）檢查結(jié)果顯示梗死體積為60 cm3（圖1A~C）。病例2：患者女性，49歲，發(fā)病8 h成像，左上下肢無(wú)力伴言語(yǔ)不利，NIHSS評(píng)分為11分，CTA檢查結(jié)果顯示Maas評(píng)分為1分，DWI檢查結(jié)果顯示梗死體積為50 cm3（圖1D~F）。

圖1 大腦中動(dòng)脈閉塞致急性腦梗死患者早期神經(jīng)功能惡化的典型CT血管造影圖像

3 討論

大腦中動(dòng)脈閉塞致急性腦梗死患者由于顱內(nèi)血栓、水腫等因素可能出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化，進(jìn)而加大治療難度，增加治療周期，影響患者的神經(jīng)功能，造成諸多不良后果[9-10]。因此，預(yù)測(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞致急性腦梗死患者發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的風(fēng)險(xiǎn)，分析其發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的危險(xiǎn)因素，進(jìn)而對(duì)早期神經(jīng)功能惡化的高危人群采取針對(duì)性的預(yù)防措施，對(duì)大腦中動(dòng)脈閉塞致急性腦梗死患者的治療具有重要的臨床意義。

NIHSS可較快地評(píng)估患者是否出現(xiàn)了早期神經(jīng)功能惡化，但其對(duì)大腦中動(dòng)脈閉塞致急性腦梗死患者發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的預(yù)測(cè)價(jià)值較低。CT血管造影側(cè)支循環(huán)評(píng)分（Tan、Maas評(píng)分）可對(duì)大腦側(cè)支血管填充情況及大腦側(cè)支循環(huán)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，一定程度地反映大腦中動(dòng)脈閉塞致急性腦梗死患者大腦側(cè)支循環(huán)情況。良好的大腦側(cè)支循環(huán)可減小半暗帶的范圍，進(jìn)而降低早期神經(jīng)功能惡化的風(fēng)險(xiǎn)，故Tan、Maas評(píng)分可對(duì)大腦中動(dòng)脈閉塞致急性腦梗死患者發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)。本研究結(jié)果顯示，Tan、Maas評(píng)分預(yù)測(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞致急性腦梗死患者發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的準(zhǔn)確度分別為80.00%、73.75%，Kappa值分別為0.743、0.725，與實(shí)際檢查結(jié)果具有較高的一致性，進(jìn)一步說(shuō)明Tan、Maas評(píng)分對(duì)大腦中動(dòng)脈閉塞致急性腦梗死患者發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化均具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，與劉松等[11]的研究結(jié)果相符。

本研究亦發(fā)現(xiàn)，早期神經(jīng)功能惡化組患者的年齡、年齡≥65歲的患者比例、合并高血壓的患者比例、72 h內(nèi)舒張壓最大最小差值、72 h內(nèi)收縮壓最大最小差值均高于非早期神經(jīng)功能惡化組患者，Tan、Maas評(píng)分均低于非早期神經(jīng)功能惡化組患者，提示大腦中動(dòng)脈閉塞致急性腦梗死患者發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化可能與患者的年齡大、72 h內(nèi)舒張壓最大最小差值、72 h內(nèi)收縮壓最大最小差值大、Tan評(píng)分低、Maas評(píng)分低、高血壓有關(guān)，與王昊等[12]的研究結(jié)果相符。本研究進(jìn)一步進(jìn)行多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，Tan評(píng)分低、Maas評(píng)分低、72 h內(nèi)收縮壓最大最小差值大均是大腦中動(dòng)脈閉塞致急性腦梗死患者發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析原因可能是大腦中動(dòng)脈閉塞致急性腦梗死患者的Tan、Maas評(píng)分低，表示患者大腦側(cè)支循環(huán)不良，血液流變學(xué)較差，導(dǎo)致患者的大腦缺血后半暗帶增大，腦細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)不足，腦內(nèi)缺血組織細(xì)胞處于休眠狀態(tài)或半休眠狀態(tài)，腦神經(jīng)的電活動(dòng)終止，神經(jīng)遞質(zhì)的傳導(dǎo)出現(xiàn)障礙，進(jìn)而增大了早期神功能惡化的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13-15]。臨床上，可使用丹參注射液、奧扎格雷鈉等藥物改善大腦中動(dòng)脈閉塞致急性腦梗死患者的大腦側(cè)支循環(huán)情況，加大腦部血流灌注，從而降低早期神經(jīng)功能惡化的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于收縮壓最大最小差值大的大腦中動(dòng)脈閉塞致急性腦梗死患者，其大腦自動(dòng)調(diào)節(jié)能力弱，當(dāng)血壓急劇升高時(shí)，大腦內(nèi)血液的灌注變化大，導(dǎo)致缺血性神經(jīng)元出現(xiàn)出血、水腫等情況，進(jìn)而導(dǎo)致側(cè)支灌注不足的情況進(jìn)一步加重，血栓進(jìn)一步增多，從而使早期神功能惡化的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[16-18]。因此，臨床需監(jiān)測(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞致急性腦梗死患者的血壓變化情況，并及時(shí)給予升壓、降壓治療，同時(shí)，應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)患者的心理健康教育，避免患者情緒大幅度波動(dòng)導(dǎo)致血壓急劇變化，進(jìn)而預(yù)防患者出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化。本研究納入的樣本量較少，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究，以提高結(jié)果的準(zhǔn)確性。

綜上所述，CT血管造影側(cè)支循環(huán)評(píng)分對(duì)大腦中動(dòng)脈閉塞致急性腦梗死患者發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的預(yù)測(cè)價(jià)值較高，而且大腦中動(dòng)脈閉塞致急性腦梗死患者發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的危險(xiǎn)因素包括Tan評(píng)分低、Maas評(píng)分低、72 h內(nèi)收縮壓最大最小差值大，臨床可據(jù)此對(duì)大腦中動(dòng)脈閉塞致急性腦梗死患者進(jìn)行相應(yīng)的治療，以降低其發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的風(fēng)險(xiǎn)。