趙繼宗

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院，北京 100070；2.國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京 100070)

腦心血管共患疾病是腦和心臟兩個(gè)器官血管同時(shí)患病的共同存在狀態(tài)。腦心血管性疾病患病率高、致殘率和病死率高，疾病負(fù)擔(dān)重，對(duì)醫(yī)療資源消耗巨大。腦心血管共患疾病具有相似的危險(xiǎn)因素、病理學(xué)改變以及共同的預(yù)防措施和診治方法。本文討論我國(guó)腦心血管共患疾病的現(xiàn)狀和相關(guān)臨床研究。

1 我國(guó)腦心血管共患疾病現(xiàn)狀

隨著我國(guó)日益老齡化的社會(huì)現(xiàn)狀，腦心血管疾病的患者日益增多?！吨袊?guó)心血管健康與疾病報(bào)告2021》[1]顯示，中國(guó)心腦血管病的發(fā)病率仍高居榜首，推算腦卒中患病人數(shù)1 300萬(wàn)、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(以下簡(jiǎn)稱冠心病)患者1 139萬(wàn)。過(guò)去20年間，我國(guó)腦血管病的病死率逐漸上升，且農(nóng)村地區(qū)病死率明顯高于城市。

1.1 健康體檢早期發(fā)現(xiàn)腦心血管共患疾病

健康體檢中無(wú)創(chuàng)影像檢查的普及，使腦心血管狹窄和腦動(dòng)脈瘤的檢出率逐年增高，動(dòng)脈瘤合并動(dòng)脈狹窄占25%，復(fù)雜動(dòng)脈瘤占15.0%，未破裂動(dòng)脈瘤檢出率10.0%[1]。這些病該不該治，由哪個(gè)專科治療，哪種病先治，哪種病后治？對(duì)無(wú)癥狀腦心血管共患疾病人群，由于缺乏卒中風(fēng)險(xiǎn)聯(lián)合評(píng)估和患者指導(dǎo)，給患者造成沉重的精神負(fù)擔(dān)。

1.2 腦心血管共患疾病危險(xiǎn)因素相同

腦心血管共患疾病均與脂代謝異常、高血壓、糖尿病、吸煙、遺傳因素及肥胖癥等高危因素相關(guān)，屬于同源性疾病。

中國(guó)居民膳食結(jié)構(gòu)不合理，谷物、豆類、水果和蔬菜等攝入不足。數(shù)據(jù)[2]顯示，中國(guó)居民總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、非高密度脂蛋白膽固醇、三酰甘油水平近年呈上升趨勢(shì)。估計(jì)目前中國(guó)大陸成人糖尿病患者達(dá)1.298億。全國(guó)每3個(gè)成人中就有1人為腹型肥胖。吸煙人群因冠狀動(dòng)脈性心臟病和腦卒中死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加。

由于脂肪、血栓、結(jié)締組織和碳酸鈣在血管沉積所造成的動(dòng)脈粥樣硬化，可累及全身各個(gè)器官，導(dǎo)致動(dòng)脈壁增厚變硬、管腔狹窄，一旦發(fā)展到阻塞動(dòng)脈管腔，將造成該動(dòng)脈所供應(yīng)的組織或器官缺血或壞死。主動(dòng)脈粥樣硬化造成冠狀動(dòng)脈粥樣硬化者，可發(fā)生心絞痛、心肌梗死、心律失常，甚至猝死；腦動(dòng)脈粥樣硬化可引起腦缺血、腦萎縮，或造成腦血管破裂出血；腎動(dòng)脈粥樣硬化常引起頑固性高血壓、嚴(yán)重者可有腎功能不全；腸系膜動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重時(shí)腸壁壞死；下肢動(dòng)脈粥樣硬化引起血管腔嚴(yán)重狹窄者可發(fā)生壞疽等。

1.3 腦心血管共患疾病診治手段類似

腦心血管共患疾病診斷均可以采用電子計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影(computed tomography angiography, CTA)或數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography , DSA)。CTA可以清晰顯示全身各部位血管細(xì)節(jié),具有無(wú)創(chuàng)和操作簡(jiǎn)便的特點(diǎn)，對(duì)于血管變異、血管疾病診斷，以及顯示病變和血管關(guān)系有重要價(jià)值，可以診斷冠狀動(dòng)脈或/和腦血管的狹窄部位和出血性病灶。

腦心血管共患疾病治療原則類似，癥狀輕者以藥物治療為主，包括他汀類調(diào)節(jié)血脂藥物、抗血小板藥物、溶栓和抗凝藥物等。嚴(yán)重時(shí)可采用手術(shù)治療，包括對(duì)狹窄或閉塞的腦動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和四肢動(dòng)脈，實(shí)施搭橋和旁路移植等外科手術(shù)；或采用帶球囊的導(dǎo)管經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)或支架植入等介入治療，以恢復(fù)動(dòng)脈供血或閉塞腦動(dòng)脈瘤。

2 現(xiàn)行腦心血管共患疾病診療模式弊端

2.1 臨床分科過(guò)細(xì)，診治缺乏整體觀念

目前由于臨床專業(yè)過(guò)度分化，不能做到全面統(tǒng)籌為有腦心血管共患疾病的患者制訂合理的診療計(jì)劃。依照現(xiàn)行的臨床分科診治模式，腦血管病患者在神經(jīng)內(nèi)、外科治療；心血管疾病患者在心血管內(nèi)、外科治療，科室之間和醫(yī)師之間缺乏聯(lián)系。各專業(yè)科室醫(yī)師僅關(guān)注本學(xué)科疾病，不同?？漆t(yī)師根據(jù)各自的業(yè)務(wù)專長(zhǎng)給出各自的診治意見(jiàn)，忽略了患者可能存在心、腦血管共患疾病，妨礙腦心血管共患疾病的精準(zhǔn)治療，同時(shí)也造成醫(yī)療資源浪費(fèi)?；颊邽榱舜_診需要在多個(gè)臨床和醫(yī)技科室之間輾轉(zhuǎn)。各?？漆t(yī)師面對(duì)各種支架介入治療、抗凝和抗血小板，以及降血脂療法，很難為每例患者制定個(gè)體化診療方案。如果相關(guān)科室聯(lián)合會(huì)診，統(tǒng)籌考慮患者的心腦血管共患疾病，可以為患者制定個(gè)體化的診療方案。例如，患者患冠狀動(dòng)脈狹窄合并腦動(dòng)脈狹窄，如果能對(duì)患者進(jìn)行全身評(píng)估，可以一次性地完成冠狀動(dòng)脈和腦血管造影檢查，甚至可以一次性完成冠狀動(dòng)脈狹窄或/和腦動(dòng)脈狹窄的支架植入，減少反復(fù)造影給患者帶來(lái)的痛苦和風(fēng)險(xiǎn)[3]。

2.2 出、缺血性卒中治療原則相悖

冠狀動(dòng)脈狹窄合并腦內(nèi)出血性血管病(如動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形等)的患者，存在抗血小板抗凝治療和止血治療原則相悖的情況。如果相關(guān)科室的醫(yī)師聯(lián)合為患者制定治療的順序，可避免因單一治療帶來(lái)的問(wèn)題。冠心病尤其是急性心肌梗死合并急性缺血性卒中時(shí)，如何選擇介入手術(shù)、溶栓或藥物治療策略？冠狀動(dòng)脈和腦血管介入治療的先后順序如何確定？抗血小板抗凝藥物如何應(yīng)用？更為棘手的是冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后，患者發(fā)生出血性腦卒中，抗血小板藥物如何調(diào)整？出血性卒中患者發(fā)生了冠狀動(dòng)脈狹窄如何選擇治療策略？腦卒中患者如何篩查房顫或卵圓孔未閉等心源性因素？目前，上述諸多問(wèn)題，尚缺乏臨床指南和路徑。

腦心血管共患疾病診療模式弊端亟待解決，已經(jīng)引起國(guó)際同行的重視。2016年日本已經(jīng)制定了腦卒中和心臟病治療5年規(guī)劃。2018年在美國(guó)芝加哥召開(kāi)的“腦心研討會(huì)”(The Heart & Brain Symposium)上，與會(huì)專家認(rèn)為，心血管疾病造成的腦卒中是個(gè)非常復(fù)雜的問(wèn)題，需要心血管內(nèi)、外科和神經(jīng)內(nèi)、外科多(跨)學(xué)科的團(tuán)隊(duì)合作，討論每例患者，為患者定制個(gè)體化治療方案，并提出需要修改本專業(yè)的臨床指南[4-5]。

3 腦心血管共患疾病臨床研究

為了克服當(dāng)前腦心血管共患病診治中存在的新問(wèn)題，作者團(tuán)隊(duì)提出腦心同治(dual diagnosis treatment of cerebral-cardiovascular diseases)的理念。腦心血管共患疾病“五同”臨床研究，是以腦心兩個(gè)重要器官的血管疾病為核心，通過(guò)學(xué)科交叉，建立“腦心同治、腦心同研、腦心同防、腦心同康、中西醫(yī)同用”的臨床體系，制定臨床診療指南和技術(shù)規(guī)范，準(zhǔn)確剖析腦心共患重大疾病的病理機(jī)制及其間的病理關(guān)聯(lián)性，并制定準(zhǔn)確、高效的早期診斷和治療策略，更有效地減緩甚至阻止重大疾病的進(jìn)程[6]。

3.1 腦心血管共患疾病的組學(xué)和發(fā)病機(jī)制研究

目前，對(duì)于腦心血管共患疾病的認(rèn)知大多源自心、腦血管系統(tǒng)單一疾病。腦心血管疾病病理機(jī)制具有關(guān)聯(lián)性，針對(duì)腦心血管共患疾病中患病率最高的動(dòng)脈粥樣硬化，開(kāi)展代謝組學(xué)研究，發(fā)掘代謝標(biāo)志物，創(chuàng)新提升疾病早期篩查和長(zhǎng)期管理水平的臨床輔助工具；探索疾病代謝通路，通過(guò)高通量生物信息學(xué)、大數(shù)據(jù)和精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)相結(jié)合，提出一類腦心血管共患疾病的發(fā)病機(jī)制和相應(yīng)的防治靶點(diǎn)。

3.2 腦心血管共患病的臨床診療體系建立及關(guān)鍵技術(shù)應(yīng)用研究

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科獲批“十四五”期間科技部科研項(xiàng)目：“腦心共患病的臨床診療體系建立及關(guān)鍵技術(shù)應(yīng)用研究”，旨在于通過(guò)入軌創(chuàng)建腦心共患病學(xué)科，建立國(guó)內(nèi)多中心、大規(guī)模的包含臨床、樣本庫(kù)、影像等多維度信息的“腦心共患”動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)庫(kù)平臺(tái)；基于中國(guó)人群腦心共患疾病的臨床特點(diǎn)和腦心CT血管造影為代表的無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查等多種新技術(shù)，應(yīng)用人工智能方法建立“腦心同防”臨床輔助決策系統(tǒng)，對(duì)腦心血管共患疾病的患者進(jìn)行早期篩檢和診斷；針對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性多血管疾病及心房纖顫、卵圓孔未閉等系統(tǒng)性動(dòng)脈栓塞性疾病，結(jié)合腦心血管疾病的主要危險(xiǎn)因素進(jìn)行隊(duì)列或隨機(jī)對(duì)照臨床研究，探討同源性腦心血管疾病新發(fā)病機(jī)制及新干預(yù)措施；應(yīng)用無(wú)創(chuàng)性多模態(tài)腦心血管床聯(lián)合檢查方法，篩查高危人群，建立預(yù)測(cè)模型，探索最佳治療方案；基于復(fù)合手術(shù)室，系統(tǒng)開(kāi)展不同腦卒中合并以動(dòng)脈粥樣硬化為主的心臟疾病的臨床診療研究，探討多學(xué)科診療(multi-disciplinary treatment, MDT)模式在“腦心同治”的治療原則；心-腦-周圍血管疾病的暴發(fā)性增加其實(shí)是以動(dòng)脈粥樣硬化為共同病理基礎(chǔ)，從上游泛血管預(yù)防策略，中游整體泛血管再血管化策略以及下游再血管化后康復(fù)，建立整體干預(yù)措施[5-7]。

3.3 臨床學(xué)科創(chuàng)新發(fā)展

聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)、外科，胸心血管內(nèi)、外科從事腦心血管疾病防治的專家，打開(kāi)學(xué)科界限，創(chuàng)建腦心血管共患疾病新學(xué)科。通過(guò)MDT常態(tài)化為融合性的新學(xué)科建設(shè)賦能，提高腦心血管共患疾病的診治水平。同時(shí)，加強(qiáng)復(fù)合型人才培養(yǎng)，為推動(dòng)學(xué)科發(fā)展培養(yǎng)新生力量。

2022年1月，國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心受邀參加世界卒中組織“腦心全球倡議啟動(dòng)會(huì)”(WSO BEAT Kick-off Meeting)。美國(guó)、德國(guó)、墨西哥、巴西、中國(guó)、埃及、羅馬尼亞和日本共8個(gè)國(guó)家的專家參會(huì)，開(kāi)展腦血管及心臟疾病領(lǐng)域的臨床和科研合作。中國(guó)的神經(jīng)內(nèi)、外科，心內(nèi)、外科，麻醉科，以及重癥醫(yī)學(xué)科的專家參加首次線上啟動(dòng)會(huì)，共同探討復(fù)合手術(shù)及MDT診療、神經(jīng)心臟病學(xué)建設(shè)現(xiàn)狀、腦心共患疾病分類及發(fā)病機(jī)制、卵圓孔未閉的多情景診療、心臟外科在預(yù)防術(shù)后腦卒中的多措施聯(lián)動(dòng)等內(nèi)容。

針對(duì)我國(guó)腦心血管性疾病的現(xiàn)狀，開(kāi)展腦心血管共患病的臨床研究，能夠進(jìn)一步提高心腦血管疾病防治水平、創(chuàng)新優(yōu)化健康服務(wù)體系，提供合理的醫(yī)療資源，更好地為患者服務(wù)。