丁星文，楊 軼，陳鵬文，曾 銳，蘭 天*

（1.四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610041；2.東京大學(xué)工學(xué)系/生物工程系，日本 東京 113-8656）

診斷學(xué)是連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁學(xué)科，承擔(dān)了教授學(xué)生常見癥狀的表現(xiàn)形式、原因、體格檢查方法、輔助檢查原理及結(jié)果判斷等重要教學(xué)任務(wù)，對學(xué)生形成早期臨床診斷思維有決定性作用[1-3]。能否在臨床課程前輔助學(xué)生形成有邏輯性、針對性、思辨性的臨床思維主要取決于診斷學(xué)教學(xué)的效果。其中，癥狀學(xué)的教學(xué)是診斷學(xué)教學(xué)中最為核心的一部分，其涉及常見癥狀的定義、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、伴隨癥狀等內(nèi)容，是學(xué)生后期理解內(nèi)科、外科疾病的基礎(chǔ)，因此癥狀學(xué)教學(xué)的效果對學(xué)生后期學(xué)習(xí)效果起著決定性作用。

隨著我國醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的不斷提高，癥狀學(xué)教學(xué)的形式、內(nèi)容豐富度、與后期課程聯(lián)系的緊密度已經(jīng)得到較大提高，然而由于學(xué)生尚未系統(tǒng)學(xué)習(xí)疾病，癥狀學(xué)教學(xué)效果始終達不到理想狀態(tài)，仍存在部分問題：（1）雖然癥狀學(xué)教學(xué)已引入了較多關(guān)于疾病的論述，然而該部分論述僅停留于羅列疾病名稱，對疾病毫無了解的學(xué)生無法在短時間內(nèi)對疾病留下深刻印象，故無法進行記憶、理解。（2）由于對疾病理解程度低，甚至僅停留在死記硬背的階段，學(xué)生在課后的臨床實踐中，如真實患者的問診訓(xùn)練中，難以高效通過問診形成自己的擬診、鑒別診斷等，僅能夠按照課本條目要求進行問診，臨床思維的科學(xué)性和獨立性仍有待提高[4]。（3）由于問診過程缺乏對疾病的鑒別、特定的問診邏輯，學(xué)生書寫的病歷往往邏輯性差，不能體現(xiàn)自己對患者的考慮和把握，內(nèi)容冗雜、松散，給其他醫(yī)師閱讀造成較大障礙。為有效解決這些問題，四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院/華西醫(yī)院診斷學(xué)教研室創(chuàng)新性提出融入疾病表現(xiàn)的診斷學(xué)教學(xué)，即在癥狀學(xué)教學(xué)的同時，對課本中提到的重要疾病的常見表現(xiàn)、輔助檢查特點等進行講述，幫助學(xué)生加深對疾病表現(xiàn)的印象，并引導(dǎo)其通過不同的臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果來區(qū)分及鑒別疾病，幫助其在問診時有意識地根據(jù)患者陰性和陽性癥狀對可能出現(xiàn)的疾病進行懷疑和排除，進而促進其主動性問診思維的形成[5]。為探究該創(chuàng)新性教學(xué)方法的應(yīng)用效果，本研究納入了四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院/華西醫(yī)院參加診斷學(xué)學(xué)習(xí)的學(xué)生220人，從學(xué)生和教師主觀感受、教學(xué)客觀結(jié)果等方面進行探究。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

本研究隨機納入四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院/華西醫(yī)院正在進行診斷學(xué)學(xué)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)五年制大三學(xué)生220名，分為實驗組（n=110）和對照組（n=110），利用問卷的方式評估學(xué)生對課程的主觀看法，通過SP（標準化病人）考試對學(xué)生接受創(chuàng)新性教學(xué)方法前后的學(xué)習(xí)效果進行客觀評價。

1.2 研究方法

本研究對參與調(diào)研的全部220名學(xué)生進行問卷調(diào)查和個別訪談，以探究學(xué)生對癥狀學(xué)創(chuàng)新性教學(xué)方法的主觀評價。問卷的主體分為 5 個部分：（1）總體滿意度；（2）知識接受度；（3）知識難度；（4）理解程度；（5）對現(xiàn)病史詢問掌握程度的自我評價。此外，本研究還在引入新型教學(xué)方法前后組織同一批次的學(xué)生進行兩次SP問診考核，考核評分板塊分為：（1）引言；（2）主訴及現(xiàn)病史；（3）過去史；（4）系統(tǒng)回顧；（5）個人史；（6）家族史；（7）其他關(guān)心的問題；（8）問診邏輯性。本次調(diào)研共發(fā)放問卷248份（紙質(zhì)版204份，電子版44份），回收有效問卷220份（紙質(zhì)版204份，電子版16份），有效問卷回收率88.7%（其中紙質(zhì)版回收率100%，電子版回收率36.4%）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料采用（±s）描述，采用t檢驗和方差分析融入疾病表現(xiàn)的癥狀學(xué)教學(xué)實施前后學(xué)生問診能力的差異，檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)生對癥狀學(xué)創(chuàng)新性教學(xué)方法的滿意程度

經(jīng)調(diào)研，應(yīng)用癥狀學(xué)創(chuàng)新性教學(xué)方法進行教學(xué)的實驗組學(xué)生，課后問卷反饋滿意度評分≥3分的學(xué)生占比97.3%（107/110），而應(yīng)用傳統(tǒng)教學(xué)方法進行教學(xué)的對照組學(xué)生滿意度評分≥3分的占90.9%（100/110），且兩組學(xué)生評分具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.01）。在單獨訪談中，實驗組學(xué)生指出，在癥狀學(xué)創(chuàng)新性教學(xué)方式下，學(xué)生對疾病的理解程度明顯提高，因而在課堂練習(xí)及病案討論中更有參與感，更能理解教師教授的疾病納入、排除的思路，在癥狀—疾病、疾病—癥狀的雙向反饋中，更理解課本上教授的疾病鑒別要點、不同臨床表現(xiàn)可能對應(yīng)的疾病類型。對照組的學(xué)生則指出，在傳統(tǒng)教學(xué)方法下，雖然課本中提及了多種疾病，但由于不了解疾病的臨床表現(xiàn)，只能把疾病的名稱當成一些專有名詞來記憶，故課程中教師一旦提到較多的疾病名稱，學(xué)生便很難跟上教師的思維，很大程度地降低了學(xué)生的參與感及獲得感。

2.2 癥狀學(xué)創(chuàng)新性教學(xué)方法對學(xué)生知識接受度的影響

據(jù)調(diào)研，應(yīng)用傳統(tǒng)癥狀學(xué)教學(xué)方法的110名對照組學(xué)生中，知識接受度評分≥4分的學(xué)生占比82.7%（91/110）；而應(yīng)用融入疾病表現(xiàn)的癥狀學(xué)教學(xué)方法的110名實驗組學(xué)生中，評分≥4分的為102人，占比92.7%，兩組學(xué)生的評分具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.01）。相當一部分對照組學(xué)生表示，由于教材對癥狀學(xué)的敘述中含有大量疾病名稱、與具體疾病有關(guān)的臨床表現(xiàn)等內(nèi)容，尚未接觸內(nèi)科學(xué)的學(xué)生對相關(guān)疾病缺乏了解，甚至只停留在死記硬背的階段，所以難以理解同一癥狀在不同疾病中的不同表現(xiàn)，學(xué)習(xí)鑒別診斷有較大難度。而實驗組學(xué)生則在訪談中指出，在講解癥狀時介紹相關(guān)疾病的創(chuàng)新性教學(xué)方法增進了學(xué)生對疾病和癥狀的理解，學(xué)生在形成“癥狀—疾病”思維的同時，比對患者表現(xiàn)與疾病典型臨床表現(xiàn)之間差異的能力得到很大提升，即能將所學(xué)的知識融會貫通并形成“疾病—癥狀”的逆向思維，有利于學(xué)生主動性納入排除疾病思維的形成。

2.3 癥狀學(xué)創(chuàng)新性教學(xué)方法對知識難度的影響

調(diào)查顯示，對照組學(xué)生中認為知識難度≥4分的學(xué)生占比99.1%（109/110），而實驗組學(xué)生認為知識難度≥4分的僅占81.8%（90/110），兩組學(xué)生的評分情況具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.01）。實驗組學(xué)生表示，癥狀學(xué)創(chuàng)新性教學(xué)方法加強了疾病與癥狀之間的聯(lián)系，學(xué)生在記憶時不再僅僅是記憶復(fù)雜的疾病專有名詞，而是加入了對其臨床表現(xiàn)的聯(lián)想和與其他疾病的對比。相比于機械性地記憶哪些疾病可能引起某一癥狀，學(xué)生更能形成疾病—癥狀、癥狀—疾病的雙向反饋，使所學(xué)知識成為一個有機的整體而不是碎片化的記憶。

2.4 癥狀學(xué)創(chuàng)新性教學(xué)方法對知識理解程度的影響

數(shù)據(jù)表明，采用創(chuàng)新性教學(xué)方法的實驗組學(xué)生對理解程度評分為5分的占72.7%（80/110），而采用傳統(tǒng)癥狀學(xué)教學(xué)方法的對照組學(xué)生理解程度評分為5分的僅占55.5%（61/110），兩組學(xué)生比較，具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.01）。這表明傳統(tǒng)的癥狀學(xué)教學(xué)方法在知識傳授方面仍待改進，而創(chuàng)新性教學(xué)方法對提升學(xué)生對知識的理解程度具有積極作用。實驗組學(xué)生在單獨采訪中指出，課下預(yù)習(xí)時常常對課本中提到的多種陌生疾病名稱感到疑惑，但課堂上教師講解時加入了對各種疾病臨床表現(xiàn)的具體介紹，使得學(xué)生對疾病有了初步了解，在醫(yī)院見習(xí)、病例分析、小組討論等課堂活動中獲得了更多思考和體會，學(xué)生主動學(xué)習(xí)占比提高，降低了知識記憶的難度[6]，理論和實踐的有機結(jié)合更是極大地降低了學(xué)生理解知識的難度。

2.5 創(chuàng)新性教學(xué)方法對學(xué)生現(xiàn)病史詢問掌握程度自我評價的影響

經(jīng)調(diào)查，實驗組學(xué)生對現(xiàn)病史詢問掌握程度的自我評價普遍較高，評分≥3分的學(xué)生占98.2%（108/110），而對照組的評分則相對較低，且兩組學(xué)生的評分情況具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。在單獨訪談中，對照組學(xué)生表示詢問患者現(xiàn)病史時只能按部就班地詢問患者現(xiàn)階段癥狀的具體表現(xiàn)，而不能將癥狀與疾病相聯(lián)系，主動排除可疑疾病。實驗組學(xué)生則表示，有能力針對疾病的鑒別要點詳細詢問患者癥狀，在較短時間內(nèi)完成疾病的懷疑、鑒別與排除。例如腹痛患者疼痛位置轉(zhuǎn)移至右下腹部是鑒別闌尾炎的重要標志，實驗組學(xué)生能針對疼痛位置是否轉(zhuǎn)移這一要點對患者進行詢問，而不是機械性地問完疼痛的部位、程度、性質(zhì)等內(nèi)容，極大地節(jié)省了問診時間。

2.6 創(chuàng)新性教學(xué)方法對學(xué)生引言、主訴、現(xiàn)病史及其他關(guān)心問題的問診能力具有顯著提升作用

據(jù)調(diào)查，采用傳統(tǒng)癥狀學(xué)教學(xué)方法的對照組學(xué)生在客觀SP考試的引言部分平均得分為89.13分，而采用創(chuàng)新性教學(xué)方法的實驗組學(xué)生平均分上升為91.23分，兩組得分具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。部分對照組學(xué)生在單獨采訪時表示，采用傳統(tǒng)教學(xué)方法時對于問診的概念只是按照流程機械性地問完一系列內(nèi)容，幾乎沒有強邏輯性和挑戰(zhàn)性，所以對SP自我介紹時有漫不經(jīng)心的表現(xiàn)。但對采用引入疾病的癥狀學(xué)教學(xué)方法的實驗組學(xué)生來說，其更加理解疾病與癥狀的關(guān)系，對問診的目的和方法有了更深刻的理解和把握，也更自信、更有方向，故引言的客觀得分有很大提升。

在主訴及現(xiàn)病史方面，采用引入疾病的癥狀學(xué)教學(xué)的實驗組學(xué)生的客觀得分平均為85.87分，相較于采用傳統(tǒng)教學(xué)的對照組平均得分78.19分提升十分顯著，兩組成績具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。學(xué)生根據(jù)主訴針對與癥狀相關(guān)的一系列問題詢問患者，以分析患者的現(xiàn)病史情況。采用創(chuàng)新教學(xué)的實驗組學(xué)生普遍能迅速從人體各系統(tǒng)角度懷疑疾病，有針對性地提問患者并判斷疾病所屬類型。例如詢問暈車患者在晨起等體位明顯變化時是否同樣感到頭暈，可幫助鑒別其是否患有心血管系統(tǒng)疾病。與未采用新式教學(xué)的對照組學(xué)生相比，實驗組學(xué)生能做到以判斷疾病為主要目的、以提問少量針對性極強的問題為主要手段，在更短時間內(nèi)完成主訴及現(xiàn)病史的問診。

就回答其他關(guān)心的問題的能力而言，對照組學(xué)生平均得分為87.34分，實驗組學(xué)生平均得分為90.75分，兩組數(shù)據(jù)具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。分析其原因，在于癥狀學(xué)教學(xué)引入疾病講解后學(xué)生不僅知道哪些疾病可能引起某一癥狀，也知道某一疾病除患者主訴之外的臨床表現(xiàn)、需要進行的體格檢查以及大致的預(yù)后情況，所以在回答患者提出的“這個病嚴重不嚴重？”“我需不需要打針、輸液？”等其他相關(guān)問題時能夠聯(lián)系課堂所學(xué)，從容地從專業(yè)角度進行解答，很大程度上提高了問診的熟練度、專業(yè)性，更能獲得患者的信任。

從整體問診過程上看，實驗組學(xué)生的問診邏輯性平均得分為88.72分，而對照組學(xué)生問診邏輯性的平均得分僅為83.32分，兩組得分具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.01），采用創(chuàng)新性教學(xué)方法的實驗組學(xué)生總體問診能力提升顯著。

2.7 新式教學(xué)方法對過去史、系統(tǒng)回顧、個人史、家族史的問診水平無明顯影響

本研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)新性教學(xué)方法對學(xué)生SP考試的過去史、系統(tǒng)回顧、個人史及家族史的平均成績的提升不明顯。對照組學(xué)生問診的過去史平均得分為88.46分、系統(tǒng)回顧的平均得分為94.45分、個人史的平均得分為90.43分、家族史的平均得分為93.31分；實驗組相應(yīng)的平均得分分別為89.04分、94.65分、91.02分、93.45分，兩組比較，無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。分析原因可知，學(xué)生對過去史、系統(tǒng)回顧、個人史及家族史進行詢問時需要遵循一定的原則，即都需要詢問患者相同的條目，如詢問個人史時了解患者的學(xué)歷、職業(yè)、年齡、特殊習(xí)慣及是否有手術(shù)史、過敏史等，詢問家族史時需掌握患者家族內(nèi)是否有已知遺傳病和（或）傳染病。由于學(xué)生詢問以上相關(guān)問題的目的不是鑒別疾病而是獲得患者信息，且提問時幾乎不需要癥狀學(xué)及相關(guān)疾病的理論支撐，所以采用創(chuàng)新教學(xué)方法對學(xué)生這部分成績的影響并不明顯。

3 討論

3.1 研究內(nèi)容概述

本研究發(fā)現(xiàn)，在癥狀學(xué)教學(xué)中引入疾病講解的創(chuàng)新性教學(xué)方法有利于提高學(xué)生的知識理解與運用能力、問診能力，尤其在現(xiàn)病史問診方面有十分顯著的積極影響。應(yīng)用新式教學(xué)的學(xué)生可以更快形成癥狀—疾病、疾病—癥狀的雙向反饋，學(xué)生問診時主動懷疑疾病，并通過提問對可能的疾病進行判斷鑒別的能力得到一定程度的提高，有助于學(xué)生形成從總體醫(yī)學(xué)角度思考的思維模式。

3.2 引入疾病教學(xué)的具體方法

由于學(xué)習(xí)從癥狀出發(fā)鑒別診斷疾病需要建立在學(xué)生對疾病有一定了解的基礎(chǔ)上，而疾病的相關(guān)理論在另一學(xué)期的內(nèi)科學(xué)課程中才詳細講述，所以本研究在癥狀學(xué)教學(xué)中適當穿插內(nèi)科學(xué)中的部分知識，以增進學(xué)生對疾病的認識和理解。為避免補充知識過多、課堂內(nèi)容過于豐富導(dǎo)致課時不足、學(xué)生課業(yè)負擔(dān)過重等問題，本研究在癥狀學(xué)教學(xué)的基礎(chǔ)上只補充講述內(nèi)科學(xué)中疾病的常見臨床表現(xiàn)及少部分輔助檢查內(nèi)容，達到使學(xué)生對疾病有最基本了解的目的。適度補充講述在學(xué)生接受能力范圍內(nèi)的臨床知識可以讓學(xué)生在現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)知識基礎(chǔ)上獲得更好的理解、更深的印象，同時不至于給學(xué)生增加太多壓力。

3.3 課程改革建議

當前國內(nèi)診斷學(xué)傳統(tǒng)教學(xué)方法仍存在諸多問題，如逐一講解癥狀讓學(xué)生難以形成整體印象，而相近內(nèi)容更增加了學(xué)生記憶的難度[7]；學(xué)生臨床實踐課時不足，缺乏比對疾病典型臨床表現(xiàn)與患者癥狀的訓(xùn)練；教師講課過程中缺乏對問診要點的解釋，使得學(xué)生記憶各要點的過程中有較多阻礙，造成學(xué)生易混淆各疾病的鑒別要點；雖然越來越多的醫(yī)學(xué)院校引入了SP教學(xué)，但由于教育資源有限，學(xué)生得到SP訓(xùn)練的機會仍十分缺乏，課后學(xué)生常結(jié)伴私下練習(xí)并相互指導(dǎo)[8]，扮演患者的學(xué)生由于沒有專業(yè)SP的問診材料而難以涵蓋全部問診要點。本研究在課堂理論知識的教學(xué)過程中加入內(nèi)科學(xué)中有關(guān)疾病臨床表現(xiàn)及輔助檢查的相關(guān)知識，是診斷學(xué)教學(xué)改革中的大膽嘗試，盡管在參與調(diào)研的教師和學(xué)生群體中獲得了一些積極反饋，但仍有許多問題亟待解決。經(jīng)調(diào)查，授課教師普遍認為采用新式教學(xué)方法后學(xué)校之前安排的課時量遠遠不夠，在教師加快語速、減少課間休息時間的情況下仍會出現(xiàn)拖堂、規(guī)定教學(xué)時間內(nèi)講述不完重要知識點的問題，課堂呈現(xiàn)“一堂灌”的授課方式，不利于師生之間的交流互動[9]；與此同時，學(xué)生連續(xù)幾個小時上同一門課，精力消耗巨大，難免出現(xiàn)倦怠、厭煩等消極情緒，故課堂后期學(xué)生的學(xué)習(xí)效率、知識吸收速率不升反降。一些臨床經(jīng)驗豐富的教師坦言，由于自身接觸臨床工作的時間比學(xué)生長得多，容易對學(xué)生的知識水平產(chǎn)生錯誤估計，課堂上把許多難度并不小的重要概念當作常識一帶而過，擴展了許多臨床罕見疾病的知識，學(xué)生跟不上教師的思維邏輯。但總體而言，引入疾病的癥狀學(xué)教學(xué)方法在當前的診斷學(xué)教育模式下仍具有一定程度的先進性，既增強了醫(yī)學(xué)知識間的聯(lián)系，又提高了學(xué)生的問診水平，對診斷學(xué)教學(xué)改革具有一定的參考意義。