過依莎，王輝昊，俞仲翔

(1. 上海中醫(yī)藥大學(xué),上海 201203；2. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院,上海 201203)

腰椎術(shù)后綜合征(Failed back surgery syndrome，F(xiàn)BSS)亦稱腰椎術(shù)后殘余痛，特指患者在一次或多次腰椎手術(shù)后，由于多種原因，腰骶部疼痛及下肢放射痛等癥狀仍然存在或反復(fù)發(fā)作。根據(jù)其病因的不同，可分腰椎手術(shù)失敗綜合征和腰椎術(shù)后殘留癥狀，但目前國內(nèi)臨床上將兩者統(tǒng)稱為“腰椎術(shù)后綜合征”。腰腿痛是現(xiàn)代社會極為常見且多發(fā)的病。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，脊柱外科手術(shù)率不斷上升，F(xiàn)BSS患者數(shù)量隨之增加。一般認(rèn)為，其發(fā)生率在10%～40%之間[1]。FBSS患者因持續(xù)性腰腿痛，生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，且因疼痛頑固不易治愈，治療費用也相對較高[2]。術(shù)后及時、有效的處理可以顯著降低疼痛遺留率及復(fù)發(fā)率，提高患者滿意度，減輕經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。研究顯示，祖國醫(yī)學(xué)及西方醫(yī)學(xué)對腰椎術(shù)后疼痛的機制雖有不同的認(rèn)識和治法，均取得了一定的療效?，F(xiàn)就中、西醫(yī)診治FBSS的臨床研究進行歸納匯總，為今后治療腰椎術(shù)后殘余痛提供規(guī)范有效的參考。

1 祖國醫(yī)學(xué)對FBSS的認(rèn)識

祖國醫(yī)學(xué)中并沒有FBSS的病名，但因患者以腰腿部疼痛為主要癥狀，可歸為“痹證”“腰腿痛”范疇，責(zé)之肝腎。《醫(yī)學(xué)心悟》中有對“腰腿痛”的描述：“腰痛拘急，牽引腿足?！薄兜は姆āぱ础氛J(rèn)為腰痛的主要病因有5種，分別是濕熱、腎虛、瘀血、挫閃、痰積。綜合文獻古籍，F(xiàn)BSS的病因在中醫(yī)學(xué)上系由“傷、瘀、虛”三者合而為病，以“傷”為因，“瘀”貫其中，以“虛”為本。FBSS的病機總屬本虛標(biāo)實，是一個由實轉(zhuǎn)虛最后虛實夾雜的變化過程。術(shù)前以實為主，術(shù)后以虛為主，恢復(fù)后期又因虛致實，虛實夾雜。腰椎手術(shù)造成局部組織被破壞，筋斷骨離，血絡(luò)損傷，血溢脈外并滯留于經(jīng)絡(luò)之間，瘀血阻滯無以吸收消散，導(dǎo)致氣滯血瘀，故“不通則痛”，可見腰腿部酸脹疼痛； 再者術(shù)中氣血耗傷，加上術(shù)后瘀血不去，新血不生，最終氣血虧虛無法濡養(yǎng)肢體肌肉，故“不榮則痛”，可見肢體皮膚麻木、萎軟無力。臨床根據(jù)患者年齡、術(shù)中出血量、手術(shù)時間及術(shù)后患者病情，F(xiàn)BSS主要可分氣滯血瘀型、氣血虧虛型及虛實夾雜型。

2 FBSS的中醫(yī)治法

2.1中藥內(nèi)服 口服中藥毒副作用小，根據(jù)患者在術(shù)后不同時期的臨床表現(xiàn)辨證論治，效果優(yōu)良。魯嘉良等[3]對中藥改善老年腰椎管狹窄癥術(shù)后癥狀進行療效觀察，發(fā)現(xiàn)補陽還五湯組優(yōu)于甲鈷胺片聯(lián)合洛索洛芬鈉片組，認(rèn)為補陽還五湯可促進神經(jīng)組織修復(fù)，有效改善患者腰腿部疼痛、下肢麻木等癥狀。李丹勇等[4]的隨機對照試驗證實，身痛逐瘀湯可通絡(luò)止痛，不僅顯著緩解腰椎術(shù)后疼痛，還可減少西醫(yī)止痛藥的使用，降低肝腎毒副作用。彭博文等[5]研究表明，復(fù)元活血湯可顯著降低術(shù)后血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、降鈣素原(PCT)、高遷移率族蛋白-1(HMGB-1)、血小板計數(shù)(Plt)等水平，延長PT、APTT，說明復(fù)元活血湯有助于改善凝血功能，減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，降低術(shù)后疼痛感。外用法主要有外敷、熏蒸、熏洗，一般與針灸推拿等其他療法聯(lián)合使用，均有一定療效。根據(jù)中醫(yī)理論基礎(chǔ)，F(xiàn)BSS以氣滯血瘀為標(biāo)，以肝腎虧虛為本，通過加減用藥可活血化瘀、通絡(luò)止痛以治標(biāo)，亦可強筋健骨、補益肝腎以治本。

2.2中藥外治 中藥外治主要通過中藥封包、熱熨、熏蒸、塌漬等方法，使有效成分透過體表到達(dá)肌肉、骨骼、經(jīng)絡(luò)、臟腑來發(fā)揮作用。吳師機曾說“外治之理就是內(nèi)治之理，外治之藥也和內(nèi)治之藥同效，他們之間只是用藥方法不同而已”。中藥外治操作簡單，效果良好，且可避免內(nèi)服藥物的肝腎毒性，具有“簡、便、驗”的優(yōu)勢。姜文明等[6]采用中藥熱鹽包對腰椎孔鏡術(shù)后出現(xiàn)椎旁疼痛的患者進行治療(有效率92.50%)，效果優(yōu)于單純口服布洛芬緩釋膠囊組(有效率75.00%)，認(rèn)為熱熨敷體現(xiàn)了中醫(yī)“血得熱而行”理論，將含有活血化瘀、理氣止痛功效的中藥通過熱藥鹽引藥入腎，在促進血液循環(huán)的基礎(chǔ)上加快藥物吸收的速度。中藥外治多與針灸推拿等療法聯(lián)合使用，效果顯著。程遠(yuǎn)東等[7]對腰椎間盤突出癥術(shù)后患者行中藥熏洗聯(lián)合針灸治療效果及預(yù)后進行分析，發(fā)現(xiàn)治療后觀察組總有效率95.00%遠(yuǎn)高于對照組67.50%，得出中藥熏洗聯(lián)合針灸確能減輕患者術(shù)后疼痛，改善功能。中藥外治法理法并具，是祖國醫(yī)學(xué)的瑰寶，用于治療腰椎術(shù)后殘余的各種不適癥狀療效確切，值得推廣。

2.3針灸治療 針灸是中醫(yī)特色療法之一，具有無創(chuàng)、有效、不良反應(yīng)少的多種優(yōu)勢，目前在臨床上應(yīng)用廣泛。李凱明等[8]在其針灸治療腰椎間盤突出癥術(shù)后遺留疼痛的系統(tǒng)評價和薈萃分析中綜合11篇文獻，對比2組患者術(shù)后治療總體有效率、VAS評分、JOA評分等，得出針灸對腰椎術(shù)后遺留疼痛的具有顯著療效，且安全性高。江燁[9]認(rèn)為溫針灸結(jié)合了傳統(tǒng)針法與灸法優(yōu)勢，不但可以促進血液循環(huán)，消腫止痛，還可以緩解肌肉血管痙攣，改善腰椎功能。在其隨機對照試驗中，溫針灸治療腰椎間盤突出癥術(shù)后后遺疼痛的總有效率為93.55%，而一般治療組僅為73.33%，且實驗組各項指標(biāo)均優(yōu)于對照組。徐枝等[10]臨床觀察發(fā)現(xiàn)，熱敏灸能明顯改善腰突癥術(shù)后殘余的神經(jīng)癥狀，認(rèn)為熱敏灸通過感傳激發(fā)患者的經(jīng)絡(luò)，使經(jīng)氣更順暢地傳至病所，療效遠(yuǎn)優(yōu)于傳統(tǒng)艾灸。針灸簡單易行且無創(chuàng)傷性，易被患者接受。同時可有效緩解腰椎術(shù)后患者的各種臨床癥狀，因此在FBSS的治療上應(yīng)用價值較高。

2.4推拿手法 推拿是中醫(yī)以臟腑、經(jīng)絡(luò)為理論基礎(chǔ)，常用來醫(yī)治傷病的方法，適用于各種痹證、痛癥、痿證。FBSS患者術(shù)后氣滯血瘀，不通則痛。推拿可加速局部血液循環(huán)，松解肌肉痙攣，從而實現(xiàn)舒經(jīng)活絡(luò)、行氣活血，祛邪止痛。張興國等[11]對27例腰椎間盤突出癥術(shù)后早期殘留臀部疼痛的患者采用松解、點撥、整理手法等治療，優(yōu)良率達(dá)88.89%，表明推拿手法具有鎮(zhèn)痛作用，起效快，安全性高。李偉[12]研究證實，中醫(yī)推拿聯(lián)合中藥外敷可減輕腰椎間盤突出癥患者疼痛，改善腰椎功能。推拿手法治療可調(diào)節(jié)人體神經(jīng)遞質(zhì)，減少致痛物質(zhì)的產(chǎn)生，加速炎癥因子的代謝，因此陣痛效果顯著。推拿手法以人療人，以“持久、有力、均勻、柔和、深透”為基本要求，可緩解腰背肌痙攣、松解粘連、改善循環(huán)、促進炎癥吸收，有效減輕FBSS患者癥狀及痛苦。

2.5功法鍛煉 功法鍛煉是具有中醫(yī)特色的主動治療方法。未進行或未能堅持科學(xué)的康復(fù)鍛煉是造成術(shù)后不適的重要原因，因此功法鍛煉在腰椎術(shù)后的治療中具有重要的臨床意義。安軍偉等[13]通過實驗得出石氏傷科強筋功法可減輕經(jīng)皮穿刺臭氧消融術(shù)后患者的疼痛，還可以提高腰椎活動度及增強腰背肌力量，并且降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。邱承璽等[14]的研究也發(fā)現(xiàn)功法鍛煉可降低椎間孔鏡患者術(shù)后的軀體痛感、提高直腿抬高高度、提高生活質(zhì)量。腰椎術(shù)后進行功法鍛煉可以有效地增強背部肌肉的最大力量，從而提高脊柱的穩(wěn)定性，平衡背部肌肉力量的發(fā)展，減少腰背部受傷的風(fēng)險，并減少術(shù)后腰腿痛的出現(xiàn)，是一種有效的治療方法，值得推廣。

2.6其他 除了傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療方法以外，還有結(jié)合現(xiàn)代科技發(fā)展而來的中藥離子導(dǎo)入、電針、畬醫(yī)發(fā)痧法等。寧鋒等[15]研究發(fā)現(xiàn)獨活寄生湯通過口服及離子導(dǎo)入治療對腰腿痛均有顯著效果，但離子導(dǎo)入是通過“經(jīng)皮給藥”途徑，不良反應(yīng)少，治療時間短且見效快，因此臨床應(yīng)用價值較高。馬洪舉等[16]對比電針腰三針穴與常規(guī)藥物治療腰椎間盤突出癥術(shù)后殘留癥狀，發(fā)現(xiàn)電針治療可明顯緩解術(shù)后殘留疼痛癥狀，且效果維持時間比傳統(tǒng)西藥長，效果更好。金掌等[17]認(rèn)為畬醫(yī)發(fā)痧法可通利血脈，通暢筋脈、鼓動氣血，將該法應(yīng)用于腰椎椎間孔鏡術(shù)后的患者，康復(fù)優(yōu)良率達(dá)93.3%，能減輕術(shù)后疼痛，縮短康復(fù)時間。

3 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對FBSS的認(rèn)識

1991年，North等[18]首先提出了“腰椎手術(shù)失敗綜合征(Failed back surgery syndrome)”，并用該術(shù)語描述脊柱手術(shù)后復(fù)發(fā)下腰痛的病癥。一直以來，F(xiàn)BSS的定義由于暗示手術(shù)失敗及對術(shù)者指責(zé)的含義而存在爭議，因此目前為避免不必要的醫(yī)療糾紛，更傾向于將FBSS譯為“腰椎術(shù)后綜合征”或“腰椎術(shù)后殘余痛”。

目前西醫(yī)認(rèn)為FBSS的發(fā)病與患者本身、手術(shù)操作及術(shù)后恢復(fù)等多方面因素相互作用有關(guān)，但其具體作用機制尚不明確。Sebaaly等[19]研究表明，F(xiàn)BSS的病因主要可分為術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后3個方面，醫(yī)患雙方的原因均有。①術(shù)前：患者有心理障礙(如焦慮、抑郁等)及社會問題(法律訴訟、工傷賠償?shù)?[20]；醫(yī)者未向患者正確傳達(dá)手術(shù)干預(yù)的目標(biāo)，使患者期望過高。②術(shù)中：醫(yī)者漏診或誤診，選擇了錯誤的手術(shù)方案或者受影像學(xué)檢查誤導(dǎo)而定位到錯誤的責(zé)任節(jié)段，未解決根本病因；減壓不徹底，術(shù)后殘留的突出物繼續(xù)壓迫神經(jīng)或脊髓，使得腰腿痛等癥狀持續(xù)存在；破壞了骨骼和軟組織的正常解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致腰椎失穩(wěn)繼發(fā)一系列并發(fā)癥；神經(jīng)組織在電凝止血及磨除骨贅的過程中受損[21]。③術(shù)后：鄰近節(jié)段退變、硬膜外瘢痕形成、自身免疫性炎癥、感染等都將導(dǎo)致腰腿痛復(fù)發(fā)或長期存在的情況。

FBSS的病理過程主要和腰椎術(shù)后瘢痕修復(fù)有關(guān)。Liang等[22]認(rèn)為，一方面伴隨瘢痕生成而產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)會直接刺激到神經(jīng)根，引起明顯的疼痛及神經(jīng)癥狀；另一方面，纖維結(jié)締組織不斷增生，填充入組織之間，會引起硬脊膜、神經(jīng)根及血管粘連，并且產(chǎn)生壓迫。因此瘢痕體質(zhì)的腰椎病患者相比于常人，術(shù)后得FBSS的風(fēng)險更高。

4 FBSS的西醫(yī)治法

4.1一般療法 國外認(rèn)為FBSS的治療應(yīng)采用多學(xué)科合作的疼痛管理模式，首先可嘗試心理干預(yù)及物理療法，再采用更具侵入性的方式。有效的心理干預(yù)可以減輕患者心理壓力，通過改變其認(rèn)知行為而減輕疼痛的主觀感覺。孫曉梅等[23]對148例老年腰椎管狹窄癥術(shù)后患者隨機分組護理后，發(fā)現(xiàn)對患者實施心理護理干預(yù)后可有效加速康復(fù)、提高滿意度并減少并發(fā)癥。而物理療法例如術(shù)后的功能鍛煉，可以幫助患者優(yōu)化步態(tài)和姿勢，并改善肌肉力量和身體機能，有助于提高脊柱的穩(wěn)定性[24]。最近的薈萃分析顯示，腰椎手術(shù)后進行系統(tǒng)的功能鍛煉聯(lián)合常規(guī)術(shù)后康復(fù)在VAS評分、ODI評分、JOA評分及SF36量表評分均優(yōu)于常規(guī)術(shù)后康復(fù)的患者[25]。

4.2口服藥物 口服藥物主要包括非甾體類抗炎藥和阿片類藥物，同時可配合肌松劑、營養(yǎng)神經(jīng)藥及抗抑郁藥對癥治療。非甾體類抗炎藥可有效減輕持續(xù)性下腰痛，但短期內(nèi)大劑量服用有肝腎損害及消化道潰瘍等不良反應(yīng)，亦可影響關(guān)節(jié)軟骨的再生，增加不愈合風(fēng)險[26]。阿片類藥物止痛效果極佳，常用于緩解術(shù)后嚴(yán)重疼痛，但因其具有明顯成癮性及惡心嘔吐、嗜睡、呼吸抑制等較多的不良反應(yīng)，一般與非甾體類抗炎藥聯(lián)合使用來提高療效并降低阿片類藥物的不良反應(yīng)[27]。另外對于存在肌肉痙攣的腰腿痛患者，肌松劑是良好的治療選擇。若合并有抑郁癥，可對癥使用抗抑郁藥輔助治療。

4.3微創(chuàng)介入

4.3.1硬膜外類固醇注射 硬膜外注射(ESI)通過經(jīng)椎板間、經(jīng)椎間孔和經(jīng)骶管3種途徑，將類固醇等藥物注射到硬膜外腔，是治療神經(jīng)根型疼痛的常用方法。腰椎手術(shù)雖能移除對神經(jīng)根造成壓迫的組織，但炎癥反應(yīng)不會立即消失，且手術(shù)本身也會引起神經(jīng)根充血水腫。有研究證實，類固醇可抑制多種促炎性介質(zhì)的合成和釋放而抗炎，減輕神經(jīng)根血管通透性而消除水腫，抑制痛覺神經(jīng)纖維的傳遞而止痛，因此ESI可有效提高手術(shù)的遠(yuǎn)期療效[28-30]。Hu等[31]對60例行經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)的患者進行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)后硬膜外類固醇注射可明顯緩解腰腿痛及促進功能恢復(fù)。孫啟釗[32]研究發(fā)現(xiàn)，在PTED行髓核摘除后輔以硬膜外注射，可以減輕患者術(shù)后殘留痛，提高早期療效。其注射藥物為甲鈷胺、復(fù)方倍他米松和利多卡因的混合物，可營養(yǎng)神經(jīng)、抗炎消腫、局麻止痛并緩解肌肉痙攣，3種藥物共同起到了快速康復(fù)的效果。微創(chuàng)聯(lián)合硬膜外注射，可直接將藥物注入炎癥較重的靶點部位，且可避免誤傷硬膜囊，起到優(yōu)勢互補的協(xié)同作用。

4.3.2經(jīng)皮粘連松解 經(jīng)皮粘連松解術(shù)主要是通過將透明質(zhì)酸酶等加入到局麻藥、類固醇、高滲鹽水等藥物中一起注入至粘連的神經(jīng)根處，以降低細(xì)胞間質(zhì)的粘性、促進手術(shù)后局部水腫或血腫的消散，達(dá)到止痛的目的。腰椎手術(shù)后可形成硬膜外纖維化瘢痕，有20%～36%的FBSS患者因術(shù)后粘連及瘢痕組織壓迫神經(jīng)根導(dǎo)致腰腿疼痛。Kim等[33]的研究證實使用曲安奈德和透明質(zhì)酸酶進行硬膜外注射的FBSS患者比單獨使用曲安奈德或者單獨使用透明質(zhì)酸具有更長的減輕疼痛和改善功能的長期療效。目前國內(nèi)應(yīng)用該方法治療FBSS較少，臨床效果有待證實。

4.3.3射頻消融 射頻消融技術(shù)可在診斷性注射后對目標(biāo)神經(jīng)進行損毀，從而阻斷痛覺神經(jīng)的傳導(dǎo)，適用于腰椎小關(guān)節(jié)源性疼痛的FBSS患者。中老年人群因小關(guān)節(jié)退化，骨贅增生，易導(dǎo)致脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支受壓而產(chǎn)生疼痛。李忠海等[34]認(rèn)為下腰痛的產(chǎn)生可能來源于脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支受激惹，并通過隨機對照試驗得出脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支射頻毀損術(shù)治療腰椎術(shù)后慢性腰痛效果顯著優(yōu)于局部神經(jīng)阻滯的結(jié)果。但由于小關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支定位較難，對操作者的技術(shù)要求較高。

4.3.4脊髓電刺激 脊髓電刺激用于治療難治性慢性疼痛，F(xiàn)BSS為其主要適應(yīng)證之一。其方法為將刺激電極置入硬膜外腔，通過電脈沖刺激脊髓后角的感覺神經(jīng)元和后柱傳導(dǎo)束，阻斷疼痛信號傳導(dǎo)而止痛。羅裕輝等[35]通過觀察SCS對小鼠外周神經(jīng)損傷引起的機械痛敏和熱痛敏的緩解情況以及運動功能影響程度等觀察發(fā)現(xiàn)，SCS可通過降低DGR中小神經(jīng)元的興奮性而抑制神經(jīng)病理性疼痛。多項研究表明SCS可有效降低患者疼痛評分，提高生活質(zhì)量及患者滿意度等[36]。目前國內(nèi)多見SCS用于脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱，臨床效果已得到廣泛認(rèn)同。

4.3.5椎間孔鏡 椎間孔鏡是一種新型的內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)，在局麻下通過微小的皮膚切口，應(yīng)用脊柱微創(chuàng)手術(shù)器械及椎間孔鏡成像和圖像處理系統(tǒng)，能夠徹底切除突出或脫垂的髓核，精準(zhǔn)清除增生的骨質(zhì)，糾正椎管狹窄和修補破損纖維環(huán)，并且最大限度地保持纖維環(huán)的完整性和脊柱的穩(wěn)定性[37]。杜峰等[38]對比了椎間孔鏡與傳統(tǒng)手術(shù)治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥的療效，發(fā)現(xiàn)兩種術(shù)式都可取得相近的良好療效，但椎間孔鏡組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間及臥床時間更短，因而更利于患者快速康復(fù)。且孔鏡不但麻醉風(fēng)險低，而且對椎管內(nèi)及其周圍組織的破壞性小，近、遠(yuǎn)期效果均較為理想。對于術(shù)后復(fù)發(fā)單純性腰椎間盤突出癥患者，更推薦行經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)。

4.4手術(shù)翻修 目前，傳統(tǒng)手術(shù)治療FBSS并不是最佳的選擇，手術(shù)翻修次數(shù)越多手術(shù)成功率越低。并且手術(shù)翻修存在術(shù)后解剖層次混亂、感染率高、新生瘢痕粘連等問題。其絕對適應(yīng)證為大小便失禁、嚴(yán)重的運動性肌無力、在完全臥床休息的情況下仍然存在進行性神經(jīng)功能損害[39]。一般復(fù)發(fā)性椎間盤突出癥選擇微創(chuàng)椎間盤切除術(shù)，合并脊柱不穩(wěn)時選擇更徹底的植骨融合術(shù)。目前腰椎椎體間融合術(shù)(LIF)主要包括后路的LIF、經(jīng)椎間孔入路的LIF、極外側(cè)入路的LIF、側(cè)前方入路的LIF、前方入路的LIF。手術(shù)方式的選擇應(yīng)綜合考慮初次手術(shù)術(shù)式及再次手術(shù)前影像學(xué)資料的情況而定。

5 小結(jié)與展望

FBSS的治療方法多樣，中西醫(yī)各有優(yōu)劣。對于術(shù)后早期及無手術(shù)指征的患者，中醫(yī)藥治療有顯著療效，操作簡便、無創(chuàng)傷、價格低廉，易被患者接受。但其劣勢主要為治療時間較長，且尚無研究證實其遠(yuǎn)期療效。西醫(yī)止痛藥效果立竿見影，但其對肝腎功能損害較大，不良反應(yīng)多。目前微創(chuàng)治療受到較多患者青睞，但也存在治療不夠徹底，容易復(fù)發(fā)的弊端?？傊R床上醫(yī)者應(yīng)首先明確FBSS病因，結(jié)合相關(guān)影像學(xué)等輔助檢查選擇合適的治療方法。中醫(yī)藥治療FBSS效果確切，日后臨床上應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢互補，以期取得更好的療效。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。