強永虎，劉沈林

1.南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029

胃癌是源于胃黏膜上皮細胞的惡性腫瘤，是消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，其病理多為腺癌[1]，發(fā)病率和死亡率在各類惡性腫瘤中均排第2位[2]。由于胃癌起病隱匿，早期臨床癥狀輕微且不典型，多數(shù)患者在就診時病期偏晚，即使經(jīng)過手術(shù)治療，其術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率仍然較高，預(yù)后較差。在目前倡導(dǎo)的胃癌多學科綜合治療模式下，中醫(yī)藥治療不僅可以填補胃癌在手術(shù)、放化療至腫瘤復(fù)發(fā)中間過程現(xiàn)代醫(yī)學治療方法的空白，并能作為輔助手段參與胃癌治療的全周期[3]。

劉沈林教授是全國名中醫(yī)，從事消化系統(tǒng)及腫瘤疾病臨床四十余年，具有較豐富的經(jīng)驗，本文介紹劉沈林教授運用健脾養(yǎng)正消癥散結(jié)法治療晚期胃癌的經(jīng)驗，并附醫(yī)案，以供臨床參考。

1 胃癌的病名

中醫(yī)古代文獻中無“胃癌”的病名記載，但對胃癌諸多臨床表現(xiàn)的類似描述卻有眾多記載。如《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》云：“胃脘當心而痛，上支兩脅，甚則嘔吐，膈咽不通。”[4]“病有少腹盛，上下左右皆有根，病名伏梁，裹大膿血，居腸胃之外……此久病也，難治。”[4]再如張仲景《金匱要略》記載：“朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰反胃?！盵5]《濟生方》謂：“伏梁之狀，起于臍下，其大如臂，上至心下，猶梁之橫架于胸膈者，是為心積……其病腹熱面赤，咽干心煩，甚則吐血，令人食少肌瘦。”[6]溯其歷史沿革，胃癌可歸屬于“胃脘痛”“痞滿”“癥積”“伏梁”“反胃”“噎膈”等范疇[7]。直至近代張錫純首提“胃癌”病名，其在《醫(yī)學衷中參西錄》中記載：“至西人則名為胃癌，所謂癌者，如山石之有巖，其形凸出也?！盵8]

2 胃癌的病因病機

《醫(yī)宗必讀》謂：“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之?！盵9]李中梓認為人體正氣虧虛是癥積形成的根本原因，邪氣只是外部條件?！毒霸廊珪吩唬骸吧倌晟僖姶俗C，而惟中衰耗傷者多有之。”[10]張介賓則認為該病的發(fā)生與年齡相關(guān)?！夺t(yī)貫》[11]云：“惟男子年高者有之，少無噎膈?！壁w獻可觀點則與張介賓相似，亦認為此病高發(fā)于老者，與年齡相關(guān)。國醫(yī)大師周仲瑛教授認為“癌毒”是導(dǎo)致癌癥發(fā)生的一類特異性致病因子，“癌毒”是在臟腑功能失調(diào)、氣血郁滯的基礎(chǔ)上，受內(nèi)外多種因素影響而成，其致病常常具有隱匿、多變、損正、兇頑、難消等特點[12-13]。劉沈林教授認為腫瘤的形成可因濕邪痰濁停滯體內(nèi)、瘀血阻滯脈絡(luò)、熱毒壅塞機體，甚或是氣滯血凝成塊，總而“癌毒”為其核心致病因素，正氣不足是其根本內(nèi)因[14-16]。由于手術(shù)、放化療等現(xiàn)代醫(yī)療手段超越了中醫(yī)先輩對胃癌及邪氣的認知，因此在分析胃癌患者病機時，當權(quán)衡整體、綜合辨證。脾為后天之本，氣血生化之源，胃為太倉，水谷氣血之海，患者在接受手術(shù)或放化療治療過程中，脾胃功能進一步損傷，脾胃虛弱，則水谷精微運化失司，體內(nèi)氣血生化乏源，正氣漸衰，邪氣旺盛，則容易出現(xiàn)腫瘤的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移[17]。晚期胃癌患者，積聚已成，或結(jié)于胸腹，或流注于血液骨胳，病入膏肓，短期內(nèi)危及生命，其病機可概括為脾胃虛弱，癌毒彌漫[18]。

3 胃癌“兩期”論治

劉沈林教授根據(jù)多年臨床實踐經(jīng)驗總結(jié)，明確地提出了胃癌的“兩期”論治理念：有手術(shù)根治機會者，當以防治胃癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移為主；無手術(shù)機會者，當以“帶瘤生存”，提高生活質(zhì)量，延長生存期為目標[3]。具體可分為以下幾種類型：①早期胃癌患者：Ⅰ期胃癌患者手術(shù)治療后少有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，中醫(yī)治療以調(diào)理機體功能、促進身體恢復(fù)為目的。②進展期術(shù)后或化療后胃癌患者：Ⅱ、Ⅲ期患者接受西醫(yī)治療后，仍有相當一部分的患者會發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，中醫(yī)治療以增強免疫功能、減少復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移為目的。③術(shù)后功能失調(diào)，或化療毒副反應(yīng)重，或腫瘤細胞耐藥患者：中醫(yī)治療以改善患者功能促進機體恢復(fù)，減輕毒副反應(yīng)保證西醫(yī)治療耐受，逆轉(zhuǎn)腫瘤多藥耐藥增加藥物療效為目的。④晚期胃癌或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移癌患者：中醫(yī)治療以實現(xiàn)“帶瘤生存”、提高生活質(zhì)量、延長生存期為目的。

4 健脾養(yǎng)正、消癥散結(jié)法

晚期胃癌患者脾胃虛弱，正氣虧虛，無力抗邪，癌毒深陷，癥積日久，正氣自傷，邪盛正虛。治當補泄相兼，虛實兼顧，法當健脾養(yǎng)正，消癥散結(jié)。劉沈林教授博覽古籍醫(yī)書，結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗，以《何氏虛勞心傳》之健脾資生丸、《沈氏尊生書》之血癥丸隨證化裁，創(chuàng)制了“健脾養(yǎng)正消癥方”。健脾養(yǎng)正消癥方主要組成為：生黃芪、黨參、炒白術(shù)、當歸、炒白芍、陳皮、三棱、莪術(shù)、石見穿、白花蛇舌草、生甘草。方中黃芪、黨參補氣生血，扶正固本。劉沈林教授臨證常用黃芪60 g配伍黨參30 g，若見虛象不顯者，二者劑量可相應(yīng)減半。當歸、白芍相須為用，取當歸芍藥散之藥對，養(yǎng)血和血，補血不留滯，行血不耗血。白術(shù)、陳皮、甘草，益氣健脾，共助運化之功，培固后天之本。三棱、莪術(shù)，兩藥相須為用，破血消癥，化瘀散結(jié)，流暢氣血。二者雖藥性峻猛，然配參、芪、術(shù)等補益之類者，可開胃助食而少有破血傷正之弊。恰如張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中所述：“若與參、術(shù)、芪諸藥并用，大能開胃進食，調(diào)和氣血”、“原非數(shù)劑所能愈，必以補藥佐之，方能久服無弊”[8]。石見穿、白花蛇舌草，抗癌解毒?，F(xiàn)代藥理研究的“抗癌”中草藥多為苦寒之品，用藥應(yīng)結(jié)合整體，辨證為主，辨病為輔，略加幾味，中病即可，多則“苦寒敗胃”，反傷胃氣。全方攻補兼施，諸藥共湊健脾養(yǎng)正，消癥散結(jié)之功。腫瘤的治療當充分體現(xiàn)“同病異治”的個體化治療特點，遣方用藥常隨證加減：胃脘隱痛屬中焦虛寒者，加桂枝、高良姜；腹冷便溏屬脾胃虛寒者，加炮姜、肉豆蔻、補骨脂；脘痛嘈雜屬胃陰不足者，加北沙參、麥冬、炙烏梅；脘痞腹脹屬中虛氣滯者，加蘇梗、枳殼；脘腹脹滿屬肝氣犯胃者，加紫蘇梗、制香附、砂仁；泛酸吐苦屬肝胃郁熱者，加黃連、吳茱萸、煅瓦楞子；大便不通屬腸腑燥結(jié)者，加火麻仁、瓜蔞仁、檳榔。

5 驗案舉隅

5.1 驗案一

袁某，男，56歲，連云港人，2021年4月12日初診。主訴：腹部隱痛2月余。病史：患者2021年4月7日于江蘇省人民醫(yī)院行胃鏡檢查提示：胃惡性腫瘤。胃鏡病理提示：腺癌，Ⅱ-Ⅲ級，Lauren分型：混合型。腹部增強CT提示：胃底、胃體胃壁可疑彌漫增厚，縱膈內(nèi)食管旁、胃周圍間隙、腹主動脈周圍腸系膜內(nèi)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，考慮浸潤型胃癌廣泛侵犯胃壁，繼發(fā)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)可能。患者胃腺癌Ⅳ期，未行手術(shù)治療，就診時已完成化療，目前免疫治療中。癥見：腹部隱痛，偶有腹脹，噯氣頻作，食后尤甚，納差，夜寐一般，二便尚調(diào)，舌淡苔薄白，脈細。中醫(yī)診斷：積聚，脾胃虛弱、瘀毒內(nèi)結(jié)證；西醫(yī)診斷：胃腺癌化療后(cT4bNxM0，Ⅳ期）。治以健脾養(yǎng)正，化瘀消癥為法。處方：生黃芪60 g，炒黨參30 g，炒白術(shù)10 g，當歸10 g，炒白芍10 g，三棱15 g，莪術(shù)15 g，木香10 g(后下），陳皮6 g，炙甘草5 g，白花蛇舌草15 g，雞內(nèi)金10 g。14劑，水煎，早晚分服。2021年5月10日三診：患者患者服藥后腹痛等癥稍有改善，大便量少且排出不暢，繼前方加砂仁3 g(后下），枳殼10 g，佛手10 g。14劑，水煎，早晚分服。7月8日七診：患者服藥近三月，復(fù)查CT提示胃大彎側(cè)周圍部分淋巴結(jié)較前片縮小，余病灶較前片相仿?？滔赂雇锤姑浢黠@改善，噯氣少作，納食尚可，唯大便時不成形，上方去枳殼、佛手，加桂枝5 g，炒山藥15 g。28劑，水煎，早晚分服。2021年8月21日十診：患者病情平穩(wěn)，守方再進調(diào)治?；颊卟∏槠?，目前仍定期門診隨診，服藥半年余，上述諸癥均明顯改善，近期復(fù)查胸腹部增強CT較前片相仿，病情穩(wěn)定。

按語：患者胃癌Ⅳ期，病屬晚期，確診時已無手術(shù)機會，雖經(jīng)化療、免疫治療，然脾胃虛弱，正氣已衰，瘀毒內(nèi)結(jié)，正虛邪盛，治以健脾養(yǎng)正，化瘀消癥。所用參、芪、術(shù)、草益氣健脾以扶正；當歸、白芍柔肝養(yǎng)血；陳皮、木香理氣和胃，補而不滯；雞內(nèi)金消食助運；三棱、莪術(shù)化瘀散結(jié)，破血消癥；白花蛇舌草抗癌解毒。觀其方藥，在扶助正氣的基礎(chǔ)上佐以化瘀消癥。三診患者仍有腹脹，大便不暢，加砂仁、佛手、枳殼以加強行氣消脹之功；七診患者腹脹已明顯改善，噯氣少作，故去枳殼、佛手，大便時不成形，加桂枝、炒山藥溫陽健脾。患者服藥三月后部分病灶縮小，現(xiàn)患者病情漸趨穩(wěn)定，守方以資鞏固。

5.2 驗案二

劉某，女，74歲，南京人，2019年11月7日初診。主訴：嘔血伴黑便1周。病史：患者2019年10月21日于南京鼓樓醫(yī)院行胃鏡檢查診斷為賁門腺癌。腹部CT提示：賁門癌伴肝轉(zhuǎn)移，鎖骨上、縱膈淋巴結(jié)、腹腔淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移。癌胚抗原113 ng/ml，糖類抗原CA72-4 206 U/ml，糖類抗原CA19-9 368 U/ml，甲胎蛋白645 ng/ml?；颊呶赴┩砥?，要求僅中醫(yī)治療。癥見：腹部冷痛，全身乏力，形體消瘦，面色萎黃，食欲不振，夜寐差，排便困難，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細弱。中醫(yī)診斷：積聚，正氣衰弱、瘀毒內(nèi)結(jié)證；西醫(yī)診斷：賁門腺癌(T4N2M1，Ⅳ期）。治以益氣扶正，化瘀解毒為法。處方：炙黃芪15 g，炒黨參15 g，炒白術(shù)10 g，當歸10 g，炒白芍10 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，木香10 g，陳皮5 g，生甘草5 g，石打穿15 g，肉桂3 g(焗服），炮姜3 g，炒稻芽15 g，炒麥芽15 g，火麻仁10 g。14劑，水煎，早晚分服。2019年11月22日二診：藥后食欲增加，大便偏干，舌脈同前。原方改生黃芪30 g，火麻仁30 g，加瓜蔞仁15 g。14劑，水煎，早晚分服。2019年12月10日四診：藥后腹部疼痛減輕，自覺體力有所增加，食欲漸好，大便通暢，舌質(zhì)淡紫，脈細弦。原方去瓜蔞仁、火麻仁，加炙水蛭5 g。28劑，水煎，早晚分服。2020年3月24日六診：近期復(fù)查CT提示病灶較前片相仿。腫瘤標志物：癌胚抗原75 ng/ml，糖類抗原CA72-4 118 U/ml，糖類抗原CA19-9 158 U/ml，甲胎蛋白209 ng/ml，均較前下降?？滔乱姡夯颊吒螀^(qū)隱痛，夜寐不安，面色已轉(zhuǎn)紅潤，食欲尚可，二便尚調(diào)，舌淡苔薄白，脈細。原方去肉桂、炮姜、炙水蛭，加水紅花子10 g，桃仁10 g，酸棗仁15 g。21劑，水煎，早晚分服。2020年6月14日十一診：服用前方加減近3月，病情較穩(wěn)定，現(xiàn)肝區(qū)疼痛不顯，體重略有增加，唯大便艱澀難解，腹部脹滿，嘔吐酸水，舌質(zhì)紅，脈細。肝胃郁熱，腑氣不暢。治當苦寒通降，潤腸通便，化瘀散結(jié)。處方：生地黃15 g，玄參15 g，麥冬15 g，黃連3 g，吳茱萸2 g，煅瓦楞子30 g，檳榔10 g，枳殼10 g，制大黃5 g，炙水蛭5 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，石見穿30 g，瓜蔞仁15 g，火麻仁30 g。14劑，水煎，早晚分服。2020年9月23日十五診：藥后諸癥減輕，大便質(zhì)軟，每日1行，無噯氣泛酸，偶有腹脹，苔薄白脈細。原方去黃連、煅瓦楞子、制大黃，加厚樸10 g，木香10 g(后下）。14劑，水煎，早晚分服。2021年1月7日二十診：近來患者自覺氣力漸增，食欲較好，唯覺脘腹畏寒怕冷，便溏，矢氣頻作。舌質(zhì)淡，邊有紫氣，脈細。正氣虛衰，癌瘀內(nèi)結(jié)。再擬補氣養(yǎng)正，健脾助運，化瘀散結(jié)。處方：生黃芪60 g，炒黨參30 g，炒白術(shù)15 g，炒山藥30 g，茯苓15 g，三棱15 g，莪術(shù)15 g，當歸10 g，白芍10 g，炮姜炭5 g，炙甘草3 g，焦神曲15 g。28劑，水煎，隔日早晚分服?；颊叨ㄆ趶?fù)查CT、腫瘤標志物，病情相對穩(wěn)定，目前仍堅持服用中藥治療。

按語：患者胃癌發(fā)現(xiàn)較晚，正氣衰弱，癌毒彌散，病情較重，一般來說，生存時間較短。該案補氣重用參芪，化瘀散結(jié)用三棱、莪術(shù)，溫中止痛用肉桂、炮姜。蟲類藥物量小效宏，可在患者正氣尚可耐受攻伐的情況下，以扶正為基礎(chǔ)，配伍少量蟲類藥，且用之時間不宜過長。調(diào)治過程中突出辨證用藥，如泛酸胃痞，加黃連、吳茱萸辛開苦降；夜寐不安，加酸棗仁養(yǎng)心安神；便秘腹脹則佐以潤腸通便、行氣寬中之品?；颊?年病程中，堅持中藥調(diào)治，通過益氣健脾、補氣養(yǎng)正、消癥散結(jié)等法調(diào)治，諸癥改善，生活質(zhì)量提高，病情相對穩(wěn)定。晚期胃癌患者病情重預(yù)后較差，起初需每日服藥以控制病情，待病情逐漸趨于穩(wěn)定，可根據(jù)患者整體情況調(diào)整用藥頻次，可采用隔日服、服3天停1天，或服5天停2天模式以堅持長期服藥。

6 結(jié)語體會

劉沈林教授結(jié)合多年臨床實踐經(jīng)驗總結(jié)，在辨證論治的前提下，提出“兩期”論治的理念，分期立法，治有側(cè)重。晚期胃癌患者病機錯綜復(fù)雜，總屬脾胃虛弱，癌毒彌漫，法當健脾養(yǎng)正，消癥散結(jié)，其理論指導(dǎo)下創(chuàng)制的健脾養(yǎng)正消癥方配伍嚴謹，虛實兼顧，合乎病機，切合臨床，具有較好的療效。體內(nèi)外實驗已證明該方對多種消化道細胞有抑制增殖、誘導(dǎo)凋亡、調(diào)節(jié)細胞周期等作用[19]；大樣本、多中心的臨床觀察結(jié)果亦顯示該方對晚期胃癌患者可明顯提高生活質(zhì)量，延長生存期[20]，達到“帶瘤生存”的目標。劉沈林教授臨證立方精簡，他認為“大處方”藥味龐雜，難以恰中病所，且藥味過多則湯藥味道難以耐受，阻礙患者長期服藥，進而影響藥效的累加。