付丹妹，孫 誠，陳建民綜述，劉國印審校

0 引 言

慢性難愈性創(chuàng)面又稱慢性難治性創(chuàng)面、慢性創(chuàng)面和慢性傷口，俗稱潰瘍，嚴格來說，目前對慢性難愈性創(chuàng)面這一概念的定義尚無明確統(tǒng)一的標準[1]。國際創(chuàng)傷愈合學會對慢性難愈性創(chuàng)面的定義為：由于各種內(nèi)外界因素引起的經(jīng)過常規(guī)治療干預，不能經(jīng)過正常、及時、有序的修復或通過三個月的修復仍不能按生物學規(guī)律達到功能及解剖完整的創(chuàng)面[2-3]。慢性難愈性創(chuàng)面的常規(guī)治療是糾正病因的同時輔助營養(yǎng)支持、局部護理、創(chuàng)面清創(chuàng)、負壓創(chuàng)面治療(negative pressure wound therapy, NPWT)技術(shù)、清潔換藥、電磁激光治療、高壓氧、干細胞療法、基因療法、皮瓣轉(zhuǎn)移修復手術(shù)等手段，但存在創(chuàng)面暴露時間長、起效慢、治療周期長、手術(shù)創(chuàng)傷重、痛苦大、費用高、易感染和復發(fā)、就醫(yī)體驗感差等弊端，尚缺乏行之有效的治療方法[4-5]。隨著基礎(chǔ)和臨床研究的不斷深入，各種新的治療措施和手段也得到應用和成熟，慢性難愈性創(chuàng)面的理論和治療水平逐步專業(yè)化、?？苹?、現(xiàn)代化、系統(tǒng)化[6]。越來越多的研究證明創(chuàng)面愈合的過程源于細胞層面的病理性向生理性的轉(zhuǎn)化，單一的治療難以達到良好效果，故提倡聯(lián)合治療方案[7-8]。近年來，NPWT聯(lián)合生物制劑富血小板血漿(platelet-rich plasma, PRP)的新型治療方法已成為慢性難愈性創(chuàng)面研究的熱點[9-10]。本文就NPWT聯(lián)合PRP療法在慢性難愈性創(chuàng)面修復中的應用作一綜述。

1 NPWT技術(shù)在慢性難愈性創(chuàng)面中的應用

清創(chuàng)引流是慢性難愈性創(chuàng)面治療的基本方法，NPWT技術(shù)也是以此方法為理論基礎(chǔ)。NPWT技術(shù)使用多孔泡沫材料覆蓋創(chuàng)面并聯(lián)合生物半透膜將開放性創(chuàng)面轉(zhuǎn)為閉合性創(chuàng)面，進行間歇或持續(xù)性吸引，變被動引流為主動吸引引流[11]。NPWT技術(shù)是創(chuàng)面敷料材料創(chuàng)新與負壓引流結(jié)合發(fā)展而誕生的新技術(shù)，是治療急性創(chuàng)面、慢性創(chuàng)面和感染創(chuàng)面的方法，最初用于軟組織感染性創(chuàng)面，后逐漸被推薦到創(chuàng)傷創(chuàng)面、糖尿病足、壓瘡、下肢靜脈曲張潰瘍和燒傷等急、慢性創(chuàng)面的治療，該技術(shù)的負壓-灌注治療方式已作為創(chuàng)面封閉之前的替代治療，為各種大面積、慢性、復雜、深度難愈性創(chuàng)面的修復提供重要條件和機會，其應用范圍和指征也在不斷拓展[12-13]。2020年更新的創(chuàng)面負壓療法國際共識指南中，推薦NPWT技術(shù)聯(lián)合沖洗療法應用于各類感染和難愈性創(chuàng)面，推薦負壓設(shè)置為-125 mmHg，滴注沖洗液體停留時間為10 min[14]。NPWT 技術(shù)在慢性難愈性創(chuàng)面中的治療目標是：處理和保護創(chuàng)面，為手術(shù)或保守治愈提供創(chuàng)面床準備[11,15]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，NPWT 技術(shù)已成為慢性難愈性創(chuàng)面公認的一種治療方式，能夠減少創(chuàng)面換藥次數(shù)、頻率和住院次數(shù)，縮短治療時間，降低醫(yī)護人員工作量，減輕患者疼痛程度和心理負擔，減輕或預防傷口感染，促進損傷組織再生和肉芽組織生長，改善創(chuàng)面條件，加速創(chuàng)面縮小、封閉和愈合，降低并發(fā)癥發(fā)生[14-16]。此外，NPWT 技術(shù)還能夠促進創(chuàng)面瘢痕化修復，提高后繼手術(shù)修復的成功率并降低后繼手術(shù)的必要性。

NPWT技術(shù)可通過多種途徑促進慢性難愈性創(chuàng)面愈合，具體機制如下：①宏形變，縮小外延，NPWT治療過程中的機械應力使創(chuàng)面邊緣發(fā)生形變并促進創(chuàng)面組織向負壓中心聚攏收縮靠攏，同時膠原纖維得以重新排列整齊[14]。②發(fā)揮臨時皮膚屏障的作用，保持良好的創(chuàng)面液體環(huán)境，及時清除滲出物和壞死組織，防止組織液堆積，抑制細菌生物膜形成，減輕炎癥反應，促進肉芽組織生長[17-18]。③改善創(chuàng)面微循環(huán)和局部免疫狀態(tài)[19]。NPWT技術(shù)通過增加毛細血管口徑及其血容量、塌陷的血管再開放并提高局部毛細血管的密度、刺激內(nèi)皮細胞增殖和新生血管的生成、增加創(chuàng)面局部血液灌注，進而有效改善創(chuàng)周血液循環(huán)；封閉負壓作用減輕組織水腫，而組織水腫減輕可降低間質(zhì)壓力，在壓力梯度作用下，毛細血管壓力解除得以重新開放，組織血流量、灌注量和淋巴回流增加，有利于組織細胞間物質(zhì)交換和創(chuàng)面營養(yǎng)的供給；此外，壓力梯度下，毛細血管中的有形成分(免疫吞噬細胞、免疫球蛋白、抗生素等)可順著壓力梯度持續(xù)不斷滲透到創(chuàng)面組織間隙內(nèi)，并維持有效濃度，發(fā)揮抗感染作用。④減少傷創(chuàng)面細菌數(shù)量，減輕感染。有研究證明，封閉負壓環(huán)境下，細菌生存和繁殖能力均下降；Lalezari等[20]研究發(fā)現(xiàn)，NPWT治療期間增加組織局部血流量有助于降低創(chuàng)面感染風險；NPWT治療后10 d，慢性難愈性創(chuàng)面肉芽組織內(nèi)白細胞介素-1β、腫瘤壞死因子-α、基質(zhì)金屬蛋白酶-1、-9明顯降低，轉(zhuǎn)化生長因子-β1和組織金屬蛋白酶抑制物-1顯著升高，白細胞趨化因子如CXCL5和白細胞介素-8的表達增加[21-22]。

2 PRP治療在慢性難愈性創(chuàng)面中的應用

PRP是通過梯度離心從自體新鮮全血中分離提取出來的高濃度血小板濃縮物生物制品，加入激活劑后形成凝膠復合物[23-25]。最初用于心臟外科手術(shù)和口腔及上頜術(shù)后修復，隨后國內(nèi)外學者對PRP 的生物學作用和臨床應用進行了大量基礎(chǔ)和臨床研究[26-28]。2008年國際奧委會推薦該技術(shù)應用于骨骼肌肉系統(tǒng)的損傷修復，2009年美國FDA批準該技術(shù)應用于臨床治療，2019版國際壓力性損傷指南中提出應用PRP以促進壓力性損傷的創(chuàng)面愈合[29]。近些年被廣泛應用于燒傷、美容整形、運動系統(tǒng)慢性損傷、椎間盤退變、瘢痕及創(chuàng)面修復等醫(yī)學領(lǐng)域，并取得了良好臨床療效，已經(jīng)是一套非常成熟的非手術(shù)治療方法[28-31]。

PRP是調(diào)節(jié)炎癥反應、刺激和促進組織修復及再生的新型生物治療技術(shù)，富含大量白細胞和細胞因子、生長因子、趨化因子等生物活性物質(zhì)。有研究證實，PRP在慢性難愈性創(chuàng)面的臨床愈合和組織修復過程中發(fā)揮重要作用，能夠減少創(chuàng)面換藥、縮短治療時間和二期修復準備時間、抑制細菌生長、降低感染控制時間、緩解疼痛、減少自身炎癥反應、促進新鮮肉芽組織生長、降低術(shù)后不良反應發(fā)生率、縮短創(chuàng)面愈合時間、提高創(chuàng)面愈合質(zhì)量、促進創(chuàng)面愈合和抑制瘢痕增生[10-14]。

PRP治療可通過多種途徑促進慢性難愈性創(chuàng)面愈合[5-10，27-31]，具體機制如下：①釋放大量細胞生長因子、趨化因子、細胞黏附分子、纖維蛋白原和其他凝血因子持續(xù)附著于創(chuàng)面，促進組織修復和創(chuàng)面愈合。②PRP凝膠中含有大量纖維蛋白和其他凝血因子，為創(chuàng)面修復提供纖維蛋白支架，減少滲液并起到收縮創(chuàng)面的作用。PRP生物制品發(fā)揮臨床療效的關(guān)鍵在于其內(nèi)主要成分的作用時間和纖維蛋白的網(wǎng)狀支架結(jié)構(gòu)的形成，液體生物制品缺乏穩(wěn)固保護結(jié)構(gòu)，需增加使用量或提高使用頻率以達到治療效果，而凝膠制劑中含有大量纖維蛋白和其他凝血因子，可形成網(wǎng)狀纖維蛋白結(jié)構(gòu)，具有良好塑形性和水溶性；PRP凝膠不僅可為肉芽組織的生長提供濕潤再生環(huán)境，還能吸收滲出液、促進修復細胞的遷移和增殖、收縮創(chuàng)面并防止體液的丟失，使血小板和生長因子等內(nèi)容物持續(xù)作用于創(chuàng)面局部，不易流失及蒸發(fā)，臨床表現(xiàn)主要為減少敷料滲濕紗布層數(shù)和換藥次數(shù)。③增強機體及創(chuàng)面抑菌和抗感染能力。PRP凝膠中含有高濃度的血小板和白細胞，通過調(diào)動人體自我修復功能和啟動免疫防御系統(tǒng)，有效抑制或消滅微生物病原菌；此外PRP凝膠的致密網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)能夠有效阻擋病原菌抵達創(chuàng)面，同時還能高效運送各種生物活性因子、抗菌藥物和其他生物制品至創(chuàng)面上。因此，PRP應用于慢性難愈性創(chuàng)面，對內(nèi)可抑制并減少創(chuàng)面病原菌的生成，對外則能夠有效阻擋外來病原菌的入侵和感染。④促進血管生成和成纖維細胞增殖，減輕疤痕增生。PRP凝膠含有豐富的與血管生成相關(guān)的細胞因子，可增加血管內(nèi)皮細胞通透性并促進血管內(nèi)皮細胞的增殖。成纖維細胞是創(chuàng)面修復和瘢痕增生的重要因素，PRP凝膠能促進成纖維細胞和平滑肌細胞的遷移和增殖，形成新生表皮組織和肉芽組織；此外，自體PRP凝膠，其所含各種生長因子的成分比例與正常生理狀態(tài)的濃度接近，避免濃度過高引起成纖維細胞的過度遷移和增殖，從而有效減輕疤痕增生程度。

3 PRP和NPWT療法的聯(lián)合使用

慢性難愈性創(chuàng)面的愈合是臨床棘手難題，單一療法難以達到良好治療效果，故目前主張聯(lián)合治療方案。NPWT是外在機械力的代表，通過機械牽拉負壓吸引作用清除滲出物和壞死組織，減輕組織水腫和炎癥反應，改善血管通透性、創(chuàng)面微循環(huán)和局部缺氧狀態(tài)，促進肉芽組織生長，有利于治療過程中的徹底清創(chuàng)和感染控制，從而加快創(chuàng)面愈合速度并提高創(chuàng)面愈合情況。但NPWT治療無法為創(chuàng)面提供炎癥細胞及生長因子，不具備生物制劑的促進自我修復功能，待創(chuàng)面感染控制后，還需應用其他方法覆蓋創(chuàng)面，創(chuàng)面處于被動修復的狀態(tài)，存在創(chuàng)面治療后抗感染性差、愈合時間延長、瘢痕增生明顯等缺點[5-8]。近年來，臨床和基礎(chǔ)研究人員提倡借助基因工程、組織工程和干細胞移植的主動修復再生[9-10]。正常機體組織的主動修復能力主要是通過調(diào)動自身生長因子來完成的，既然組織具備自我主動修復潛能，能否通過某些方法將機體組織的自我修復能力調(diào)動出來，而為機體自身主動修復所用呢？PRP治療正是這一類為促進創(chuàng)傷組織愈合修復而引進的一種新型技術(shù)方法，在基礎(chǔ)和動物實驗及臨床領(lǐng)域已廣泛應用，并取得令人滿意的效果[9-11]。

PRP治療作為一種臨床生物制劑療法，展現(xiàn)了其獨特優(yōu)勢并在一定范圍內(nèi)彌補了NPWT技術(shù)的不足和缺陷。PRP激活后可提供大量生物活性因子、細胞及ECM 等物質(zhì)，尤其是生長因子和凝血因子，有凝血功能、減少滲出、抗炎抑菌、減少細胞凋亡、促進細胞增殖分化、重建微循環(huán)、促使創(chuàng)基組織生長和再生等作用，在創(chuàng)面愈合的每個時期均可以促進組織修復。相比單一生長因子生物制劑，PRP中的多種生長因子具有促進組織修復的協(xié)同作用，能夠獲得更佳的臨床療效。但是，PRP治療促進慢性難愈性創(chuàng)面修復的前提是徹底的清創(chuàng)和創(chuàng)面的感染控制，而NPWT技術(shù)是常用的創(chuàng)面清創(chuàng)修復方式，清創(chuàng)后應用NPWT技術(shù)能夠為創(chuàng)面愈合提供良好的清潔無菌創(chuàng)面床條件，因此PRP和NPWT的聯(lián)合治療得到廣大臨床和基礎(chǔ)研究人員的認可。

4 PRP聯(lián)合NPWT療法在慢性難愈性創(chuàng)面中的應用

基于11項PRP治療聯(lián)合NPWT技術(shù)的研究，涵蓋743例慢性難愈性創(chuàng)面患者，觀察組369例患者均采用PRP聯(lián)合NPWT療法進行干預，對照組374例患者均采用常規(guī)換藥或者單純NPWT療法進行干預，Meta分析通過隨機對照臨床試驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)換藥或者單純NPWT療法比較，PRP治療聯(lián)合NPWT技術(shù)能夠顯著減少創(chuàng)面細菌陽性率、縮短創(chuàng)面愈合時間和住院時間、提高創(chuàng)面愈合率[9]。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，PRP聯(lián)合NPWT療法能夠顯著降低感染控制時間、減少換藥次數(shù)和頻率、促進肉芽組織生長、改善慢性創(chuàng)面愈合情況，且在感染控制、疼痛緩解和二期修復準備時間上要明顯優(yōu)于單純NPWT技術(shù)[30-33]。郝岱峰等[32]研究發(fā)現(xiàn)，PRP 與 NPWT聯(lián)合治療相較單純NPWT治療，患者開胸術(shù)后慢性難愈性創(chuàng)面的愈合時間和住院時間更短，且能很大程度的改善創(chuàng)面炎癥狀態(tài)并避免二次修復手術(shù)，提示PRP聯(lián)合NPWT技術(shù)在控制感染、降低臨床工作量和促進創(chuàng)面愈合方面上要優(yōu)于單純NPWT治療。王愛等[5]研究發(fā)現(xiàn)，PRP聯(lián)合NPWT技術(shù)第一次治療后7 d和14d時，創(chuàng)面細菌培養(yǎng)陽性率明顯低于單純NPWT組；第一次治療后7 d、14 d和21d時，創(chuàng)面愈合率顯著高于單純NPWT治療；創(chuàng)面完全愈合時間顯著短于單純NPWT組，且完全愈合2個月后其瘢痕色素沉著較單純NPWT治療更淺，厚度更低，柔軟度也更好；同時還發(fā)現(xiàn)，PRP聯(lián)合NPWT技術(shù)能夠明顯減少自身炎癥反應、降低術(shù)后不良反應發(fā)生率，并有效緩解疼痛，充分證明了PRP聯(lián)合NPWT能夠更好的促進組織修復、促進創(chuàng)面愈合。此外，有研究表明，PRP 聯(lián)合 NPWT 治療和單純NPWT治療均可誘導成纖維細胞中性粒細胞和成纖維細胞的表達并促進新生毛細血管的增加，且PRP 聯(lián)合 NPWT 治療在促進創(chuàng)面局部免疫反應、增加中性粒細胞表達及促進組織修復和創(chuàng)面愈合等方面優(yōu)勢更加明顯，提示PRP 聯(lián)合 NPWT 治療能夠顯著改善壓瘡創(chuàng)面的炎癥反應程度并有效促進創(chuàng)面封閉和愈合[33]。楊彪等[10]聯(lián)合使用PRP及NPWT技術(shù)療法，比較了2組慢性難愈性創(chuàng)面的分泌物細菌培養(yǎng)變化情況、感染控制時間、細菌轉(zhuǎn)陰率、二期修復準備時間、創(chuàng)面愈合時間和住院時間，結(jié)果發(fā)現(xiàn)均明顯低于NPWT組，表明PRP 聯(lián)合 NPWT 治療較單純NPWT 治療慢性難愈性創(chuàng)面有更加良好的抑菌效果，能有效縮短創(chuàng)面著床準備時間，加速創(chuàng)面再上皮化及創(chuàng)面愈合率。

5 PRP聯(lián)合NPWT療法的使用方法及注意事項

慢性難愈性創(chuàng)面的有效管理和治療是當前研究的重點，PRP聯(lián)合NPWT療法被認為是一種制備便易、低成本且安全的促進組織創(chuàng)面愈合的治療方式，在再生醫(yī)學領(lǐng)域極具發(fā)展前景。然而，目前該療法尚無統(tǒng)一的聯(lián)合使用方法和權(quán)威性的使用指南。一些研究人員采用局部創(chuàng)面徹底清創(chuàng)和NPWT療法，停止NPWT治療且創(chuàng)面細菌培養(yǎng)陰性后，應用PRP凝膠結(jié)合敷料覆蓋創(chuàng)面，更換敷料后予以換藥處理[34]；部分研究人員通過局部創(chuàng)面徹底清創(chuàng)和NPWT治療，停止NPWT治療時應用PRP凝膠結(jié)合敷料覆蓋創(chuàng)面，再行NPWT治療[35]；還有一部分研究人員采用通過局部創(chuàng)面徹底清創(chuàng)和NPWT治療后，同時應用PRP凝膠結(jié)合敷料覆蓋創(chuàng)面和NPWT治療[5,10]。因此，由于缺乏標準的使用指南及指導建議，PRP聯(lián)合NPWT療法的治療效果參差不齊，其聯(lián)合使用的臨床療效還有進一步深入研究。

PRP聯(lián)合NPWT療法發(fā)揮治療效果的關(guān)鍵在于徹底清創(chuàng)，纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)的形成以及生長因子的作用時間和作用量。由于PRP液體制劑缺乏穩(wěn)固的保護結(jié)構(gòu)，活性因子作用時間較短，需增加使用頻率和提高使用量以達到預期治療效果，以至治療成本增加；凝膠制劑具備纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)并能夠提供大量的生物活性因子，是組織修復的理想材料，但凝膠制劑在沒有外敷料保護的情況下單獨應用于組織創(chuàng)面極易失水干燥而失去活性；生物敷料的引入可解決上述問題，生物敷料可有效保護生物活性分子，并調(diào)控其得到可控釋放，同時還提供網(wǎng)絡(luò)支架結(jié)構(gòu)便于組織的再生修復；此外，要解決PRP聯(lián)合NPWT治療效果參差不齊的問題，我們認為，需要將聯(lián)合療法的管理標準化，保證PRP有效成分活性的穩(wěn)定。除此之外，結(jié)合生物敷料實現(xiàn)活性分子的可控釋放和有效應用似乎是有希望營造組織創(chuàng)面修復的良好環(huán)境并提高治療效果的辦法。

6 結(jié) 語

慢性難愈性創(chuàng)面未來治療趨勢應以個性化治療方案、縮短療程、加快愈合速度、緩解痛苦、減輕經(jīng)濟負擔為方向進行探索。盡管目前針對慢性難愈性創(chuàng)面的治療已取得一定成效，但國內(nèi)外有關(guān)慢性難愈性創(chuàng)面發(fā)病機制的復雜性和治療的多向性問題仍未解決，其理論和治療一直處于發(fā)展中階段，迄今尚未統(tǒng)一。慢性難愈性創(chuàng)面患者的臨床表現(xiàn)還存在異同性，無論是病情進展程度抑或治療和預后效果均有所不同。因此，尋找針對慢性難愈性創(chuàng)面病因、臨床特點和發(fā)病機制的干預措施和合適的修復方案是確保壓瘡創(chuàng)面愈合的關(guān)鍵，具有重要的臨床意義。PRP治療聯(lián)合NPWT技術(shù)是以經(jīng)典的外科創(chuàng)面清創(chuàng)修復方式聯(lián)合有效成分的個性化治療方案，表現(xiàn)出較強的組織修復和再生能力，具有諸多優(yōu)勢，在慢性難愈性創(chuàng)面的臨床療效上值得肯定，有望成為組織創(chuàng)面修復再生的治療方案和增強創(chuàng)面愈合速度和質(zhì)量的新方法