劉夢洋，曹嘉敏，余學(xué)慶

(1河南中醫(yī)藥大學(xué)2019級碩士研究生，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

特發(fā)性肺纖維化(idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)作為肺纖維化的一種特殊類型，是一種慢性、進(jìn)展性間質(zhì)性肺病，其影像學(xué)和(或)組織學(xué)特征性主要表現(xiàn)為普通型間質(zhì)性肺炎(usual interstitial pneumonia，UIP)，組織病理學(xué)以成纖維細(xì)胞灶的形成、肺泡單位結(jié)構(gòu)紊亂和肺纖維化為主。該病好發(fā)于中老年人群，病變局限在肺部，臨床以逐漸加重的呼吸困難和肺功能不可逆下降為特征[1]，具有病死率高、致殘率高、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重的特點(diǎn)[2-3]。臨床研究[4]表明：中醫(yī)藥在該病診治過程中體現(xiàn)出確切療效。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)將IPF歸屬于“肺痿”范疇，“痿”首見于《素問·痿論篇》，其中對痿證的病因病機(jī)詳加論述，認(rèn)為痿證發(fā)生的根本應(yīng)歸結(jié)于臟氣不足、臟腑功能受損，并提出“治痿獨(dú)取陽明”的治療法則。陽明乃多氣多血之經(jīng)，陽明病，氣血運(yùn)行無力則致氣虛血瘀，故可基于“治痿獨(dú)取陽明”理論探討益氣活血法在IPF中的運(yùn)用，希冀為延緩病情進(jìn)展、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、豐富IPF防治策略提供參考。

1 “痿”與“肺痿”

“痿”首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·痿論篇》，書曰：“肺主身之皮毛，心主身之血脈，肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，腎主身之骨髓……”提出了“五臟使人痿”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，并認(rèn)為痿乃內(nèi)因五臟虛損而致?！度驑O一病證方論·五痿敘論》同樣認(rèn)為：“若隨情妄用，喜怒不節(jié)，勞佚兼并，致內(nèi)臟精血虛耗，榮衛(wèi)失度……使皮血筋骨肌肉痿弱，無力以運(yùn)動，故則痿躄?！敝赋銎洳C(jī)為“痿證屬內(nèi)臟氣不足之所為也”。氣為血之帥，血為氣之母，氣虛則生血、行血功能障礙，血不得運(yùn)，留滯集聚而成瘀，血虛成瘀則不能養(yǎng)氣、載氣，兩者惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致氣虛血瘀。在肺表現(xiàn)為氣血津液虧虛，肺失濡養(yǎng)，導(dǎo)致“肺熱葉焦”，發(fā)為肺痿之病。肺主氣，朝百脈，居五臟之上，能敷布精血津液，內(nèi)養(yǎng)五臟，外濡養(yǎng)五體，若肺之功能障礙，則五體失養(yǎng)而致痿，這將“痿”與“肺痿”緊密聯(lián)系起來?！端貑枴ゐ粽撈费裕骸爸勿粽擢?dú)取陽明何也？”陽明者，五臟六腑之海、氣血生化之源也，陽明虛，氣血不行，宗筋不潤，發(fā)而為痿也，是故獨(dú)取陽明。張仲景繼承并發(fā)展了《黃帝內(nèi)經(jīng)》治痿之論，在《金匱要略》中首次提出了肺痿之名，并將其病因病機(jī)總結(jié)為是以肺臟功能受損，而致肺葉痿弱不用。由此可見《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所論“痿”雖與《金匱要略》中所提及“肺痿”病變部位雖不相同，但從痿系內(nèi)臟氣虛最終導(dǎo)致氣虛血瘀、機(jī)體失養(yǎng)致痿的病理基礎(chǔ)來看，兩者是相通的。

2 “肺痿”與IPF

IPF屬中醫(yī)學(xué)“肺痿”范疇，論其病機(jī)，張仲景在《金匱要略》中將之歸納為“肺熱葉焦”；但究其本源，當(dāng)屬臟腑虛損，致使氣虛推動無力，氣虛血瘀，肺失濡養(yǎng)，而使津傷肺燥，肺葉痿弱不用。本病病位在肺，與脾、胃、腎等臟密切相關(guān)?；谖逍邢嗌嗫死碚摚柮?脾)胃為肺金之母，一方面，“母病及子”，脾氣虧虛，運(yùn)化失職，氣血生化乏源，不能散精于肺，致使氣血虧虛，痰瘀阻滯[5]；另一方面，“子盜母氣”肺病日久，禍及母臟，肺脾兩虛，氣血生成與運(yùn)行功能失調(diào)，致使殘血留而成瘀，復(fù)作用于肺。痰瘀伏絡(luò)致肺絡(luò)受阻、肺氣失宣、氣機(jī)失調(diào)，最終可導(dǎo)致肺腎兩虛。由此可見，在整個(gè)疾病發(fā)展過程中，“氣虛血瘀”占據(jù)核心地位[6]，肺與陽明也相互依賴。中醫(yī)學(xué)注重辨證論治，就IPF證型而言，李建生教授等[7]將其分為陰虛肺燥證、肺氣虛證、肺腎氣虛證、痰濕證 (兼證) 及血瘀證(兼證)5種常見證候，并認(rèn)為在IPF的急性加重期常夾血瘀證，治療時(shí)需注意祛瘀而不傷正、益氣活血兼顧。屈毓敏等[8]在總結(jié)晁恩祥經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)認(rèn)為，肺虛血瘀貫穿IPF的整個(gè)過程，故益氣活血法也將伴隨治療始終。因肺與陽明在病因病機(jī)方面聯(lián)系甚密，在整體治療方面可基于“治痿獨(dú)取陽明”將“益氣活血法”具體化，用于治療IPF，以達(dá)到提高患者生活質(zhì)量、延緩疾病進(jìn)展的目的。

3 治痿獨(dú)取陽明

《黃帝內(nèi)經(jīng)》將痿證的治法總結(jié)為“治痿者獨(dú)取陽明”，陽明為何？何以運(yùn)用于肺痿？

3.1 經(jīng)脈關(guān)系

《素問·痿論篇》記載：“治痿者獨(dú)取陽明何也？”《靈樞·根結(jié)》曰：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞……闔折則氣無所止息而痿疾起矣，故痿疾者取之陽明。”陽明與太陰互為表里，相互絡(luò)屬于同一臟腑，因而使互為表里的一臟一腑在生理功能上互相配合，在病理上可相互影響；在治療上，相互表里兩經(jīng)的腧穴經(jīng)常交叉配穴，可見治痿陽明之胃、大腸與太陰肺、脾關(guān)系密切。而論及陽明與太陰肺的關(guān)系，一則如《素問·玉機(jī)真臟論篇》曰：“胃者五臟之本也。臟氣者，不能自至于手太陰，必因與胃氣，乃至于手太陰也?！蔽附?jīng)“循喉嚨， 入缺盆，”肺經(jīng)“從肺系”，肺經(jīng)別“出缺盆、循喉嚨”，胃經(jīng)與肺經(jīng)于缺盆和喉嚨部經(jīng)氣相交，由于五臟皆稟氣與胃，故肺之經(jīng)氣的產(chǎn)生和運(yùn)行，賴于胃也。二則因胃經(jīng)大絡(luò)名為“虛里”，直接絡(luò)于肺，加強(qiáng)其與胸脅部的聯(lián)系[9]?！疤摾铩蹦堋懊}宗氣”，《靈樞·邪客》記載：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸?！笔欠巍爸饕簧碇畾狻钡木唧w體現(xiàn)。三則由于足陽明、足太陰經(jīng)別從髀部分出，入走脾胃，上出鼻額，合于足陽明胃經(jīng)；手陽明、手太陰經(jīng)別從所屬正經(jīng)分出，入走肺與大腸，上出缺盆，合于手陽明大腸經(jīng)，可見陽明經(jīng)與肺經(jīng)的關(guān)系也通過經(jīng)別加強(qiáng)了表里兩經(jīng)的聯(lián)系?；谏?，可認(rèn)為肺之榮損與陽明胃密切相關(guān)?！端貑枴ぱ?dú)庑沃酒吩唬骸胺蛉酥?shù)……陽明常多氣多血?！弊汴柮鹘?jīng)之府為胃，胃為水谷之海，氣血生化之源，而足太陰脾經(jīng)屬三陰，其經(jīng)脈貫穿通于胃，連于脾，環(huán)繞咽喉，故脾氣散精，能為胃行其津液至五臟六腑。由此可知，陽明氣血盛通，則內(nèi)養(yǎng)五臟，外濡五體；反之氣血瘀滯，導(dǎo)致氣虛血瘀、虛熱內(nèi)生，在肺則肺葉失于濡養(yǎng)而致肺體痿弱不用。

3.2 臟腑關(guān)系

陽明之于臟腑是指胃與大腸，但又不局限于此，而是以胃為主的受納水谷、傳導(dǎo)化物、散精輸布的整個(gè)系統(tǒng)，統(tǒng)指倉廩之本，是營血精氣化源之處[4]。而有關(guān)倉廩之本，《素問·六節(jié)藏象論篇》記載：“脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者，倉廩之本，營之居也。” 《靈樞·本輸》云：“大腸小腸皆屬于胃，是足陽明也?！薄端貑枴へ收撈返溃骸捌⒅鳛槲感衅浣蛞赫咭?。”又《素問·經(jīng)脈別論篇》記載：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”可見胃與肺統(tǒng)籌了機(jī)體整個(gè)氣、血、津液運(yùn)行過程、代謝的過程，使五臟六腑、肢體末節(jié)均可得到濡養(yǎng)，喚醒機(jī)體活性，發(fā)揮其正常生理功能。單純從肺臟來看，肺主氣，胃助之。《素問·五臟生成篇》曰：“諸氣者皆屬于肺。” 肺為主氣之樞，脾胃為生氣之源，宗氣的產(chǎn)生除了肺吸入自然界的清氣之外，剩余均來自脾胃所化生的水谷之氣。《靈樞·五味》所說的“其大氣之摶而不行者，積于胸中，命曰氣海，出于肺，循喉咽，故呼則出，吸則入”，并能貫注心脈以助心推動血液運(yùn)行，又因脾胃為后天之本、氣血生化之源，病理?xiàng)l件下，肺主金，脾(胃)主土，母病及子，若飲食入胃，化生精氣不能上歸于肺，則肺燥津枯而成肺痿，運(yùn)化不利，致痰濕集聚；此外，“子盜母氣”，肺虛日久，禍及母臟，肺脾兩虛，氣血生化乏源，氣機(jī)調(diào)暢無力，易致虛致瘀，致咳致喘?！端貑枴た日撈吩唬骸捌浜嬍橙胛?，從肺脈上至于肺?！薄秱摗逢柮鞑峤Y(jié)腑實(shí)，氣機(jī)壅滯，肺氣不降，則致腹?jié)M而喘，甚至“喘滿者死”，亦如王清任之言：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀?！敝窝元?dú)取陽明，陽明為五臟六腑之海，生精生血，乃化氣行水之源也，結(jié)合病因病機(jī)，益氣活血法可將“治痿獨(dú)取陽明”具體化。

4 “取陽明”益氣活血法論治IPF

IPF起病隱匿，病程較長，為慢性損耗性肺系疾病，臨床上患者多因病久而呈現(xiàn)肺氣虛的癥狀。又《難經(jīng)本義》云：“氣中有血， 血中有氣。氣與血不可須臾相離，乃陰陽互根?！?結(jié)合本病認(rèn)為在疾病早中期，肺氣虛推動無力，血流遲緩，蓄血成瘀；在晚期，多由于肺腎氣虛，氣血不充，聚而成痰，阻滯經(jīng)脈而為瘀。虛與瘀既是病理產(chǎn)物又為致病因素，互為因果，貫穿疾病的整個(gè)發(fā)展過程[10-15]。結(jié)合病因病機(jī)，在臨床用藥時(shí)亦發(fā)現(xiàn)益氣活血類中藥使用頻次最高[16]，說明活血化瘀法為治療IPF的常用治則[17]。《內(nèi)經(jīng)》所論“取陽明”之意原為“補(bǔ)益中焦脾胃，調(diào)補(bǔ)后天之本”，又陽明胃為“水谷之海、氣血生化之源”“陽明經(jīng)多氣多血”，取陽明看似調(diào)脾胃，實(shí)則理氣血。基于“治痿獨(dú)取陽明”論治IPF，可分別從陽明經(jīng)和陽明腑兩部分著手。

4.1 針刺之取陽明

《靈樞·九針》記載：“刺陽明出氣血。”即針刺陽明可以產(chǎn)生氣血、補(bǔ)益氣血，氣血充足，筋脈得養(yǎng)，痿證則緩?！夺樉膶W(xué)》中對于痿證治療所選處方：上肢“間髃、曲池、合谷、陽溪”皆為手陽明經(jīng)穴位，下肢“髀關(guān)、梁丘、足三里、解溪”皆為足陽明經(jīng)的腧穴。手陽明大腸經(jīng)手太陰肺經(jīng)相表里，足陽明胃經(jīng)與足太陰脾經(jīng)相表里。IPF病位在肺，與脾胃關(guān)系密切，在治療上除取陽明經(jīng)之外，可配以肺經(jīng)俞穴，如：少商穴點(diǎn)刺放血，能有效改善患者肺功能，提高生活質(zhì)量[18]。楊殉在《針灸集書》中的《腧穴治病門類·虛損》一篇中指出：“中髂、肩井、大椎、肺俞、腎俞、膏肓、三里、氣海等穴治……肺痿?！崩顚W(xué)川在《針灸逢源》中說：“肺痿，咳嗽上氣喘急……覺氣壅盛，可灸氣海、足三里。”其中足三里作為“治痿獨(dú)取陽明”的主穴，具有扶正培元、調(diào)理氣血、通經(jīng)活絡(luò)的作用。所以肺痿屬氣血虧虛、氣虛血虛者，足三里的取穴必不可少。

4.2 用藥之取陽明

《證治準(zhǔn)繩》曰：“勞傷血?dú)?，腠理虛而風(fēng)邪乘之，內(nèi)盛于肺也……久久不瘥，已成肺痿也。”歸納其病機(jī)為肺虛絡(luò)瘀。在臨床辨證方面，滑振等[19]通過結(jié)合“證素辨證”方法研究發(fā)現(xiàn)，氣虛、血瘀顯著高于其他證素。在臨床用藥方面，辛洪濤等[20]使用益氣活血中藥黃芪、川芎等治療肺纖維化患者胸悶、氣喘等臨床癥狀及影像學(xué)檢查得到明顯改善，療效與中藥治療時(shí)間成正比。李輝等[21]發(fā)現(xiàn)，益氣活血通絡(luò)湯(黃芪、莪術(shù)、黨參、川芎、全蝎、杏仁)可改善IPF氣虛血瘀證患者的生活質(zhì)量。許建中善用丹參、川芎、紅花、赤芍活血之品，加黃芪、白術(shù)等益氣之藥治療IPF，療效顯著[22]。晁恩祥則以黃芪、太子參、丹參、川芎等藥為治療IPF特色[14]。此外，武維屏用玉屏風(fēng)散治療IPF時(shí)特別強(qiáng)調(diào)，黃芪補(bǔ)氣升陽、益氣固表，丹參破宿血、補(bǔ)新血，突出了益氣活血法在治療IPF中的顯著療效[15]，這些益氣活血之品也大多歸屬陽明及其表里太陰經(jīng)等，由此體現(xiàn)“治痿獨(dú)取陽明”中的益氣活血法之意。此外，李東垣謂“脾胃一虛，肺氣先絕”，胃氣和順，則氣血充足，肺方可得濡養(yǎng)[23]，創(chuàng)立陽明、補(bǔ)脾胃之法，方選補(bǔ)中益氣湯、參苓白術(shù)散等，以培土生金之意，實(shí)則達(dá)到補(bǔ)氣生血、活血化瘀之效。

“治痿獨(dú)取陽明”并非“只、僅”之意，若早期若邪氣在表，可加疏風(fēng)解表之品，如紫蘇、荊芥、防風(fēng)、白芷等；若邪侵較深，入里化熱，熱象明顯，治當(dāng)清熱解毒，加桑葉、菊花、薄荷、牛蒡子等；若中期痰濕阻滯，治當(dāng)祛痰化濕，加半夏、陳皮、紫菀、款冬花等；若晚期正氣損耗嚴(yán)重，治當(dāng)補(bǔ)元益氣等，加黃芪、黨參、白術(shù)、山藥等。臨床上在辨證施治的同時(shí)還需“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，注重未病先防、既病防變。

5 小 結(jié)

近年來，中醫(yī)藥在防治IPF方面開展了大量的研究，取得了一定的成果。臨床與基礎(chǔ)研究[24]結(jié)果均顯示，中醫(yī)藥具有改善IPF肺功能、提高生活質(zhì)量、減少肺纖維化方面等作用，且安全性良好，值得進(jìn)一步推廣運(yùn)用。臨床治療IPF除求之于本臟外，尚應(yīng)觀其病因病機(jī)，多途徑辨證施治。對于IPF辨證屬氣虛血瘀者，可基于臟腑、經(jīng)絡(luò)辨證，從陽明治之。陽明盛，氣血通，則肺得安，咳、痰、喘等諸癥得以緩解，患者生活質(zhì)量得以提高。除此之外，本法可運(yùn)用到諸肺系疾病，但應(yīng)注意的是補(bǔ)而不滯中， 活血而不傷正， 破中寓補(bǔ)， 補(bǔ)中有行。