張 毅，張 弢，王正平

(甘肅中醫(yī)藥大學,甘肅 蘭州 730000)

過敏性紫癜(henoch-schonlein purpura，HSP)，是以小血管炎為主要病變的系統(tǒng)性血管炎。臨床特點為血小板不減少性紫癜，常伴關節(jié)腫痛、腹痛、便血、血尿和蛋白尿[1-2]。該病多發(fā)生于2～8周歲的兒童，且男性發(fā)病率明顯多于女性；一年四季均有發(fā)病，以春秋兩季居多[3]。HSP屬中醫(yī)學“血證”范疇，無專門病名，多散見于中醫(yī)古籍中的“葡萄疫”“肌衄”“紫癜風”“陽斑”“斑毒”等記載中[4-6]。張士卿教授是第三至第六批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承指導老師、全國名中醫(yī)、全國中醫(yī)藥杰出貢獻獎獲得者[7]，從事臨床、教學、科研近50載。張教授精研經(jīng)典，法宗仲景，博采古今，自成體系，臨床廣涉諸科，尤其擅長兒科，對HSP治療有獨到見解[8]。筆者有幸跟師學習多年，現(xiàn)將張教授治療HSP的臨證思辨經(jīng)驗總結如下，以饗同道。

1 病因病機

張教授懸壺于西北，該地區(qū)冬季嚴寒而干燥，夏季高溫，降水稀少，常年多風、干燥，沙塵較大，自然環(huán)境因素是該病發(fā)生的重要誘因?！夺t(yī)宗金鑒》記載：“此證多因嬰兒感受癘疫之氣，郁于皮膚，凝結而成，大小青紫斑點，色狀如葡萄，發(fā)于遍身，惟腿脛居多?！盵9]《外科正宗》曰：“葡萄疫，其患多生小兒，感受四時不正之氣，郁于皮膚不散，結成大小青紫斑點，色若葡萄，發(fā)于遍體頭面，乃為腑證?！盵10-11]如今因房屋裝修、汽車裝潢、不合格兒童玩具等帶來的甲醛等有害氣體，導致居住環(huán)境受到污染；部分患者與飼養(yǎng)寵物有關，寵物經(jīng)常攜帶大量的致病菌及病毒，有些患者對寵物的皮毛、羽毛明顯過敏也是重要因素；飲食不潔往往是導致該病發(fā)生的重要誘因，如攝入的食物添加劑太多，小孩攝入“垃圾食品”太多，或過食肥甘厚味，易生濕、生熱；患兒先天不足，或疾病遷延日久，也可導致長期反復出血；寄生蟲的感染是該病加重或反復發(fā)作的重要原因[12-13]。張教授結合臨床實際將該病分為發(fā)作期和緩解期，其中發(fā)作期以熱證、實證為主；緩解期以虛證多見，表現(xiàn)為反復發(fā)作、遷延難愈。常見病機如下。

1.1 熱入營血

由于小兒形體不足，氣血未充，衛(wèi)外不固，易受邪侵，熱入血分，內(nèi)搏營血，灼傷脈絡，迫血妄行，絡傷則血溢，血不循經(jīng)，溢于脈外，留于肌膚，積于皮下，而成紫癜。內(nèi)傷腸道之絡，則見嘔血、便血、腹痛；或熱迫膀胱，損傷血絡，則見血尿。

1.2 濕熱內(nèi)蘊

小兒過食辛辣或肥甘厚味，滋生濕熱，熱傷脈絡，引起紫斑。濕邪流注肌肉關節(jié)，而致關節(jié)腫痛。濕熱阻止下焦，而見腹痛。

1.3 飲食不潔

小兒偏食，特別是“垃圾食品”。小兒臟腑嬌嫩，極易損傷脾胃，后天受損，正氣不足，免疫力低下，易誘發(fā)過敏，出現(xiàn)紫斑等。

1.4 寄生蟲感染

腸道寄生蟲也是誘發(fā)機體過敏的重要因素。

1.5 肺、脾、腎虛損

稟賦不足，或病后體虛，若肺脾氣虛，肺衛(wèi)不固，脾不統(tǒng)血，則出現(xiàn)紫癜；若肺脾氣虛日久，累及到腎，腎為先天之本，腎虛日久，腎不藏精，臟腑失于濡養(yǎng)，脾不統(tǒng)血，則紫癜時有發(fā)生。

2 辨證分型及選方用藥特色

張教授通過多年的臨床實踐，總結出一套獨特的臨證思路，提出了“三因兩辨一對癥”的基本辨證原則[14]，以及“經(jīng)方為頭，時方為尾”的用藥法度[15-17]。因此，張教授臨證用藥時，針對主病或主癥確立某個經(jīng)方為基礎方，并根據(jù)兼病(兼證)、次要癥狀及藥物配伍的需要加以多年臨床總結的藥對或藥組，成為張教授臨床用藥的鮮明特色。張教授治療小兒HSP臨床常用7對藥對。①仙鶴草-白茅根。白茅根清瀉血分之熱而不傷于燥，又不黏膩，涼血而不慮其積瘀；仙鶴草因其藥性平和，但凡出血，無論寒熱虛實，皆可配伍使用。兩藥相伍，涼血止血并重。②茜草-伍紫草。茜草味苦能瀉，性寒能清里熱，入肝經(jīng)血分，涼血止血，且能化瘀；紫草涼血活血。兩藥相伍，涼血止血與祛瘀之效并舉，止血而無留瘀之患，行血化瘀而無妄行之憂，為涼血止血之重要藥對。③小薊炭-側柏炭。小薊炭性涼，走血分，清血熱，兼能涼血，涼血止血而無留瘀之痹；側柏炭既能清熱涼血以制血動，又能凝絡澀血以止外溢之血，使熱邪清則血不妄行，絡固則血自歸經(jīng)，為涼血、收斂止血之佳品。兩藥合用，清熱涼血，收斂止血，而重在止血。④藕節(jié)炭-血余炭。血余炭味澀入血，能收斂止血，兼能化瘀，藕節(jié)炭苦瀉能散瘀，以炭入藥能澀血，有止血而無留瘀之痹，兩藥合用，收斂止血，兼能化瘀，重在止血。⑤防己-木瓜。防己既有祛風除濕之效，又有止痹痛之效，其性苦寒降瀉，入膀胱經(jīng)，善行水決瀆；木瓜舒筋活絡，祛濕除痹，又和胃化濕。兩藥相須為用，祛風濕、活血絡、止痹痛、和胃化濕，主要用于濕熱流注肌肉關節(jié)而致關節(jié)疼痛。⑥生地黃-牡丹皮、赤芍。生地黃補血養(yǎng)血，涼血止血；牡丹皮清熱涼血，兼通血脈；赤芍入血分，清熱涼血之功與牡丹皮相似而力稍遜。3藥合用，重在清熱涼血。⑦黃柏-蒼術。黃柏其性沉降，治療下焦?jié)駸嶂T證；蒼術苦溫燥濕，辛香運脾，氣味濃厚，最能燥濕健脾，亦治濕盛之著痹；兩藥清熱燥濕，主治濕熱下注。張教授根據(jù)臨床實際發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)患兒都有幾份積熱，故涼血止血貫穿過敏性紫癜治療的始終。

2.1 發(fā)作期

發(fā)作期多見急性起病，各種癥狀出現(xiàn)先后不一，首發(fā)癥狀以皮膚紫癜為主，少數(shù)病例以腹痛、關節(jié)痛或腎臟癥狀首發(fā)出現(xiàn)。患者起病前1～3周常有上呼吸道感染史，可伴有低熱、食欲不振、乏力等全身癥狀。張教授認為，發(fā)作期疾病以邪實為主，治療應以祛邪為基本大法。

2.1.1 熱毒發(fā)斑證

癥見：皮膚青紫或鮮紫色瘀點瘀斑，此起彼伏，身熱煩渴，面紅目赤，可伴有齒衄、鼻衄，甚或便血、尿血，舌質(zhì)紅絳，苔黃燥，脈數(shù)有力。邪熱熾盛，充斥內(nèi)外，導致熱毒發(fā)斑。熱盛傷津則煩渴；熱入營血，傷及血絡則見皮膚瘀點瘀斑、齒衄、鼻衄，甚或便血、尿血。以清熱解毒、涼血止血為治療大法。方用犀角地黃湯加減，藥物組成：水牛角30 g(先煎)，生地黃10 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，仙鶴草15 g，白茅根15 g，茜草10 g，紫草10 g，小薊炭10 g，側柏炭10 g，甘草片6 g。該方以犀角地黃湯為基礎方，奏清熱解毒、涼血散瘀之效，配伍藥對仙鶴草-白茅根，茜草-紫草，小薊炭-側柏炭發(fā)揮止血之功效，加強了涼血、散瘀之力，甘草片調(diào)和諸藥。

2.1.2 濕熱發(fā)斑證

癥見：皮膚紫癜色紅或暗紅，下肢多見，呈對稱分布，或有癢感，伴有關節(jié)痛、血尿等，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。濕熱蘊盛，灼傷絡脈，泛溢肌膚，導致濕熱發(fā)斑，皮膚紫癜色紅或暗紅；熱迫膀胱，損傷脈絡，見血尿；又濕邪趨下，故下肢多見，呈對稱分布；濕熱之邪流注關節(jié)，脈絡瘀阻，故有關節(jié)痛、舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈滑數(shù)為濕熱內(nèi)盛的特征。以清熱利濕、舒經(jīng)壯骨、涼血止血為治療大法。方用四妙丸加減，藥物組成：蒼術6 g，黃柏6 g，生薏苡仁15 g，懷牛膝10 g，木瓜10 g，防己10 g，白茅根15 g，仙鶴草15 g，紫草10 g，茜草10 g，小薊炭15 g，側柏炭15 g，生地黃10 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，甘草片6 g。該方以四妙丸(蒼術、黃柏、生薏苡仁、懷牛膝)為基礎方，清熱利濕，舒經(jīng)壯骨；木瓜、防己祛風濕，活血絡，止痹痛，和胃化濕；配伍藥對白茅根-仙鶴草、紫草-茜草、小薊炭-側柏炭涼血止血；藥對生地黃-牡丹皮-赤芍重在清熱涼血；甘草片調(diào)和諸藥。

2.1.3 熱盛發(fā)斑兼有外感證

癥見：皮膚紫斑兼見發(fā)熱惡寒，咳嗽，鼻塞，咽紅，或有扁桃體腫大，脈浮數(shù)，舌紅苔黃。感受外邪，外邪未罷，入里化熱，導致熱盛發(fā)斑兼有外感證，故內(nèi)外合邪，外邪襲表，出現(xiàn)發(fā)熱惡寒、咳嗽、咽紅等；外邪侵襲，邪毒積聚喉核，則扁桃體腫大；外邪入里化熱、灼傷肌膚，則見皮膚紫斑。以解表、涼血、止血為治療大法。方用麻黃連翹赤小豆湯加減，藥物組成：炙麻黃6 g，連翹10 g，赤小豆15 g，黃芩10 g，杏仁10 g，桑白皮10 g，牛蒡子10 g，桔梗6 g，仙鶴草15 g，白茅根15 g，紫草10 g，茜草10 g，小薊炭10 g，側柏炭10 g，甘草片6 g。該方以麻黃連翹赤小豆湯(炙麻黃、連翹、赤小豆)為基礎方，解表散邪，解熱祛濕；配伍黃芩清熱解毒、涼血止血；杏仁止咳平喘，與炙麻黃一宣一降，以復肺氣之宣降，增強宣肺平喘之功效；桑白皮加強清瀉肺熱而平喘之功效；桔梗宣肺祛痰，與牛蒡子、甘草片相配伍，利咽開音；配伍藥對仙鶴草-白茅根、紫草-茜草、小薊炭-側柏炭涼血止血；甘草片調(diào)和諸藥。

2.2 病情穩(wěn)定期

經(jīng)過對發(fā)作期的治療，疾病得到了明顯的緩解，患兒多表現(xiàn)為紫斑，未見或偶有散發(fā)，癥狀較為輕淺，或少數(shù)患者輕度血尿、蛋白尿等。趙教授認為，該病病性纏綿，周期相對較長，故緩解期患兒具有氣血虛損、臟腑功能失調(diào)的特點，治療以扶正祛邪為基本大法。

2.2.1 氣陰不足證

癥見：患者平素活動甚少，容易疲倦，頭暈目眩，手足心熱，短氣易汗，舌偏紅少苔，脈沉細或細數(shù)無力。氣陰不足證多因疾病反復日久損傷脾腎而致，脾氣虛，則脾失升清，不能濡養(yǎng)頭目，則容易疲倦，頭暈目眩，短氣易汗，脈沉細或無力；腎陰不足，則虛火內(nèi)生，則手足心熱，舌紅，脈細數(shù)。以益氣養(yǎng)陰、滋腎健脾兼涼血止血為治療大法。方用參芪地黃湯加減，藥物組成：熟地黃10 g，生山藥10 g，山萸肉15 g，牡丹皮10 g，澤瀉6 g，茯苓10 g，生黃芪15 g，仙鶴草15 g，白茅根15 g，紫草10 g，茜草10 g，小薊炭10 g，側柏炭10 g，甘草片6 g。該方中以參芪地黃湯為基礎方，其中以六味地黃丸滋補腎陰，加以黃芪、黨參補益脾氣，配伍藥對仙鶴草-白茅根，紫草-茜草，小薊炭-側柏炭涼血止血，甘草片調(diào)和諸藥。

2.2.2 肺氣不足證

癥見：紫斑未見或偶有散發(fā)，易感冒，自汗多，納少，肢體倦怠，少氣懶言，動則益甚，面色淡白，脈緩弱。肺氣不足，不能宣發(fā)衛(wèi)氣于肌表，抵御外邪的功能降低，則易感冒；衛(wèi)表不固，故見自汗；肢體倦怠、少氣懶言、動則益甚、面色淡白、脈緩弱、氣虛是常見特征。以補益肺脾兼涼血止血為治療大法。方用玉屏風散合過敏煎加減，藥物組成：銀柴胡10 g，烏梅10 g，防風6 g，五味子10 g，生黃芪15 g，炒白術10 g，仙鶴草15 g，白茅根15 g，紫草10 g，茜草10 g，小薊炭10 g，側柏炭10 g，甘草片6 g。該方以玉屏風散(生黃芪、防風、炒白術)為基礎方，益氣固表；合以當代大中醫(yī)家祝諶予先生的過敏煎[18](銀柴胡、烏梅、防風、五味子)祛風清熱，涼血止癢，祛邪固本；配伍藥對仙鶴草-白茅根、紫草-茜草、小薊炭-側柏炭涼血止血；甘草片調(diào)和諸藥。

2.2.3 脾氣不足證

癥見：紫斑未見或偶有散發(fā)，食少難消，脘腹痞滿，或大便溏薄，舌淡，苔白，脈緩等。脾氣不足，運化失健，胃氣亦弱，則食少難消；水谷輸布乏力，致水濕內(nèi)生，脾氣反困，見脘腹痞滿；水濕不化，流注腸中，見大便溏薄；舌淡、苔白、脈緩是脾氣不足是常見特征。以健脾消食、兼涼血止血為治療大法。方用保和丸加減，藥物組成：茯苓10 g，陳皮6 g，法半夏9 g，連翹10 g，黨參10 g，白術10 g，焦三仙各10 g，雞內(nèi)金10 g，仙鶴草15 g，白茅根15 g，紫草10 g，茜草10 g，小薊炭10 g，側柏炭10 g，甘草片6 g。該方以保和丸為基礎方；茯苓滲濕健脾，和中止瀉；法半夏、陳皮行氣化滯；連翹清熱散結；焦三仙、雞內(nèi)金消食導滯；黨參、白術益氣健脾，配伍藥對仙鶴草-白茅根、紫草-茜草、小薊炭-側柏炭涼血止血；甘草片調(diào)和諸藥。

2.2.4 蟲證發(fā)斑證

在病情的緩解期，除紫斑未見或偶有散發(fā)外，部分患者兼有蟲證的臨床表現(xiàn)，如臍周疼痛，時發(fā)時至，面色萎黃，或青或白，或生白斑，鞏膜出現(xiàn)白色斑點，下唇或出現(xiàn)顆粒樣白點，睡眠不安，寐中磨牙，舌苔薄膩或花剝等。西醫(yī)學認為，蟲體代謝產(chǎn)物是誘發(fā)機體過敏出現(xiàn)紫斑的重要因素[19-20]。蟲證發(fā)斑證因蟲證內(nèi)擾而致，蛔蟲內(nèi)擾腸道，阻滯氣機，不通則痛，故臍周疼痛，蟲動則痛，蟲靜則止；蟲體耗傷氣血，則面色萎黃；若濕熱內(nèi)蘊，熏蒸于上，則面生白斑，鞏膜出現(xiàn)白色斑點，下唇出現(xiàn)白點，磨牙。治以殺蟲消積，兼涼血止血為治療大法，方用自擬烏梅化蟲湯加減，藥物組成：烏梅10 g，川花椒3 g，細辛3 g，使君子10 g，檳榔6 g，當歸6 g，黨參10 g，苦楝皮10 g，仙鶴草15 g，白茅根15 g，紫草10 g，茜草10 g，小薊炭10 g，側柏炭10 g，甘草片6 g。方中烏梅酸能制蛔，安蛔止痛；細辛、川花椒辛能驅蛔，辛溫散寒；檳榔、苦楝皮驅殺蛔蟲，使君子驅蟲消疳；當歸、黨參補養(yǎng)氣血，扶助正氣；配伍藥對仙鶴草-白茅根、紫草-茜草、小薊炭-側柏炭涼血止血；甘草片調(diào)和諸藥。

3 病案舉例

患者，男，13歲，2019年10月15日初診。主訴：雙下肢瘀點、瘀斑1 d，偶爾咳嗽?，F(xiàn)病史：患兒有過敏紫癜史，于兩周前著涼感冒，出現(xiàn)惡寒發(fā)熱、咳嗽等癥狀，經(jīng)西藥(具體用藥不詳)治療5 d后，發(fā)現(xiàn)紫癜復發(fā)，遂前來就診。癥見：雙下肢小腿部位出現(xiàn)大小不等的深紅色斑點，呈散發(fā)狀，壓之不褪色，感冒癥狀基本消失，偶有咳嗽，伴少量黃痰，咽紅，咽部時有不適，咽部淋巴濾泡肥大增生，納可，二便調(diào)，舌紅，苔白厚，脈滑有力。血常規(guī)、尿常規(guī)均正常。西醫(yī)診斷：過敏性紫癜。中醫(yī)診斷：紫癜，證屬濕熱發(fā)斑。治宜清熱利濕，涼血消斑，兼清肺利咽。方用四妙丸加減，處方：蒼術6 g，黃柏6 g，生薏苡仁15 g，懷牛膝10 g，白茅根15 g，仙鶴草15 g，紫草10 g，茜草10 g，小薊炭15 g，側柏炭15 g，生地黃10 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，射干6 g，桑白皮10 g，板藍根10 g，杏仁10 g，貫眾炭15 g，牛蒡子10 g，桔梗6 g，甘草片6 g。14劑，每日1劑，水煎服。2019年10月29日二診：服藥后，小腿部紫斑已退，未見新發(fā)，面色少華，無其他不適，血、尿常規(guī)均正常，舌淡紅，苔薄白，脈和緩。西醫(yī)診斷：過敏性紫癜。中醫(yī)診斷：紫癜(恢復期)，辨證屬氣陰不足。治宜益氣養(yǎng)陰，兼涼血止血。方用參芪地黃湯加減，處方：熟地黃10 g，生山藥10 g，山萸肉15 g，牡丹皮10 g，澤瀉6 g，茯苓10 g，黃芪15 g，仙鶴草15 g，白茅根15 g，紫草10 g，茜草10 g，小薊炭10 g，側柏炭10 g，銀柴胡10 g，烏梅10 g，防風6 g，五味子10 g，甘草片6 g。14劑，水煎服，前7劑每日1劑，后7劑每兩日1劑。

按 《景岳全書·血證論》曰：“動者多由于火，火盛則逼血妄行。”患兒有紫癜史，本次發(fā)病有明確的外感因素，六淫之邪易從火化，若熱毒內(nèi)擾，或濕熱素盛，日久化火動血，迫血妄行，灼傷絡脈，溢出脈外，外滲肌膚則發(fā)為紫癜。患兒腿部位斑色深紅，舌紅，苔白厚，脈滑有力，均提示濕熱內(nèi)蘊、濕熱下注，灼傷脈絡，溢于肌膚而發(fā)斑；濕熱壅肺，肺失宣肅，故見咳嗽，伴有黃痰；熱邪上攻于咽，見咽紅、咽部不適。故張教授以四妙丸加減。四妙丸出自清代醫(yī)家張秉成的《成方便讀》，雖專治濕熱下注之痿證，該病病機與痿證相同，故異病同治[21]。方中四妙丸清熱利濕；生地黃、牡丹皮、赤芍取犀角地黃湯之意，合奏涼血散瘀之效；加以張教授常用藥對白茅根-仙鶴草、紫草-茜草、小薊炭-側柏炭，加強涼血止血、散瘀消癰之功；射干、板藍根、牛蒡子清熱利咽；桔梗與甘草片的搭配，一宣一清，祛痰止咳、利咽止痛；桑白皮、杏仁止咳平喘；貫眾炭加強清熱解毒、涼血止血之效；甘草片調(diào)和諸藥。二診：病情穩(wěn)定，處于恢復期，辨證屬氣陰不足，方選參芪地黃湯加減，芪地黃湯即六味地黃丸加黨參、生黃芪，出自清代源于清代醫(yī)家沈金鰲編撰的《沈氏尊生書》，具有益氣養(yǎng)陰之功效。本案張教授用參芪地黃湯益氣養(yǎng)陰，減具有益氣、生津、養(yǎng)血之功效的黨參防止“氣有余，便是火”之弊，加以張教授常用藥對仙鶴草-白茅根、紫草-茜草、小薊炭-側柏炭以加強涼血止血之功效。該方又合名老中醫(yī)祝諶予之驗方過敏煎(銀柴胡、烏梅、防風、五味子)[18]，以增強抗過敏的效果。全方共奏益氣養(yǎng)陰、涼血止血兼顧抗過敏之效。

4 小 結

張教授從醫(yī)近五十余載，治學嚴謹，造詣深厚，精通醫(yī)典，博采眾長。張教授提出“三因兩辨一對癥”“經(jīng)方為頭時方為尾”的臨證思路，在治療小兒過敏性紫癜時，急性期涼血止血、祛邪消斑，緩解期扶正固本止、止血消斑貫穿疾病始終。張教授強調(diào)“方無定方、法無定法”，應根據(jù)紫癜臨床癥狀和體征，“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。張教授認為，藥后調(diào)養(yǎng)也是重要的環(huán)節(jié)。他對于急性發(fā)作期的限制飲食有自己的見解，急性期和發(fā)作期患兒飲食應清淡為主，可以適當加入少量常見的蔬菜，不能完全以白米稀飯、饅頭代替；病情相對平穩(wěn)時，主食應從少量開始添加，慢慢加入蔬菜、雞蛋、牛奶、豬肉、牛肉等，以加強營養(yǎng)，恢復體質(zhì)，增強抗病能力。此外，張教授建議患兒適度活動，增強體質(zhì)。