陳 君

( 天津市北辰醫(yī)院醫(yī)務(wù)科, 天津 300400 )

肺癌(lung cancer)是對(duì)人群健康和生命威脅最大的惡性腫瘤之一,具有發(fā)病率高、死亡率高、預(yù)后差等特點(diǎn)[1-2]。 放射性125I 粒子植入是新興的治療技術(shù),因其對(duì)正常組織損傷小、療效好、安全性高等優(yōu)點(diǎn),被廣泛應(yīng)用于各類(lèi)腫瘤的臨床治療中[3]。 但隨著臨床研究的深入,放射性125I 粒子植入的并發(fā)癥逐漸受到臨床的重視[4]。 氣胸是放射性125I 粒子植入常見(jiàn)的并發(fā)癥,可引起呼吸障礙,嚴(yán)重影響治療效果[5]。 對(duì)此,本文旨在探討肺癌患者放射性125I 粒子植入發(fā)生氣胸的護(hù)理對(duì)策。 現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料:回顧性分析我院2017 年3 月-2018 年7 月接受治療的肺癌患者65 例的病歷資料,所有患者均接受放射性125I 粒子植入治療。 65 例患者中,有男性36 例,女性29 例;年齡最小者45 歲,最大者78 歲,平均年齡為(52.95 ±5.74)歲;病程最短25 天,最長(zhǎng)5 個(gè)月,平均病程為(2.11 ±1.34)個(gè)月;疾病類(lèi)型:小細(xì)胞癌33 例,非小細(xì)胞癌32 例;分化程度:低分化24 例,中分化34 例,高分化7 例;病灶:右下肺17 例,右上肺20 例,左下肺19 例,左上肺9例;TNM 腫瘤分期:IIIa 期28 例,IIIb 期31 例,IV 期6 例;腫瘤直徑為(3.61 ±1.73)cm。 入選患者的年齡、性別、病程、疾病類(lèi)型、分化程度等自然資料相比,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 65 例患者均對(duì)研究知情,并簽署同意書(shū)。 (1)納入標(biāo)準(zhǔn):均經(jīng)過(guò)肺部穿刺病理檢查及肺部CT 檢查,確診為肺癌[6];預(yù)計(jì)生存時(shí)間≥6 個(gè)月;臨床資料完整;認(rèn)知正常,意識(shí)清醒。 (2)排除標(biāo)準(zhǔn):合并放療禁忌證者;合并意識(shí)障礙或存在嚴(yán)重感染者;合并凝血異常,肺功能?chē)?yán)重不良者。

2 方法:粒子植入方法:術(shù)前行CT 檢查,明確腫瘤靶區(qū)、危及器官。 在放射治療計(jì)劃系統(tǒng)中制定臨床放射方案,計(jì)算放射性125I 粒子植入數(shù)量,確定靶區(qū)分布。 使用18 號(hào)脊柱針對(duì)腫瘤進(jìn)行均勻穿刺,植入125I 粒子。 植入完畢后,再行CT 檢查,了解粒子分布情況,確定適形分布后,拔出植入針,壓迫止血,創(chuàng)可貼包扎穿刺點(diǎn)。 術(shù)畢。 護(hù)理方法:(1)術(shù)前護(hù)理。①心理護(hù)理:術(shù)前24 小時(shí),手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員巡房,詳細(xì)告知患者放射性125I 粒子植入必要性、效果、流程、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等內(nèi)容,叮囑患者粒子植入期間不可咳嗽、更換體位。 耐心解答患者問(wèn)題,消除其恐懼、不安等負(fù)面情緒。 引導(dǎo)其通過(guò)聽(tīng)音樂(lè)、看電視、閱讀、聊天等方式分散注意力。 同時(shí)發(fā)放粒子植入手冊(cè),并在病房播放粒子植入相關(guān)視頻,提升患者手術(shù)認(rèn)知,幫其建立積極心態(tài)。 ②基礎(chǔ)護(hù)理:巡房時(shí),叮囑患者術(shù)前一天晚盡早休息,保持良好的精神狀態(tài),對(duì)存在失眠患者,指導(dǎo)其睡前聽(tīng)輕音樂(lè)、泡腳等方式促進(jìn)睡眠,必要時(shí)可遵醫(yī)囑給予安眠、鎮(zhèn)靜藥物。 術(shù)前24 小時(shí),指導(dǎo)患者洗澡洗頭,做好備皮準(zhǔn)備。 術(shù)前2 小時(shí),遵醫(yī)囑肌注止血、鎮(zhèn)痛藥物。 (2)術(shù)中護(hù)理。 做好患者的保暖及隱私保護(hù)工作。 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)配合,縮短放射植入時(shí)間。 手術(shù)期間加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù),持續(xù)給予低流量氧氣吸入。 發(fā)現(xiàn)異常,及時(shí)告知醫(yī)生處理。 (3)術(shù)后護(hù)理。 ①基礎(chǔ)護(hù)理:術(shù)后24小時(shí)內(nèi),加強(qiáng)患者生命體征監(jiān)測(cè)。 加強(qiáng)體溫、呼吸和脈搏監(jiān)測(cè),觀察有無(wú)氣胸、呼吸困難、咳嗽等情況出現(xiàn)。 ②并發(fā)癥護(hù)理:氣胸:加強(qiáng)患者呼吸狀態(tài)監(jiān)測(cè),若患者出現(xiàn)呼吸急促、胸悶、胸痛等癥狀,考慮氣胸。及時(shí)行胸腔穿刺抽氣、胸腔閉式引流。 并給予低流量氧氣吸入。 氣胸發(fā)作期間,禁食,經(jīng)積極治療癥狀緩解后,方可進(jìn)食,以半流質(zhì)食物為主。 同時(shí),加強(qiáng)與患者及家屬的溝通,及時(shí)解釋氣胸相關(guān)知識(shí),安撫其情緒。 發(fā)熱:加強(qiáng)體溫監(jiān)測(cè)。 間隔2 -3 小時(shí)測(cè)定1 次體溫。 對(duì)體溫37.5℃以上者,指導(dǎo)家屬溫水或酒精擦拭身體降溫,并鼓勵(lì)患者多飲水,促進(jìn)排尿。遵醫(yī)囑給予抗菌消炎藥物,降低感染風(fēng)險(xiǎn),消除肺部炎癥。 咯血:做好咯血知識(shí)宣教,告知患者術(shù)后出現(xiàn)輕微咯血為正常,消除患者不安心理。 對(duì)存在咯血嚴(yán)重者,遵醫(yī)囑給予止血藥物。 粒子移位:術(shù)后24小時(shí),告知患者以絕對(duì)臥床休息為主,并加強(qiáng)觀察。及時(shí)協(xié)助患者排痰,避免呼吸道堵塞,降低咳嗽次數(shù)。 術(shù)后4 小時(shí),協(xié)助患者更換體位,以動(dòng)作輕柔、緩慢為主。

3 觀察指標(biāo):(1)疾病認(rèn)知。 自制腫瘤知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷表,從疾病發(fā)生發(fā)展、治療、護(hù)理、用藥、自我照護(hù)等方面評(píng)估,每個(gè)方面使用0 -3 分4 級(jí)評(píng)分法,總分16 分,分?jǐn)?shù)越高,表明患者疾病認(rèn)知度越好。(2)生命質(zhì)量。 使用腫瘤患者生活質(zhì)量評(píng)估量表(QLQ-C30)[7]評(píng)估。 該量表由15 個(gè)領(lǐng)域構(gòu)成,包含功能領(lǐng)域5 個(gè)(軀體、認(rèn)知、情緒和社會(huì)功能)、癥狀領(lǐng)域3 個(gè)(疲勞、疼痛、惡心嘔吐)、生命治療領(lǐng)域1個(gè)和單一條目6 個(gè),總分粗化為0 -100 的標(biāo)準(zhǔn)化得分。 得分越高,表明患者生命質(zhì)量越高。 (3)并發(fā)癥。 記錄65 例患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,包括氣胸、咯血、失眠、發(fā)熱等。 (4)預(yù)后效果。 隨訪2 年,記錄65 例患者的死亡率、2 年生存率及腫瘤復(fù)發(fā)率。隨訪1 年,記錄65 例患者中粒子移位率。 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[8]:①完全緩解:病灶消失,且效果持續(xù)4 周;②部分緩解:腫瘤縮小>50%,且效果持續(xù)4 周;③穩(wěn)定:腫瘤未見(jiàn)增大,無(wú)新病灶出現(xiàn),且效果持續(xù)4 周;④進(jìn)展:腫瘤增大>25%,或有新病灶出現(xiàn)。 腫瘤控制率=完全緩解+部分緩解。 治療有效率=(完全緩解+部分緩解+穩(wěn)定)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:選用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料用(n,%)表示,以卡方(x2)檢驗(yàn);計(jì)量資料用(±s)表示,以t檢驗(yàn);P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 護(hù)理前后的疾病認(rèn)知比較:護(hù)理后,65 例患者的疾病發(fā)生發(fā)展、治療、護(hù)理、用藥、自我照護(hù)等方面的認(rèn)知評(píng)分與護(hù)理前相比,明顯更高,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 見(jiàn)表1。

表1 護(hù)理前后的疾病認(rèn)知比較(±s,分)

表1 護(hù)理前后的疾病認(rèn)知比較(±s,分)

時(shí)間 例數(shù) 疾病發(fā)生發(fā)展 治療 護(hù)理 用藥 自我照護(hù)護(hù)理前 65 1.01 ±0.28 0.67 ±0.39 0.89 ±0.55 1.01 ±0.63 0.73 ±0.41護(hù)理后 65 2.16 ±0.42 2.24 ±0.51 2.17 ±0.56 2.07 ±0.49 2.24 ±0.45 t-8.413 9.016 8.521 7.679 8.246 P -0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

5.2 護(hù)理前后的生命質(zhì)量比較:護(hù)理后,65 例患者的QLQ-C30 評(píng)分與護(hù)理前相比,明顯更高,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 見(jiàn)表2。

表2 護(hù)理前后的生命質(zhì)量比較(±s,分)

表2 護(hù)理前后的生命質(zhì)量比較(±s,分)

時(shí)間 例數(shù) QLQ-C30 評(píng)分護(hù)理前 65 51.24 ±4.03護(hù)理后 65 81.49 ±6.41 t-19.512 P -0.000

5.3 治療效果評(píng)估:65 例患者中,經(jīng)治療及護(hù)理后,完全緩解者15 例,占比為23.08%;部分緩解者29 例,占比為44.62%;表現(xiàn)穩(wěn)定者10 例,占比為15.38%;疾病進(jìn)展者11 例,占比為16.92%。 腫瘤控制率為67.70%,治療有效率為83.08%。

5.4 并發(fā)癥發(fā)生率評(píng)估:65 例患者中,有3 例出現(xiàn)氣胸,占比為4.62%,其中,輕度2 例(3.08%),重度1 例(1.54%);有1 例出現(xiàn)咯血,占比為1.54%;有2 例出現(xiàn)失眠,占比為3.08%;有2 例出現(xiàn)發(fā)熱,占比為3.08%。 總并發(fā)癥發(fā)生率為12.31%。 對(duì)出現(xiàn)上述并發(fā)癥的患者經(jīng)對(duì)癥護(hù)理后,癥狀均消失。

5.5 預(yù)后效果評(píng)估:隨訪1 年,65 例患者中有3例出現(xiàn)粒子移位,占比為4.62%;隨訪2 年,65 例患者中有5 例患者腫瘤復(fù)發(fā),占比為7.69%;有4 例死亡,占比6.15%;61 例患者存活,占比93.85%。

討 論

γ 射線能破壞腫瘤細(xì)胞核內(nèi)DNA 的雙鏈,從而殺死腫瘤細(xì)胞,使腫瘤細(xì)胞失去繁殖能力,使腫瘤組織損傷、水腫、變性和壞死。 在繁殖周期內(nèi)的DNA合成期及有絲分裂期的腫瘤細(xì)胞對(duì)γ 射線最敏感,少量的γ 射線即能破壞腫瘤細(xì)胞的繁殖能力及殺傷腫瘤細(xì)胞。 放射性粒子通過(guò)微型放射源發(fā)出持續(xù)低劑量的γ 射線能持續(xù)對(duì)腫瘤組織起作用,不斷殺傷進(jìn)人繁殖周期內(nèi)DNA 合成期及有絲分裂期的腫瘤細(xì)胞,從而達(dá)到治療的目的。 同時(shí),γ 射線對(duì)機(jī)體內(nèi)水分子電離,產(chǎn)生自由基,自由基與生物大分子相互作用,可間接引起組織細(xì)胞損傷。 靜止期的腫瘤細(xì)胞雖然對(duì)γ 射線相對(duì)不敏感, 但由于增殖期腫瘤細(xì)胞不斷被殺傷而丟失,這樣靜止期的細(xì)胞被迫增殖進(jìn)人細(xì)胞周期,確保了放射性粒子釋放的射線對(duì)處于細(xì)胞周期的腫瘤進(jìn)行持續(xù)殺傷。 周?chē)＝M織一般處于細(xì)胞分裂的靜止期,對(duì)放療不敏感,因此僅產(chǎn)生輕微損傷。 腫瘤組織間植入125I 放射粒子所產(chǎn)生的γ 射線能量雖然不大,但能持續(xù)不斷地殺死腫瘤干細(xì)胞,靜止期的腫瘤細(xì)胞雖然對(duì)γ 射線相對(duì)不敏感,但由于增殖期腫瘤細(xì)胞不斷被殺傷而丟失,這樣靜止期的細(xì)胞被迫增殖進(jìn)人細(xì)胞周期,確保了放射性粒子釋放的射線對(duì)處于細(xì)胞周期的腫瘤進(jìn)行持續(xù)殺傷,從而達(dá)到較徹底的治療效果。

胸膜腔由胸膜壁層和臟層構(gòu)成,是不含空氣的密閉的潛在性腔隙。 氣胸是由于各種原因引起胸膜破損,導(dǎo)致空氣進(jìn)入胸膜腔,造成積氣狀態(tài)。 輕度氣胸癥狀不嚴(yán)重,只在劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難;中重度氣胸癥狀較嚴(yán)重,如同時(shí)合并心臟病、冠心病或肺部疾病時(shí),病情更加嚴(yán)重,應(yīng)及時(shí)治療。 各種病因引起氣胸、依據(jù)積氣量大小及不同臨床類(lèi)型,均可致胸腔內(nèi)壓改變,病側(cè)肺臟不同程度受壓萎陷,呼吸功能受到限制,嚴(yán)重時(shí)可使縱隔移向健側(cè),壓迫對(duì)側(cè)肺臟和大血管,減少回心血量和心搏出量,導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭。 呼吸功能改變依胸腔內(nèi)的氣量、發(fā)生的速度及肺內(nèi)病變的程度而不同。 閉合性氣胸若肺萎陷不多,或發(fā)生緩慢,故肺功能影響較小,如果氣體進(jìn)入胸膜腔量大,也只是短期內(nèi)肺功能受影響,患者感到憋氣、短氣。 胸腔氣體吸收或抽出后肺功能恢復(fù)正常。 肺部原有較重疾病或已處于慢性呼吸衰竭的患者,一旦合并氣胸,將會(huì)嚴(yán)重地影響肺功能而形成急性呼吸衰竭。 若進(jìn)氣量較多,肺內(nèi)大靜脈受壓,妨礙血流向心臟回流,從而影響心臟每分搏出量,對(duì)循環(huán)產(chǎn)生不利影響,甚至形成急性左心衰竭,促使病情更加復(fù)雜。 放射性125I 粒子植入對(duì)肺癌患者的治療效果佳,但因粒子植入手術(shù)過(guò)程中需要進(jìn)行胸腔穿刺,且術(shù)中需要反復(fù)調(diào)整穿刺針位置或多次穿刺以達(dá)到粒子適形分布的目的,所以放射性粒子植入術(shù)后有一定的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9], 其中氣胸為發(fā)病率最高的術(shù)后并發(fā)癥。 因此,應(yīng)加強(qiáng)對(duì)肺癌患者放射性125I粒子植入前后的臨床護(hù)理,以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),改善預(yù)后,延長(zhǎng)患者生存期[10]。 資料顯示,氣胸在放射性125I 粒子植入治療中較為常見(jiàn)[11]。 而術(shù)中咳嗽、反復(fù)穿刺與氣胸的發(fā)生關(guān)系密切[12]。 在本研究中,通過(guò)在治療前后,對(duì)患者實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù),可達(dá)到提升患者對(duì)放射性125I 粒子植入的認(rèn)知,提高其對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的重視,增強(qiáng)其自我照護(hù)能力,提高其治療及護(hù)理依從性的目的[13]。 而術(shù)后并發(fā)癥的觀察護(hù)理,可及時(shí)解除并發(fā)癥癥狀,避免疾病進(jìn)一步進(jìn)展,對(duì)改善預(yù)后,降低患者治療痛苦,提升療效有積極作用[14]。 研究顯示,護(hù)理后,65 例患者的疾病發(fā)生發(fā)展、治療、護(hù)理、用藥、自我照護(hù)等方面的認(rèn)知評(píng)分及QLQ -C30 評(píng)分與護(hù)理前相比,明顯更高。提示護(hù)理干預(yù)在肺癌患者的125I 粒子植入中優(yōu)勢(shì)顯著,可增強(qiáng)患者對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展、治療及護(hù)理的認(rèn)知,提高其自我照護(hù)能力,還可改善其生命質(zhì)量。 65例患者中,腫瘤控制率為67.70%,治療有效率為83.08%,氣胸發(fā)生率為4.62%,總并發(fā)癥發(fā)生率為12.31%;隨訪1 年,65 例患者的粒子移位率為4.62%;隨訪2 年,65 例患者的腫瘤復(fù)發(fā)率為7.69%,死亡率為6.15%,2 年生存率為93.85%。與仲春紅[15]等研究結(jié)果基本一致。 進(jìn)一步證實(shí)臨床護(hù)理在接受放射性125I 粒子植入的肺癌患者中的必要性。 但本研究仍有不足之處,主要表現(xiàn)在:所選樣本量較少,且研究時(shí)段較短,臨床結(jié)果缺乏普遍性。另外,本研究中所實(shí)施的護(hù)理內(nèi)容,忽略了病例的個(gè)性化特點(diǎn),故還有待進(jìn)一步完善。

綜上所述,對(duì)接受放射性125I 粒子植入的肺癌患者實(shí)施護(hù)理干預(yù),可顯著提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知,改善其生命質(zhì)量,延長(zhǎng)其生存期,還可提升近遠(yuǎn)期療效,降低氣胸、發(fā)熱、失眠等并發(fā)癥發(fā)生率及腫瘤復(fù)發(fā)率,值得在臨床中推廣。