梁勛亮 毛天明

( 新疆阿克蘇市人民醫(yī)院, 新疆 阿克蘇 843000 )

肱骨髁上骨折是一種較為常見的骨折類型,在肘部骨折類型中占據(jù)首位,好發(fā)于3 -12 歲兒童[1]。目前,臨床依據(jù)其受傷機制的不同將肱骨髁上骨折分為伸直型、屈曲型和粉碎型3 種類型,其中9 成以上患者均為伸直型,若未能及時給予有效的治療則容易導致Volkmann 缺血性肌攣縮或者肘外翻等并發(fā)癥,增加患兒的致殘風險,影響其正常的生活與學習,嚴重降低患兒的生活質(zhì)量[2]。 如今,臨床適用于肱骨髁上骨折患兒的治療方式較多,手法復位、克氏針內(nèi)固定以及夾板外固定等方式均是治療肱骨髁上骨折患兒的常見手段。 現(xiàn)已有研究證實[3],手法復位聯(lián)合夾板固定治療具有促進骨折愈合,恢復患肢功能等諸多優(yōu)勢,同時更憑借其對骨折端組織創(chuàng)傷較小的特點,還可以在保障治療效果的同時減輕患兒的疼痛。 然而對于骨折患者而言,改善骨折端的血液循環(huán),提高局部血液供應(yīng),加速血腫吸收,縮短骨痂形成時間對促進患者骨折端的快速愈合有重要作用[4]。 中藥治療一直是中醫(yī)療法中最常見的一種,具體可分為內(nèi)服、外敷2 種形式,在改善血液循環(huán),減輕患者痛苦方面具有顯著治療效果[5]。 現(xiàn)本研究通過回顧性分析80 例肱骨髁上骨折患兒的臨床資料,觀察中藥、夾板固定和手法復位3 種方式聯(lián)合治療在肱骨髁上骨折患兒中的臨床效果。 報告如下。

臨床資料

1 一般資料:對本院2017 年12 月-2019 年3月收治的肱骨髁上骨折患兒展開研究,選取80 例患兒資料進行回顧性分析。 根據(jù)患兒治療方式的不同分為對照組(n=40)和觀察組(n=40)。 2 組資料經(jīng)對比提示P>0.05,有分組比較價值,見表1。 (1)納入標準:①結(jié)合患兒的臨床表現(xiàn)和影像學檢查結(jié)果確診為肱骨髁上骨折;②患兒受傷時間未超過1 周;③年齡1 -12 歲;④肘關(guān)節(jié)無生理性病變;⑤臨床資料完整者。 (2)排除標準:①合并神經(jīng)、血管損傷;②嚴重粉碎性骨折;③開放性骨折;存在大面積骨骼外露和軟組織挫傷;④合并筋膜室高壓和嚴重血管神經(jīng)癥者;⑤配合度和依從性較低者。

表1 2 組一般資料對比

2 方法:(1)對照組采用富陽張氏手法復位聯(lián)合夾板固定治療,具體治療方法如下:①富陽張氏手法復位。 患兒取坐位,由家長抱住其軀干,助手固定患兒患肢的上臂部,并沿縱軸進行對抗牽引;醫(yī)者正面面對患兒的患肢,待牽引扶正后右手握患肢前臂進行伸牽引,左手虎口壓住固定近端外側(cè),拇指按住前側(cè),而其余4 指則握持遠端后側(cè)和內(nèi)側(cè)。 先將患兒的患肢前臂極度旋前,牽引屈肘呈45°,沿患兒肱骨縱軸方向進行拔伸牽引; 而左手環(huán)握肘窩,沿縱軸方向向外進行加強拔伸,糾正患兒骨折重疊位移。 隨后醫(yī)者右手將患肢持續(xù)牽引屈肘至90°,從骨折近端橈側(cè)按壓捺正至尺側(cè),其余4 指則從骨折遠端尺側(cè)端提至橈側(cè),繼而達到糾正骨折偏移的目的。 最后將患者患側(cè)肢體前臂保持在前位的情況下再極度屈肘至130° -140°,左手拇指按住尺骨鷹嘴上方,由遠端向前方進行推壓捺正,其余4 指在骨折遠端由前向后端提。 復位后伸直尺偏型骨折保持屈肘120°前臂旋前位進行外固定;伸直橈偏型骨折以屈肘120°前臂旋后位進行固定。 而屈曲型骨折患兒整復手法與伸直型大致相同,但端提擠按則依據(jù)骨折位移方向進行,與伸直型相反,且在整復時屈肘角度為90°,外固定時屈肘90°前臂旋前位。 ②夾板固定。 待患兒復位成功后,以其整復時的屈肘角度采用桃花紙將患兒的患肢包裹2 -3 層,然后按照內(nèi)、外、后、前的順序放置夾板,夾板的寬度大約為患兒患肢周徑的1/4 再減去0.5 - 1.0cm,厚度范圍在0.2 -0.3cm,呈上窄下寬梯形狀。 夾板放置好后由上向下利用膠布螺旋形包扎,然而由內(nèi)向外縱向拉緊,再采用膠布和繃帶進行螺旋形包扎,并用膠布在肘部縱向拉緊,最后采用三角巾懸吊于胸前,每間隔3 -7天觀察患兒的腫脹情況,固定時間大約在3 -4 周。(2)觀察組:在對照組基礎(chǔ)上繼續(xù)給予中藥治療,在骨折初期存在嚴重血腫癥狀時于夾板固定前在患肢肘部涂抹金黃散傷膏,其主要成分包括如意金黃散和消腫止痛膏,外敷后在進行夾板固定包扎。 另外在骨折后1 -2 周內(nèi)給予姜枝活血湯口服治療,方劑主要成分包括15g 桑枝、斷續(xù)和骨碎補,12g 當歸,9g桃仁、元胡、紅花、川芎、澤蘭、赤芍和片姜黃以及6g地鱉蟲;待患者骨折后3 -4 周給予歸芎養(yǎng)骨湯治療,方劑主要成分包括20g 斷續(xù)、牛膝和木瓜,15g 當歸、川芎、香附、桂枝和透骨草,12g 枳殼,10g 生地黃、花粉、地龍和6g 甘草;在骨折后4 周后給予養(yǎng)血舒筋湯治療,方劑主要成分包括20g 赤芍、葛根、川芎木瓜、柴胡、甘草和蔓荊子,15g 升麻、黃芪、白芍、當歸、黃柏、桂枝、威靈仙和刺蒺藜以及5g 蟬蛻。 所有方劑均每天1 劑,分早晚2 次服用;每種方劑至少服用2 周,持續(xù)治療2 個月。

3 觀察指標:(1)分別于治療前和治療2 個月后參考Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評分評價患兒功能恢復情況,該量表包含疼痛(45 分)、運動功能(20 分)、穩(wěn)定性(10 分)和日?；顒?25 分)4 個維度。 分值越高表示患兒患肢功能恢復情況越高,比較2 組間的差異[6]。 (2)分別于治療前和治療2 個月后參考關(guān)節(jié)活動度(Range of motion,ROM)評分標準患兒肘關(guān)節(jié)活動情況,具體評估旋前、旋后和屈伸3 個狀態(tài)下的ROM 評分,分值越高表示患兒的關(guān)節(jié)活動度越高,比較2 組間的差異[7]。 (3)記錄2 組患兒骨折愈合時間和并發(fā)癥發(fā)生情況,骨折愈合的判斷標準為局部無壓痛,無縱向叩擊痛,骨折肢體無異常活動,經(jīng)X線檢查顯示骨折線模糊,有連續(xù)性骨痂通過骨折線;并發(fā)癥包括肘內(nèi)翻、關(guān)節(jié)僵硬、骨折不愈合、骨化性肌炎和缺血性肌痙攣等,比較2 組間的差異。 療效判定標準:根據(jù)患者肘關(guān)節(jié)活動情況和X 線檢查結(jié)果評價患兒的治療效果。 以與健側(cè)肢體相比,患側(cè)肘關(guān)節(jié)伸屈受限角度在10°以內(nèi),X 線檢查顯示骨折端解剖復位,斷端橈側(cè)嵌插,尺側(cè)分離,肱骨下端前傾角減少不足10°者代表優(yōu);以與健側(cè)肢體相比,患側(cè)肘關(guān)節(jié)伸屈受限角度在11° -20°,攜帶角減少5°-15°,X 線顯示尺側(cè)略有嵌插,前傾角減少未超過20°代表良;以與健側(cè)肢體相比,患側(cè)肘關(guān)節(jié)伸屈受限角度在21° -30°,攜帶角減少16° -20°,但無需特殊治療,X 線檢查顯示尺側(cè)嵌插,橈側(cè)分離,前傾角減少超過20°以上者代表可;除此以外,即代表差。比較2 組的優(yōu)良率[8]。

4 統(tǒng)計學方法:研究數(shù)據(jù)經(jīng)由SPSS23.0 軟件處理,計數(shù)資料如性別、受傷位置、并發(fā)癥、優(yōu)良率等行x2檢驗,以(n,%)表示;計量資料如年齡、受傷時間、肘關(guān)節(jié)功能評分、關(guān)節(jié)活動度評分和骨折愈合時間等行t檢驗,以(±s)表示;檢驗結(jié)果均以P<0.05代表該項資料有統(tǒng)計學意義。

5 結(jié)果

5.1 2 組肘關(guān)節(jié)功能評分比較:2 組治療前肘關(guān)節(jié)功能評分對比無明顯差異(P>0.05),觀察組治療后肘關(guān)節(jié)功能評分高于對照組(P<0.05)。 見表2。

表2 2 組肘關(guān)節(jié)功能評分比較(±s,分,n=40)

表2 2 組肘關(guān)節(jié)功能評分比較(±s,分,n=40)

組別 疼痛 運動功能 穩(wěn)定性 日?；顒又委熐?治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 18.69 ±3.84 32.85 ±4.82 8.70 ±1.25 13.64 ±1.54 3.20 ±0.75 6.41 ±1.23 12.66 ±2.05 18.42 ±2.13觀察組 18.72 ±3.90 39.25 ±4.50 8.73 ±1.31 16.99 ±1.35 3.18 ±0.78 8.25 ±1.10 12.72 ±2.10 21.05 ±2.04 t 0.035 6.138 0.105 10.346 0.117 7.052 0.129 5.640 P 0.972 0.001 0.917 0.001 0.907 0.001 0.897 0.001

5.2 2 組ROM 評分比較:2 組治療前ROM 評分對比無明顯差異(P>0.05),觀察組治療后ROM 評分高于對照組(P<0.05)。 見表3。

表3 2 組ROM 評分比較(±s,分,n=40)

表3 2 組ROM 評分比較(±s,分,n=40)

組別 旋前 旋后 屈伸治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 57.78 ±1.89 73.23 ±1.36 53.86 ±2.92 72.33 ±2.51 85.10 ±1.31 118.01 ±1.25觀察組 57.46 ±2.58 86.86 ±2.35 54.87 ±3.01 85.46 ±2.76 84.91 ±1.45 136.24 ±1.14 t 0.633 21.749 1.523 22.259 0.615 68.151 P 0.529 0.001 0.132 0.001 0.540 0.001

5.3 2 組并發(fā)癥發(fā)生率比較:觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%,低于對照組的35%(P<0.05)。 見表4。

5.4 2 組治療效果比較:觀察組優(yōu)良率為90%,高于對照組的67.5%(P<0.05)。 見表5。

表5 2 組治療效果比較(n,%,n=40)

5.5 2 組骨折愈合時間比較:觀察組40 例患者平均骨折愈合時間為(12.00 ±2.28)天,對照組40例患者平均骨折愈合時間為(20.13 ±2.23)天,觀察組明顯短于對照組(t=16.122,P<0.05)。

討 論

現(xiàn)已知,肱骨髁上骨折是兒童最常見的骨折類型,骨折患兒多存在明顯的肘部腫脹、活動受限等癥狀,且肘關(guān)節(jié)多呈靴狀畸形,但肘后三角卻始終保持正常的狀態(tài),若治療不及時則容易誘發(fā)一系列后遺癥,情況嚴重者甚至是永久性的神經(jīng)損傷[9]。 目前,臨床對于該類患兒多以非手術(shù)的手法復位治療為主,且在復位后多采用石膏固定上臂維持屈曲位4 -6 周,但隨著骨折端腫脹的消失,固定期間會存在較大的位移風險;相比之下,杉樹皮夾板固定可以有效減少固定物重力對骨折斷端的影響,但若夾板長度未超過肘腕部則會極大的影響骨折斷端的穩(wěn)定性和牢固性,待腫脹消退后若不能及時調(diào)整夾板則會導致骨折斷端的再次移位[10]。

經(jīng)本研究發(fā)現(xiàn),觀察組治療后關(guān)節(jié)功能評分和ROM 評分均高于對照組(P<0.05),由此可見,三者聯(lián)合治療可以有效促進患者肘關(guān)節(jié)功能的恢復。 分析其原因可以發(fā)現(xiàn),張氏復位手法同樣主張中醫(yī)辯證理念的君臣佐使,在對患兒進行復位時以拔伸牽引為君,使用大力;以提拉為臣,使用穩(wěn)力;以旋轉(zhuǎn)為佐使,使用巧力。 與傳統(tǒng)的手法復位相比不僅可以提高復位的成功率。 還可以減少醫(yī)源性損傷的發(fā)生,減輕患兒的痛苦[11]。 而在骨折復位后用杉樹皮小夾板進行固定更有利于患者骨折端的愈合。 杉樹皮夾板具有其較輕的質(zhì)地、良好的韌性與彈性,以此為夾板進行固定可以有效糾正和預防骨折端的移位現(xiàn)象;而夾板松緊度的調(diào)適更利于促進患兒患肢氣血的運行及骨痂的生長,促進骨折端的愈合[12]。 此外,觀察組患兒在治療方式上繼續(xù)給予中藥治療,通過內(nèi)服和外敷2 種方式進一步減輕患兒的疼痛,縮短骨折愈合時間,促進肘關(guān)節(jié)功能的恢復。 在本研究中,金黃散傷膏具有消腫止痛、活血化瘀等功效,利用外敷的方式可以擴張局部血管。 減輕患兒肢體的充血性水腫癥狀,減少患兒疼痛癥狀的同時促進炎癥反應(yīng)的消失,借助藥物效力的吸收和滲透達到改善局部血液循環(huán)的目的,避免發(fā)生筋脈痙攣現(xiàn)象的發(fā)生[13]。 與此同時,根據(jù)骨折發(fā)生時間的不同給予針對性的中藥方劑治療更可以發(fā)揮內(nèi)外兼顧的作用,其中骨折早期的姜枝活血湯具有消腫止痛、活血化瘀的功效。 其方劑中桑枝具有行氣利水、舒通經(jīng)絡(luò)的功效,當歸具有活血補血的功效,桃仁、川芎具有活血化瘀的功效,元胡具有理氣、止痛和散瘀的功效,澤蘭具有行水消腫的功效,地鱉蟲具有續(xù)筋骨、破淤血的功效,加之紅花散瘀止痛的功效,全方共奏消腫止痛、活血化瘀的功效,可以有效促進骨痂的形成[14];中期的歸芎養(yǎng)骨湯中牛膝具有逐瘀通經(jīng)、補肝腎、強筋骨的功效。 木瓜具有舒筋活絡(luò),和胃化濕的功效,當歸和川芎具有補血、活血和化瘀的功效,香附和桂枝具有理氣止痛的功效,透骨草具有舒筋活血,散瘀消腫,解毒止痛的功效,枳殼具有理氣寬中,行滯消脹的功效,生地黃具有清熱涼血,養(yǎng)陰生津的功效,地龍具有通經(jīng)活絡(luò)的功效,全方共奏接骨續(xù)筋、和營生新的功效[15];而骨折晚期的養(yǎng)血舒筋湯具有壯骨舒筋、補血益氣的功效。 方劑中的黃芪、桂枝、赤芍、柴胡、葛根、木瓜、蟬蛻、刺蒺藜、川芎均具有止痛舒筋,可以有效改善患兒肢體微循環(huán)障礙現(xiàn)象,在降低血液黏度的同時增強纖溶酶活性,防止血小板的聚集[16]。 在此基礎(chǔ)上配合患兒不同階段的康復需求進一步提高臨床治療效果。 對此,本研究結(jié)果證實,觀察組優(yōu)良率為90%,高于對照組的67.5%(P<0.05)。 除此以外,本研究還發(fā)現(xiàn),觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%,低于對照組的35%(P<0.05),足以表明,3 種方式聯(lián)合治療可以減少并發(fā)癥的發(fā)生,臨床治療的安全性較高。

綜上所述,對于肱骨髁上骨折患兒聯(lián)合采用中藥、夾板固定和手法復位進行治療,不僅可以促進肘關(guān)節(jié)功能恢復,還可以同時加速患兒骨折端的愈合,進一步提高患兒治療效果的同時,減少并發(fā)癥的發(fā)生,臨床治療的安全性和有效性較高,患兒治療效果顯著,值得臨床推廣應(yīng)用。