王祥楠 李福軍 張彥杰

寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院//西北民族大學(xué)第一附屬醫(yī)院 寧夏銀川 750002

隨著我國人口老齡化的發(fā)展，慢性病、失能、半失能老年群體的擴(kuò)大，這部分老年群體對社會養(yǎng)老和醫(yī)療護(hù)理資源的需求愈加迫切。國家統(tǒng)計局發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，截至 2019 年末，我國有 65 周歲及以上人口 1.76 億人，占總?cè)丝诘?12.6%，遠(yuǎn)高于老齡化社會標(biāo)準(zhǔn)(65 周歲及以上人口占 7%)[1]，隨之而來的是老年人慢性病患病率的提高。國家衛(wèi)生健康委 2019 年發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，截至2018年末，我國超過1.8億老年人患有慢性病，且患有一種及以上慢性病的比例高達(dá)75%[2]，失能、部分失能老人約 4 000萬人，其中完全失能老人1 200萬人，占老年人口的7.2%，給我國養(yǎng)老、醫(yī)療等社會保障事業(yè)帶來巨大壓力[3]。如何解決大量老年群體的長期醫(yī)療和養(yǎng)老困境，成為我國養(yǎng)老服務(wù)急需解決的關(guān)鍵性問題。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)應(yīng)運(yùn)而生，該機(jī)構(gòu)兼具醫(yī)療衛(wèi)生資質(zhì)和養(yǎng)老服務(wù)能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，主要包括養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立或內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或開展養(yǎng)老服務(wù)兩種形式[4]。本文以寧夏某三甲醫(yī)院在院內(nèi)設(shè)立醫(yī)養(yǎng)照護(hù)中心，創(chuàng)新醫(yī)養(yǎng)照護(hù)模式、探索接續(xù)醫(yī)療服務(wù)為例，分析其主要做法和成效，研究醫(yī)養(yǎng)照護(hù)模式的挑戰(zhàn)，并提出改進(jìn)舉措和前景展望?？晒┫嚓P(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考。

1 基本情況

寧夏某三甲醫(yī)院創(chuàng)建于1934年，是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健、康復(fù)、急救為一體的綜合性三級甲等醫(yī)院，下設(shè)院本部、西夏分院、寧夏醫(yī)療急救中心、寧夏眼科醫(yī)院和寧南醫(yī)院五個院區(qū)。醫(yī)院于2020年5月申請獲批“老年醫(yī)養(yǎng)照護(hù)中心”，中心位于寧夏醫(yī)療急救中心四樓，開放床位10張。設(shè)置接待區(qū)、辦公區(qū)、照護(hù)區(qū)、治療區(qū)、處置區(qū)、活動區(qū)、康復(fù)區(qū)、營養(yǎng)配餐區(qū)、清潔衛(wèi)生區(qū)和家庭化居室9間。配備監(jiān)護(hù)儀、紅藍(lán)光等儀器設(shè)備近20臺(件)和電動移位機(jī)、移動洗澡機(jī)、洗澡床等護(hù)理用具10余臺(件)以及娛樂用品和報刊讀物。中心共有工作人員22人，其中管理人員1名，醫(yī)生5名(老年全科醫(yī)學(xué)專業(yè))，?？谱o(hù)士4名(傷口造口專業(yè)2名，內(nèi)科護(hù)理1名，外科護(hù)理1名)，醫(yī)輔人員12名(醫(yī)療護(hù)理員10人，餐飲人員2名)。

2 主要做法

2.1 結(jié)合實際，明確功能定位

根據(jù)《關(guān)于深入推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的若干意見》《關(guān)于印發(fā)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)管理指南(試行)的通知》《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)服務(wù)指南(試行)》等政策和規(guī)定，該中心立足實際，以“醫(yī)療+養(yǎng)老”為核心，涵蓋“醫(yī)、護(hù)、養(yǎng)、康”四位一體,為老年人提供全方位、全周期的健康服務(wù)；以護(hù)理為主、醫(yī)療康復(fù)為輔，是醫(yī)院、家庭、社區(qū)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間的樞紐，即在老年人醫(yī)療治療結(jié)束后，持續(xù)提供慢病管理、專業(yè)護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、慢創(chuàng)處置、生活照護(hù)、并發(fā)癥預(yù)防及腫瘤安寧護(hù)理等接續(xù)性醫(yī)療服務(wù)；在有效解決老年人健康問題后，使老年患者繼續(xù)回到家庭、社區(qū)或養(yǎng)老服務(wù)中心[5]，更好保障老年人的權(quán)益，實現(xiàn)“老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)”目標(biāo)。

2.2 以需求為導(dǎo)向，確定照護(hù)對象

該中心結(jié)合越來越多的老年人希望享有專業(yè)的基礎(chǔ)照護(hù)、飲食照護(hù)、康復(fù)照護(hù)、保健照護(hù)乃至臨終照護(hù)等多樣性、多層次的照護(hù)服務(wù)的需求[6]，確定的服務(wù)對象包括60周歲以上患慢性病的空巢老年人；部分失能或全失能的多病共存的老年人；身患基礎(chǔ)疾病需要康復(fù)功能鍛煉的老年人；腫瘤晚期需安寧療護(hù)、舒緩療護(hù)的老年人；經(jīng)內(nèi)科或外科治療后需要康復(fù)或?qū)？谱o(hù)理的老年人；慢性創(chuàng)面、傷口造口并發(fā)癥的老年人；需要高齡老人照顧的低齡老人；獨(dú)生子女而長期患病的老年人；身邊沒有子女照顧長期患病老年人。同時明確疾病急性發(fā)作、精神類疾病不穩(wěn)定期、傳染性疾病等不屬于照護(hù)對象[7]。

2.3 以問題導(dǎo)向，制定服務(wù)項目

該中心針對老年人群在年齡、性格、疾病和癥狀等方面的差異，為每位入住的老年患者制定了以問題為導(dǎo)向的個性化服務(wù)項目，包括生命護(hù)理服務(wù)、膳食服務(wù)、清潔服務(wù)、文化及康樂服務(wù)、護(hù)理服務(wù)(基本護(hù)理、藥物治療、管道護(hù)理、氣道護(hù)理及預(yù)防并發(fā)癥)、康復(fù)服務(wù)及心理及精神支援服務(wù)。同時提供慢性疾病管理、多種疾病的中西醫(yī)治療、定期探訪、風(fēng)險評估、危重病轉(zhuǎn)介、緊急護(hù)理及家居護(hù)理服務(wù)。除此之外，該中心根據(jù)入住老年人健康狀態(tài)，明確為老年人提供對應(yīng)的“醫(yī)”、“養(yǎng)”服務(wù)[8]，即老年人身體健康狀況比較穩(wěn)定，則側(cè)重“養(yǎng)”的照護(hù)服務(wù)，如老年人身體健康狀況出現(xiàn)異常，則側(cè)重“醫(yī)”的接續(xù)服務(wù)。該中心針對入住老年患者的健康情況進(jìn)行周期性動態(tài)評估，實現(xiàn)老年患者在醫(yī)養(yǎng)照護(hù)中心的治療區(qū)、照護(hù)區(qū)、康復(fù)區(qū)等各區(qū)域互轉(zhuǎn)，就像臨床病人在醫(yī)院各科室之間轉(zhuǎn)診治療一樣方便。①如果入住的老年患者出現(xiàn)突發(fā)疾病，可以第一時間就地治療，在確保得到有效救治的同時，減少了不必要的檢查和往返救護(hù)運(yùn)輸，大大降低了老年患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9]。②在相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)渡過了疾病急性期，進(jìn)入康復(fù)期的老年患者同樣可以轉(zhuǎn)診到該中心接受專業(yè)的康復(fù)護(hù)理，充分體現(xiàn)了“急慢病分治”的原則，有利于公立醫(yī)院合理利用醫(yī)療資源。

2.4 完善制度，規(guī)范服務(wù)行為

該中心建立健全醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)輔、保障人員的崗位制度，保障中心機(jī)構(gòu)設(shè)置、養(yǎng)老服務(wù)管理、醫(yī)療服務(wù)管理、人力資源配置、設(shè)施設(shè)備配備、藥品供應(yīng)等符合政策規(guī)定要求，先后制定了《醫(yī)養(yǎng)中心服務(wù)協(xié)議》《護(hù)理員交接班制度》等24項管理制度，完善了《醫(yī)養(yǎng)照護(hù)入住流程》《發(fā)生病情變化養(yǎng)醫(yī)互轉(zhuǎn)流程》等20項工作流程，并探索解決了20余項堵點問題。在完善規(guī)章制度的基礎(chǔ)上，該中心從規(guī)范醫(yī)養(yǎng)服務(wù)行為入手，先后制定了生活照護(hù)服務(wù)、基礎(chǔ)照護(hù)服務(wù)、康復(fù)服務(wù)、心理支持服務(wù)、照護(hù)評估服務(wù)等五個方面的養(yǎng)老服務(wù)管理標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建了醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療護(hù)理服務(wù)管理、醫(yī)療康復(fù)服務(wù)管理、安寧療護(hù)服務(wù)管理、感染防控管理、傳染病管理、用藥管理、病歷管理等八大醫(yī)療服務(wù)管理核心指標(biāo)和績效評價標(biāo)準(zhǔn)，建立了醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療護(hù)理員、養(yǎng)老護(hù)理員、管理人員、志愿服務(wù)等人員聯(lián)動的工作機(jī)制，并明確該醫(yī)養(yǎng)照護(hù)中心醫(yī)務(wù)人員享有與本院其他醫(yī)務(wù)人員同等的職稱評定、專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育等待遇，從制度、機(jī)制上進(jìn)一步調(diào)動了醫(yī)養(yǎng)照護(hù)人員的工作積極性，有效提高了醫(yī)養(yǎng)照護(hù)人員的服務(wù)能力和水平，有利于為老年人提供高質(zhì)量的醫(yī)養(yǎng)照護(hù)服務(wù)。

2.5 優(yōu)化流程，探索接續(xù)醫(yī)療服務(wù)

該中心創(chuàng)新了一站式服務(wù)體系，建立和優(yōu)化服務(wù)接待、院前預(yù)評估、住院體檢、住院安排、護(hù)理需求評估、簽訂協(xié)議、建立服務(wù)檔案、提供醫(yī)療服務(wù)、電話反饋等服務(wù)流程。創(chuàng)建了老年人健康服務(wù)模式，整合醫(yī)院管理、醫(yī)療、護(hù)理、保障等人力資源，根據(jù)老年患者的實際需求，拓寬服務(wù)范圍，提供復(fù)康護(hù)理、心理護(hù)理、傷口護(hù)理、家居護(hù)理、風(fēng)險評估、臨終關(guān)懷等優(yōu)質(zhì)服務(wù)，以減少多種藥物治療出現(xiàn)的并發(fā)癥，為老年人提供全方位、全周期、專業(yè)化的健康服務(wù)，擴(kuò)展延伸了接續(xù)醫(yī)療服務(wù)。

3 主要成效

3.1 創(chuàng)新醫(yī)養(yǎng)照護(hù)新模式

通過整合醫(yī)院的部分醫(yī)療資源，建立并完善醫(yī)養(yǎng)照護(hù)管理體制、工作標(biāo)準(zhǔn)、工作規(guī)范、工作流程、服務(wù)對象、服務(wù)內(nèi)容、崗位職責(zé)等制度及機(jī)制，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)養(yǎng)照護(hù)服務(wù)行為，提升老年服務(wù)質(zhì)量，為老年人群提供連續(xù)、規(guī)范、專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，既滿足了老年人對長期醫(yī)療照護(hù)服務(wù)的健康需求，又響應(yīng)了國家對老齡人群的政策支持，有利于調(diào)整公立醫(yī)院的布局和規(guī)模[10]，優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)療資源利用率，解決群眾“看病難、看病貴”的問題。

3.2 探索接續(xù)醫(yī)療新機(jī)制

根據(jù)老年人住院治療后的服務(wù)需求，成立了老年病科、腫瘤科、營養(yǎng)科、康復(fù)科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科等多學(xué)科醫(yī)療、護(hù)理參與的醫(yī)養(yǎng)照護(hù)MDT團(tuán)隊,承擔(dān)老年人住院治療后多學(xué)科協(xié)作的接續(xù)醫(yī)療工作新機(jī)制，探索開展多學(xué)科合作的醫(yī)養(yǎng)照護(hù)模式。經(jīng)過一年多的實踐，該中心建立并完善了老年醫(yī)學(xué)理論知識、基本技能、法律法規(guī)等教育培訓(xùn)機(jī)制，團(tuán)隊成員掌握了慢性病健康管理、用藥、康復(fù)訓(xùn)練、風(fēng)險評估、傷口管理、生命護(hù)理、院感防控等一系列基本技能和基本理論知識，培養(yǎng)出了一支專業(yè)素質(zhì)高、服務(wù)質(zhì)量好的老年醫(yī)養(yǎng)照護(hù)服務(wù)隊伍。

3.3 社會效益逐步顯現(xiàn)

老年醫(yī)養(yǎng)照護(hù)中心開診運(yùn)行以來，接診的老年患者已達(dá)120余人。以老年慢性病(糖尿病、肺部感染、冠狀動脈疾病、糖尿病足)患者為例，每半年至少住院4次，平均住院時間28天，住院次均費(fèi)用5萬多元；而入住老年醫(yī)養(yǎng)照護(hù)中心后，每年住院次數(shù)僅1次，住院次均費(fèi)用僅1.3萬元，有效縮短了多病共存的老年患者的再住院時間、減輕了老年患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。截至2021年10月，老年醫(yī)養(yǎng)照護(hù)中心床位入住率100%。寧夏戶籍患者占83.33%，寧夏以外地區(qū)(主要集中在內(nèi)蒙古和甘肅)患者占16.67%，患者及家屬滿意度達(dá)94.2%。中心的運(yùn)行取得了良好的社會反響，社會及民生效益逐步顯現(xiàn)。

4 運(yùn)營醫(yī)養(yǎng)照護(hù)機(jī)構(gòu)的思考和挑戰(zhàn)

4.1 面臨的挑戰(zhàn)

4.1.1 醫(yī)院管理能力將左右醫(yī)養(yǎng)照護(hù)中心的發(fā)展 十四五期間，醫(yī)保支付與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行績效考核結(jié)果相掛鉤，推進(jìn)大數(shù)據(jù)應(yīng)用推廣DRGs，對醫(yī)院的醫(yī)療管理能力特別是醫(yī)療質(zhì)控、病案管理、信息管理提出更高的要求，也意味著更多的投入；同時總額預(yù)算、結(jié)余留用對醫(yī)養(yǎng)照護(hù)中心的成本管理能力提出了挑戰(zhàn)[11]。

4.1.2 醫(yī)養(yǎng)照護(hù)服務(wù)供需難以匹配 醫(yī)養(yǎng)照護(hù)服務(wù)的潛在需求旺盛，但有效需求不足。根據(jù)寧夏公布的第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，寧夏60歲及以上人口數(shù)量達(dá)到97.41萬人，占全區(qū)人口總數(shù)的13.53%，其中失能、半失能老人近10萬人[12]。老年群體對養(yǎng)老與醫(yī)療的潛在需求十分旺盛，但是囿于“養(yǎng)兒防老”“多子多福”等家庭養(yǎng)老的傳統(tǒng)觀念，老年人對機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的認(rèn)同度較低，支付能力有限，對醫(yī)養(yǎng)照護(hù)服務(wù)的有效需求不足[13]，這對醫(yī)院醫(yī)養(yǎng)照護(hù)中心的發(fā)展帶來了挑戰(zhàn)。

4.1.3 醫(yī)養(yǎng)照護(hù)人力資源比較匱乏 醫(yī)養(yǎng)照護(hù)服務(wù)較單純的醫(yī)療服務(wù)或養(yǎng)老服務(wù)，對管理人員的專業(yè)知識要求更高[14]。如何統(tǒng)籌分配醫(yī)養(yǎng)資源，完善醫(yī)護(hù)人員相關(guān)管理制度，增強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)照護(hù)中心的市場化運(yùn)作能力，都對醫(yī)院管理人員提出了挑戰(zhàn)[15]。

4.2 遇到的困境

4.2.1 影響力不足 醫(yī)養(yǎng)照護(hù)中心成立時間較晚，沒有形成品牌效應(yīng)和口碑傳播，整體影響力提升緩慢。從開業(yè)至今，照護(hù)中心床位數(shù)固定，老年人入住需求增長緩慢，導(dǎo)致床位使用率不高。

4.2.2 鍥合度不高 收住老年人病種與醫(yī)養(yǎng)照護(hù)鍥合度不高，導(dǎo)致床位照護(hù)收入占比較高，間接給醫(yī)養(yǎng)照護(hù)中心帶來的醫(yī)療收入規(guī)模有限。

4.2.3 人力成本高 醫(yī)養(yǎng)照護(hù)中心缺乏醫(yī)養(yǎng)型專業(yè)人才和復(fù)合型管理人才[16]，醫(yī)療護(hù)理員隊伍流動性較強(qiáng)，照護(hù)中心人力成本過高，其中人員經(jīng)費(fèi)占比達(dá)84.12%，人員配置有待進(jìn)一步優(yōu)化。

4.3 解決困境的策略

4.3.1 充分發(fā)揮優(yōu)勢 充分發(fā)揮醫(yī)養(yǎng)照護(hù)中心“醫(yī)”的優(yōu)勢，增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理能力，提高護(hù)理精細(xì)化管理水平，擴(kuò)大輻射范圍，進(jìn)一步提升醫(yī)養(yǎng)照護(hù)中心在全區(qū)的影響力；充分發(fā)揮醫(yī)養(yǎng)照護(hù)中心“養(yǎng)”的特色，加大醫(yī)養(yǎng)結(jié)合復(fù)合型管理人才的培養(yǎng)，加強(qiáng)照護(hù)人員的專業(yè)培訓(xùn)，提升醫(yī)養(yǎng)照護(hù)服務(wù)能力，吸引更多老年患者入住。

4.3.2 正視自身劣勢 加強(qiáng)全面質(zhì)量管理，充分運(yùn)用PDCA循環(huán)、6W2H分析法、SMART原則等工具，分析解決醫(yī)養(yǎng)照護(hù)中心的短板弱項，進(jìn)一步優(yōu)化人員配置，降低人力成本，提升中心影響力，精細(xì)篩選入住人員病種，以確保醫(yī)養(yǎng)照護(hù)中心運(yùn)營收支平衡，最終形成閉環(huán)管理。

4.3.3 警惕外部威脅 進(jìn)一步提高醫(yī)院管理效能，不斷提升醫(yī)療質(zhì)控、病案管理、信息管理、成本管理能力，持續(xù)完善醫(yī)護(hù)人員相關(guān)管理制度，增強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)照護(hù)中心的市場化運(yùn)作能力，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)照護(hù)中心向老年人“醫(yī)、療、養(yǎng)”服務(wù)方面拓展，在空間布局上實現(xiàn)醫(yī)療和養(yǎng)老的業(yè)務(wù)整合，在管理理念和服務(wù)人員專業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)等方面加強(qiáng)深度融合，努力形成“醫(yī)中有養(yǎng)”“養(yǎng)中有醫(yī)”的醫(yī)養(yǎng)照護(hù)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展格局[17]。

4.3.4 抓住外部機(jī)遇 研究貫徹落實國家養(yǎng)老政策，在抓好常態(tài)化疫情防控的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步提升醫(yī)養(yǎng)照護(hù)人員專業(yè)素質(zhì)和專業(yè)能力，加強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)照護(hù)中心宣傳力度，積極探索與社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作，通過上門服務(wù)或借助互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療技術(shù)為社區(qū)內(nèi)的居家老年人提供醫(yī)療服務(wù)，增加服務(wù)輸出。

5 醫(yī)養(yǎng)照護(hù)模式的前景展望

傳統(tǒng)的養(yǎng)老服務(wù)難以同時滿足老年人對養(yǎng)老服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)的雙重需求[18]。寧夏某三甲醫(yī)院以老年醫(yī)養(yǎng)照護(hù)中心為載體，整合了部分醫(yī)療資源，積極探索醫(yī)養(yǎng)照護(hù)模式，開展接續(xù)性醫(yī)療服務(wù)，有效盤活了醫(yī)療資源，加快了多學(xué)科融合發(fā)展，既是對現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)涵的延伸，也是對現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)功能的補(bǔ)充，有助于推進(jìn)分級診療制度，促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)協(xié)同發(fā)展，更好滿足老年人多樣化的健康養(yǎng)老需求。因此，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)探索老年醫(yī)養(yǎng)照護(hù)模式前景廣闊。