周淑琴 張思偉 劉長江 林俊杰 梁 爽 呂 霞 周懂晶

廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院 廣東廣州 510120

醫(yī)學影像的快速發(fā)展, 在醫(yī)療服務(wù)體系中起到重要的作用。隨著放射診斷學知識深度和知識涵蓋范圍的拓展，在中醫(yī)臨床工作中也逐漸占有不可或缺的地位，它豐富和發(fā)展了中醫(yī)的基礎(chǔ)理論，既為中醫(yī)辯證施治提供了客觀參考資料，也為評價中醫(yī)的治療效果提供了客觀的影像學依據(jù)。但長期以來由于中醫(yī)院校中學生的西醫(yī)基礎(chǔ)和臨床知識相對薄弱，沒有系統(tǒng)連貫的解剖、生理及臨床知識，而且在教學課程設(shè)置方面教學時間短、部分學生對課程的重視不足等原因[1-2]，中醫(yī)院校中影像診斷學的教學一直是教學中的薄弱環(huán)節(jié)，因此如何在教學中將影像診斷學的內(nèi)容與臨床、中醫(yī)的相關(guān)知識有機地結(jié)合在一起，如何提高中醫(yī)院校影像診斷學的教學質(zhì)量成為非常嚴峻的課題，這既是醫(yī)學發(fā)展的客觀要求，也是中醫(yī)院校影像診斷學教師需要不斷探索的課題。

1 中醫(yī)院校影像診斷課程改革的現(xiàn)狀

目前國內(nèi)部分中醫(yī)院校已經(jīng)意識到過去影像診斷教學模式的弊端，并提出了不同教學改革的方法。藍江等認為應(yīng)該結(jié)合中醫(yī)特點，編寫適用于中醫(yī)類學生的醫(yī)學影像學教材[3]。毛金媛、李圓等認為“以問題為導向”(problem-based learning，PBL)聯(lián)合“以案例為基礎(chǔ)”(case-based learning，CBL)的教學法不但可以激發(fā)學生學習的主觀能動性，培養(yǎng)學生的自學能力，增強學生解決問題的能力，提升臨床思維能力，還可以提高課堂效率，有利于學生更好的學習、掌握影像知識，并學會將所學理論知識應(yīng)用于臨床實踐[4-5]。孫軼等針對影像學科授課課時不足的問題，采取適當增加課時數(shù)量，并更加注重見習、實習教學時間，幫助中醫(yī)院校學生能更好的掌握影像診斷知識[6]。鄭運松等采用“以器官系統(tǒng)為中心”的醫(yī)學影像學教學模式，重新制定教學大綱，促進醫(yī)學影像各分支學科之間知識的緊密聯(lián)系，有利于培養(yǎng)學生的整體影像診斷思維和綜合學習能力[7]。宮媛媛等通過靈活有效應(yīng)用多媒體教學方法，在PACS的基礎(chǔ)上建立豐富的影像教學資源庫充分調(diào)動學生學習熱情，大大緩解影像診斷教學課時不足的問題[8]。通過對已取得效果的研究資料分析發(fā)現(xiàn)以往大部分教學改革是通過采用多媒體教學方式、更換教學大綱、改換教材、延長教學時間等方法改革影像診斷學教學模式。

2 MDT模式下影像診斷課程改革的創(chuàng)新

近年來隨著醫(yī)學教育改革的不斷推進，從培養(yǎng)實用型臨床醫(yī)生的角度出發(fā)，醫(yī)學教育界越來越重視對醫(yī)學生進行系統(tǒng)性和實踐性知識的教育。教學方式也由傳統(tǒng)的“講授式”(lecture-based learning，LBL)向“以案例為基礎(chǔ)”(case-based learning，CBL)的教學方式轉(zhuǎn)變[9-11]。案例教學法(CBL)是以案例為基礎(chǔ)、問題為導向的教學法, 老師引導學習具體醫(yī)學案例，將抽象的醫(yī)學知識融入到具體臨床診治過程中，引導學生自主學習與討論，通過認識和學習典型案例了解疾病的病因、診療以及轉(zhuǎn)歸等信息，老師在教學過程中起到過程監(jiān)控與評價反饋的作用，以提高學生解決實際問題的能力。相比傳統(tǒng)教學，CBL 的優(yōu)點是學生主動參與性強，與以往從理論基礎(chǔ)邁向解決實際問題途徑相反，倡導通過團隊合作，相互討論分析達到培養(yǎng)解決問題的 能力。最新出現(xiàn)和發(fā)展的MDT模式是建立在循證醫(yī)學基礎(chǔ)上的一種臨床綜合診療模式。它是指針對某一器官或系統(tǒng)疾病，通過固定時間、固定地址、固定團隊組織會議，匯集不同專業(yè)醫(yī)生學科最新發(fā)展成果，并結(jié)合患者的疾病種類、身體狀況及心理、經(jīng)濟承受能力，權(quán)衡利弊后為患者確定出科學、合理、規(guī)范的最佳治療方案的臨床治療新模式[12]。影像診斷是MDT非常重要的組成部分，影像醫(yī)生可以從影像征象出發(fā)，串聯(lián)病人病史及病人整體情況，明確診斷方向，指導治療方案。MDT模式與現(xiàn)代醫(yī)學教育 CBL理念相一致。在影像診斷教學過程中將CBL與疾病MDT模式相結(jié)合，既能加強影像與臨床、中醫(yī)學科的交融，突出教學重點難點，加強臨床與教學的統(tǒng)一，又能提高學生學習熱情，加強學生自主學習和分析的能力，通過團隊合作，相互討論分析達到培養(yǎng)解決問題的能力，最終為走向臨床工作打下堅實的基礎(chǔ)。

3 MDT模式下影像診斷課程改革的目標內(nèi)容

3.1 轉(zhuǎn)變教學理念——結(jié)合醫(yī)學人才的成長規(guī)律，確立“著力培養(yǎng)學生的實踐能力、思維能力和自主學習能力”的教學理念，引導學生更早走上自覺成長的道路。

每個人一生中始終在鍛煉如何把實踐、思考、知識三者結(jié)合起來，這是人才成長的根本規(guī)律，醫(yī)學人才的成長也不例外，醫(yī)學生的培養(yǎng)必須適應(yīng)于醫(yī)學人才的成長規(guī)律。我國著名的醫(yī)學家和醫(yī)學教育學家吳階平院士認為：“臨床工作中，醫(yī)生無時無刻不在依靠實踐、思考、知識三者的結(jié)合。醫(yī)生的才能取決于這三者結(jié)合的成熟程度，醫(yī)生的成長與三者的結(jié)合緊密相連。對三者結(jié)合有了比較清楚的認識，才能走上自覺成長的道路?！贝罅酷t(yī)學人才的成才實例，都證明了這一觀點的真理性。所以，在教學中應(yīng)確立“著力培養(yǎng)學生的實踐能力、思維能力和自主學習能力”的教學理念，引導學生更早走上自覺成長的道路。

“授人以魚不如授人以漁”，“給學生一桿獵槍，而不是一袋干糧”?，F(xiàn)代醫(yī)學知識無論在內(nèi)容的深度和廣度方面都已經(jīng)較以往有了極大的拓展，知識更新的速度越來越快。醫(yī)學生在校期間的學習只是一個階段性的過程，所掌握的相關(guān)知識在畢業(yè)后的職業(yè)生涯中如果不及時進行補充和更新，將遠遠不能滿足臨床工作的需要。因此，教學模式應(yīng)改傳授知識為培養(yǎng)能力，醫(yī)學生在校期間的學習應(yīng)著重培養(yǎng)自主學習、善于學習的能力，使學生從“學會”轉(zhuǎn)變?yōu)椤皶W”，使其在自我教育、繼續(xù)教育和終身教育的道路上受益終身。

“以學生為中心，著力培養(yǎng)學生的實踐能力、思維能力和自主學習能力”的教學理念，是對傳統(tǒng)灌輸式教學方法的挑戰(zhàn)，教師在教學的過程中主要的作用是引導學生發(fā)現(xiàn)問題和尋找解決問題的思維方法，并為學生提供豐富的學習資源[13]。培養(yǎng)醫(yī)學人才只有達到了以提高能力為目的，才能使其具備為患者解除病痛，為人類健康服務(wù)的本領(lǐng)；才能適應(yīng)于社會進步、醫(yī)學發(fā)展和公眾不斷增長的衛(wèi)生服務(wù)需求對醫(yī)學人才的素質(zhì)需求。

3.2 重組教學內(nèi)容——對教學內(nèi)容進行知識重組和整合，突出重點難點，有的放矢。

內(nèi)容多、課時少是現(xiàn)代中醫(yī)院校中放射診斷學教學中面臨的突出矛盾。如何在有限的教學時間內(nèi)讓學生更快更好的掌握重點、難點學習內(nèi)容，充分利用有限的課堂時間達到預期的教學效果是影像診斷學教師面臨的挑戰(zhàn)之一，也是提高教學質(zhì)量的關(guān)鍵[14]。

過去在教學中教師多數(shù)著眼于知識的系統(tǒng)性、完整性，隨著醫(yī)學的不斷發(fā)展，需要向?qū)W生講授的內(nèi)容越來越豐富，這樣的教學方式使教學內(nèi)容多與學時少的矛盾變得尤為突出。一方面教師根據(jù)預先制作好的課件照本宣科，講課缺乏靈活變通，令教學過程枯燥無味；另一方面，由于教學內(nèi)容多，信息量大，使得教師授課速度顯著加快，學生有限的接受能力無法跟上教師的節(jié)奏和速度，課堂吸收率降低，使課堂教學成了過眼云煙，不但影響學習效果，大量的學習任務(wù)留到課后，加重了學生的學習負擔，因此，教學前對講授內(nèi)容進行知識重組和整合是提高教學效率和教學質(zhì)量的重要前提，相應(yīng)地，對授課教師的課前準備提出了更高的要求。

知識重組和整合需要教師在熟悉教學內(nèi)容的基礎(chǔ)上進行充分的課前準備，這樣能使授課者做到心中有數(shù)，有的放矢。要求教學者在課前明確本次課堂教學的目標并把握好授課內(nèi)容中的重點和難點，結(jié)合教學對象的特點精選教學內(nèi)容，切忌“貪大求全，傾囊相授”。

3.3 改變教學方法——豐富教學手段和方法，加強師生互動以滿足學生的自我成就感，引導學生培養(yǎng)自主學習的能力

教育的最終目的是讓學生學好，培養(yǎng)出良好的受教育者。傳統(tǒng)的教學模式以傳授知識為主要目的，教學中以教師、書本和課堂為中心，學生處于被動接受的位置，明顯缺乏學習積極性，單一的教學方法使學生感到枯燥、乏味，教學質(zhì)量難以提高。另一方面，學生對于幫助他們認識到自己能力所在并激發(fā)他們實現(xiàn)潛能的教師會非常信任和尊敬，即學生希望能主動參與到教學過程中并獲得成就感。因此，采用豐富的教學手段和方法，加強師生互動以滿足學生的自我成就感，引導學生培養(yǎng)自主學習的能力就成為可能。

CBL要求學生自己走上講臺，將教學重點中需要掌握的具體病例展示出來，讓學生自主學習與討論，通過認識和學習典型案例了解疾病的病因、診療以及轉(zhuǎn)歸等信息，老師在教學過程中起到過程監(jiān)控與評價反饋的作用，以提高學生自己解決實際問題的能力。

MDT是建立在循證醫(yī)學(Evidence-based medicine EBM)基礎(chǔ)上的一種臨床綜合診療模式。影像診斷是MDT的非常重要組成部分。多學科的協(xié)作能夠減少因某個專業(yè)知識面的局限而使患者遭受診斷過度、治療過度或診斷不足、治療不足等情況的發(fā)生，同時又促進不同專業(yè)的人員獲取更為全面的疾病知識，進而促進學科的融合發(fā)展。MDT診療模式與現(xiàn)代醫(yī)學教育CBL理念相一致。將CBL與疾病MDT診療模式相結(jié)合，既能加強臨床與基礎(chǔ)學科的交融，突出教學重點難點，加強臨床與教學的統(tǒng)一，又能加強學生自主學習和分析的能力，通過團隊合作，相互討論分析達到培養(yǎng)解決問題的能力，最終為走向臨床工作打下堅實的基礎(chǔ)。

3.4 加強教學實踐——引導學生在實踐中將知識轉(zhuǎn)化為本領(lǐng)的能力

放射診斷學是實踐性很強的學科，教學要求運用“影文并重，以影為據(jù)”的教學法，避免單一抽象的教學方式才能保證教學質(zhì)量。同時變示教式讀片為討論式讀片，學生根據(jù)典型病例進行不同角色扮演，就病例進行討論學習，最后由教師和其他同學討論總結(jié)。此法不但可鞏固課堂所學，增強學生的實踐能力，還能鍛煉表達能力，使思維更加有條理[15]。另外“鼓勵自學”，介紹參考書和知名醫(yī)學影像學網(wǎng)站，將授課多媒體課件放在學校網(wǎng)絡(luò)上，教會學生充分利用網(wǎng)絡(luò)資源進行自學。

4 MDT模式下影像診斷課程改革的關(guān)鍵問題

在影像診斷教學過程中使用CBL培養(yǎng)MDT臨床思維的教學模式較為復雜，因此順利開展該項教學改革，不但需要教學單位擁有完備的教學資源，如充足的病例資源、優(yōu)良的教學設(shè)備、完備的教學設(shè)施，其中包括網(wǎng)絡(luò)信息以及圖書資料檢索、多媒體教學等；同時也需要教師、學生具備較強的基礎(chǔ)素質(zhì)。

影像教學醫(yī)師需要具備豐富的臨床經(jīng)驗和深厚的理論知識，持續(xù)的教學熱情，需要注重學科間的交流與合作，能夠把醫(yī)學知識縱向與橫向融會貫通；需要熟練運用現(xiàn)代化手段獲取信息，掌握學科發(fā)展趨勢，不斷更新教學觀念、提高自身素質(zhì)和教學技能；善于依據(jù)典型案例，對疾病的發(fā)病特點、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷思路以及治療預后等層層遞進設(shè)置問題，循序漸進地制定討論主題并督促學生討論剖析；并且課堂表達能力強，善于根據(jù)學生的學習動向以及個性特點進行誘導、啟發(fā)及歸納、總結(jié)；善于掌控教學時間、討論方向，指導學生形成標準化、規(guī)范化、科學化的臨床思維模式。

5 MDT模式下影像診斷課程改革的實施方法

5.1 課前準備階段

5.1.1 對參與本課題的教師，首先應(yīng)在教學中確立“以學生為中心，著力培養(yǎng)學生的實踐能力、思維能力和自主學習能力”的教學理念，教師在教學的過程中主要的作用是培養(yǎng)學生發(fā)現(xiàn)問題和尋找解決問題的思維方法，并為學生提供豐富的學習資源[16]。

5.1.2 授課教師課前準備過程中需要對教學內(nèi)容進行知識重組和整合。①明確本次課堂教學的目標并把握好授課內(nèi)容中的重點和難點，精選教學內(nèi)容，切忌“填鴨式”教學；②根據(jù)教學重點內(nèi)容進行縱、深拓展，重點突出影像診斷知識，并聯(lián)系臨床、中醫(yī)相關(guān)內(nèi)容，構(gòu)建立體的知識結(jié)構(gòu)；③提前選擇典型病例，收集整理患者臨床資料、病理資料、影像資料；④預先對教學效果作出評價，利于課后及時反饋。

5.2 課堂學習階段

5.2.1 根據(jù)老師提前提供的典型病例，各小組成員進行不同角色扮演，不同組員分別代表一個學科(如相關(guān)內(nèi)科、外科、影像診斷科、病理科、臨床檢驗科等)，就病例進行討論學習。每位學生均要發(fā)言，發(fā)言形式以 PPT 匯報為主，隨后匯總組內(nèi)討論意見，并由組長代表各組員為患者制定個體化綜合診療方案。

5.2.2 最后由授課教師對本次課堂教學病例進行簡單總結(jié)，重點在影像診斷方面。

5.3 課后鞏固階段

5.3.1 鼓勵自學，介紹優(yōu)秀的影像公眾號和知名醫(yī)學影像學網(wǎng)站，教會學生充分利用網(wǎng)絡(luò)資源進行自學。

5.3.2 加強課余交流，開闊學生視野。①利用課間休息時間和學生充分交流，結(jié)合調(diào)查問卷了解學生的需要和聽課效果，及時調(diào)整教學方法；②實踐課上給學生講解一些臨床工作中實踐經(jīng)驗，讓學生認識到成為一個好醫(yī)生，除了需要掌握牢固的醫(yī)學基礎(chǔ)知識，也需要有良好的醫(yī)患溝通能力、健康的心理素質(zhì)和人際關(guān)系，引導他們思考與醫(yī)學有關(guān)的社會、心理因素等[17]。

5.4 教學反饋階段

課程結(jié)束后分別通過問卷調(diào)查、期末考試成績以及臨床實踐考核反饋教學成果，驗證新的教學方法是否改進了目前中醫(yī)本科生放射診斷學的教學效果[18]。

問卷調(diào)查表內(nèi)容：①對放射診斷學產(chǎn)生興趣；②放射診斷重點理論知識掌握；③注重理論和實踐的聯(lián)系；④綜合思維能力提高；⑤自學能力提高；⑥課堂注意力集中；⑦學習態(tài)度積極；⑧能夠增強團隊合作精神；⑨學習較輕松；⑩課堂氣氛活躍。

綜上所述，與傳統(tǒng)密集輸入式的放射診斷教學方式比較，在目前最新發(fā)展的MDT模式下開展新的影像診斷教學模式改革，可以加深中醫(yī)院校學生對影像診斷知識的理解和掌握，使學生的基礎(chǔ)理論知識和臨床實踐能力達到高度融合，更好的提高中醫(yī)院校學生放射診斷課程的教學效果。