王炳棣 張 寧 李修陽

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，山東濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東濟南 250014

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是我國育齡期女性最常見的排卵障礙性疾病，發(fā)病率為5%～10%[1]。PCOS 以月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)或不規(guī)則子宮出血為主要臨床表現(xiàn)，常伴有卵巢多囊樣改變、高雄激素血癥、不孕、內(nèi)分泌及代謝紊亂，嚴重影響患者的身心健康[2]。稀發(fā)排卵是PCOS 的病理關(guān)鍵，也是造成PCOS 患者月經(jīng)不調(diào)、不孕的直接原因。中醫(yī)對多囊卵巢綜合征的記載散見于“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“崩漏”“不孕”“癥瘕”等癥，而對以上疾病的認識難以從整體上把握PCOS 的病機證治。

清代著名醫(yī)家黃元御推崇黃帝、岐伯、扁鵲、仲景四圣之學(xué)，其理源《內(nèi)經(jīng)》，法隨仲景，藥遵《本經(jīng)》。黃元御晚年所著的《四圣心源》[3]，為其諸書之會極，書中建立了以“中氣”為核心的天人觀、生理病理觀，立意鮮明，見解獨到，具有重要的學(xué)術(shù)價值。婦人以血為本，血本于脾而藏于肝，氣行則血行，《四圣心源》運用“一氣周流”理論揭示了婦人諸病之根源，以補土疏木為治療大法，調(diào)燮中氣，運轉(zhuǎn)四維，使中氣健運，水溫木達，火降金斂，則經(jīng)水調(diào)和，諸證悉除，對PCOS 的防治具有指導(dǎo)意義。

1 卵泡的生命周期符合“一氣周流”模型

1.1 “一氣周流”理論內(nèi)涵

“一氣周流”理論源自《四圣心源》的“中氣”學(xué)說?！端氖バ脑础ぬ烊私狻り庩栕兓吩疲骸爸袣庹撸庩柹抵畼休S，所謂土也?！敝赋觥巴痢奔礊橹袣??！薄爸袣庠诙林弧?，土分戊己，己土自左升，戊土自右降，又因脾胃同居中焦，脾屬太陰主升，胃屬陽明主降，二者升降相因，陰陽相合，黃元御所謂人體之“中氣”在脾胃二土之間，是陰陽交匯轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵部位[4]?！皹休S運動，清氣左旋，升而化火，濁氣右轉(zhuǎn)，降而化水”，中氣斡旋而有升降，脾胃升降相因而分四象，脾升化肝心，胃降化肺腎，木、火、金、水四象以土為中心升降往復(fù)，周流不息，故以脾胃為中心，以肝、心、肺、腎為代表的四象共同組建了“一氣周流”模型[5]。中氣健運，四維運轉(zhuǎn)順暢，使陰平陽秘，臟腑氣血充盛，為生身之根本。郝云等[6]認為“一氣周流”理論是以中氣為核心的整體恒動觀念，是貫徹臟腑氣機、氣血化生之樞軸，可以落實到生理病理、辨證論治等各個方面。李楠等[7]延伸論述了該理論在婦科病中的應(yīng)用，認為其對閉經(jīng)、崩漏、月經(jīng)先后期等疾病的治療具有重要的指導(dǎo)意義。

1.2 卵泡根源于腎水

卵巢是卵泡儲備和發(fā)育的場所，祖國醫(yī)學(xué)對卵泡生長發(fā)育的認識早有論述。羅元愷教授提出“腎-天癸-沖任-胞宮軸”理論，明確腎精腎氣是實現(xiàn)生殖功能物質(zhì)基礎(chǔ)[8]?！端氖バ脑础ぬ烊私狻づK腑生成》曰：“陰陽肇基，爰有祖氣?！甭炎幼耘咛r期便蟄藏于卵巢中，屬中醫(yī)先天之精范疇，為腎所閉藏。《素問·上古天真論》指出女子“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下”，《四圣心源·天人解·精神化生》云：“陰中有陽，則水溫而精盈?！甭炎觾?nèi)蘊元陰元陽，天癸既至，陽氣萌動，如春木發(fā)揚，凍解冰消，卵泡隨之發(fā)育，待到卵泡陰陽俱盛，水溫精盈則為排卵之機。若育齡期女性腎氣不足，陰精虛衰，常表現(xiàn)為卵巢功能衰退[9]。PCOS 患者以育齡期女性為主，患者以肥壯居多而罕有羸弱[10]，卵泡生而不長，長而不化，具體表現(xiàn)為卵泡期小卵泡數(shù)量的異常增加而無優(yōu)勢卵泡形成，常伴有卵巢體積的增大[11]，可知其先天之精非虛，其論治應(yīng)多從后天因素考慮。

1.3 卵泡生長依賴土木升發(fā)

卵泡從微至極的生長過程正是其元陰元陽在后天氣血濡養(yǎng)下逐漸充盈的體現(xiàn)。《四圣心源·六氣解·六氣從化》指出：“初之氣，厥陰風木也?！薄端氖バ脑础ち鶜饨狻へ赎庯L木》曰：“冬水閉藏，一得春風鼓動，陽從地起，生意乃萌?！蹦緸樗?，肝木為生化之始，肝為乙木而腎屬癸水，又因卵子為腎所封藏，故卵泡生長必倚肝木之生發(fā)，木榮則陽隨木升，陽長陰生則卵泡發(fā)育迅速。

脾為后天之本，主運化水谷，輸布精微，化生氣血，為腎水肝木升發(fā)提供動力?！端氖バ脑础ぬ烊私狻庋尽吩唬骸吧w脾土左旋，生發(fā)之令暢，故溫暖而生乙木?！庇衷疲骸澳I水溫升而化木者，緣己土之左旋也，是以脾為生血之本。”脾胃為中氣所在，是一氣周流之樞軸，《四圣心源·六氣解·厥陰風木》 云：“木氣不達，實賴土氣以達焉。”《四圣心源·六氣解·太陰濕土》 云：“太陰主升，己土升則癸水與乙木皆升。土之所以升者，脾陽之發(fā)生也。”脾陽健運則己土左旋，腎水肝木隨之升達，故卵泡生長又需脾陽之健運。

1.4 卵子溢瀉實為木氣化火

發(fā)育良好的卵泡持續(xù)分泌足量的雌激素正反饋于下丘腦-垂體，使其釋放大量的黃體生成素進而引發(fā)排卵的機制可概括為木氣化火[12]?！端氖バ脑础趥狻り柼摗分^：“木生而火長，全賴脾土之升。”火為木之子，為陽氣之極，土木升發(fā)，陽隨木升而化火。夏桂成教授提出的“心（腦）-腎-子宮軸”認為心主神明，為五臟六腑之大主，對應(yīng)性腺軸中下丘腦、垂體的上游調(diào)節(jié)作用[13]?！端氖バ脑础ち鶜饨狻ぬ帩裢痢吩啤盎鹦允栊?，疏泄則善出”，卵泡經(jīng)土木滋養(yǎng)，上應(yīng)心神，而從火化，此時陰陽俱盛，卵泡發(fā)育的極點正是其溢瀉之時。

1.5 火降金斂發(fā)揮黃體功能

排卵后卵泡由盈轉(zhuǎn)縮，剩余卵泡組織在激素作用下轉(zhuǎn)化為黃體，卵巢周期也由卵泡期進入黃體期。中氣回環(huán)，升已則降，火降而化金，然肺金收斂又緣自戊土之右轉(zhuǎn)。火降金斂使精不外泄，供以養(yǎng)胎，黃體分泌足量的雌、孕激素，使子宮內(nèi)膜從增殖期轉(zhuǎn)為分泌期，調(diào)節(jié)內(nèi)膜局部免疫狀態(tài)，為孕育打下基礎(chǔ)[14]。若未受孕，則藏精于腎，為下次月經(jīng)來潮做好準備。至黃體晚期，卵泡的生命周期降已而升，新的一批卵泡開始發(fā)育。

由此可知，腎精腎氣是決定卵巢儲備和卵泡發(fā)育潛力的先天基礎(chǔ)，中土健運、肝木條達、火金司職是正常排卵的后天條件。“一氣周流”模型從整體上概括了卵泡的生命周期及隨之周而復(fù)始的月經(jīng)變化，卵泡正常發(fā)育、排出的關(guān)鍵正是“一氣周流、土樞四象”。

2 土濕木郁是PCOS 基本病機

PCOS 臨床表現(xiàn)多樣，除月經(jīng)后期、閉經(jīng)、崩漏等月經(jīng)病，還可見到肥胖、多毛、痤瘡、黑棘皮征等外在體征，且常伴隨胰島素抵抗、甲狀腺功能異常、糖脂代謝異常[15-17]。同時PCOS 也是糖尿病、心血管疾病等多種慢性病的危險因素[18]。黃元御認為婦人之病多在肝脾兩經(jīng)，以上各種臨床表現(xiàn)可用“一氣周流”論之。

2.1 水寒土濕

《四圣心源·婦人解·經(jīng)脈根源》云：“使冬無地下之暖，雖有陽和司令，亦成寒谷不生矣?！敝袣鉃闅鈾C輪轉(zhuǎn)之樞軸，若土濕脾陷，脾陽不足，更無以充養(yǎng)腎氣，以致水寒木郁，卵泡不長，月經(jīng)紊亂?！毒霸廊珪吩疲骸霸陆?jīng)之本，所重在沖脈，所重在胃氣，所重在心脾，生化之源耳?！睆埣t陽等[19]對1059 例PCOS 患者辨證分型，發(fā)現(xiàn)脾虛痰濕證（41.45%）和腎虛肝郁證（28.99%）最為常見。據(jù)統(tǒng)計，PCOS 患者的肥胖率達50%以上，其中向心性肥胖占到80%[1]?！度f氏婦人科》云：“惟彼肥碩者，膏脂充滿……痰涎壅滯，血海之波不流，故有過期而經(jīng)始行?！薄陡登嘀髋啤酚涊d肥胖不孕：“濕盛者多肥胖，肥胖者多氣虛，氣虛者，多痰涎?！逼⑽附y(tǒng)周一身之氣，若脾陽受損，運化失司，氣機流轉(zhuǎn)動力不足，不僅導(dǎo)致腎陽不充，腎精難以化生，卵泡發(fā)育停滯，還會使津液輸布障礙，清陽不升，濁陰凝聚，導(dǎo)致痰濕膏脂留滯腹中發(fā)為向心性肥胖，泛溢各組織器官誘發(fā)胰島素抵抗，停聚卵巢、壅積胞宮阻礙卵泡發(fā)育，引起月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)[20]。

2.2 肝木郁陷

脾土溫升，精微上奉化赤為血，血又為脾所攝，肝所藏，故月經(jīng)諸病，多責之肝脾。肝主疏泄，性喜條達，《四圣心源·勞傷解·中氣》云：“肝木左郁而血病。”《濟陰綱目》指出：“婢妾多郁，情不宣暢，經(jīng)多不調(diào)?！备谓?jīng)與沖任二脈相通，木氣郁遏則疏泄不行，肝木陷脾，膽木逆胃，生氣不足，氣機周旋不暢，抑郁盤塞則經(jīng)脈不通，卵泡生長緩慢，沖任氣血不充，其輕者月經(jīng)后期，重者閉結(jié)不行。肝主藏血，氣血結(jié)聚腹中，壅滯卵巢故見卵巢體積增大，白膜增厚，卵巢血管生成功能障礙，影響卵泡發(fā)育[21]。PCOS 患者排卵障礙，其崩漏屬于因雌激素長期作用于子宮內(nèi)膜，缺乏孕酮拮抗而出現(xiàn)的異常子宮出血[22]?！端氖バ脑础D人解·經(jīng)脈根源·崩漏》云：“經(jīng)脈崩漏，因于肝木之陷?！保S元御認為女子應(yīng)月，月有圓缺，陰有長消，滿則經(jīng)至，虧則經(jīng)止，胞宮氣血未滿之時藏而不泄，全賴氣以舉之。若肝木郁陷，生意不遂，木郁風動則經(jīng)血陷流，其輕者淋漓不盡，重者滂沛橫行。

現(xiàn)代醫(yī)家認為PCOS 多屬本虛標實，脾腎陽虛、肝氣郁滯導(dǎo)致痰濁瘀血的形成，痰濁瘀血又加重脾腎之虛，形成惡性循環(huán)[23]。黃元御辨證不泥于臟腑，運用“一氣周流”理論整體把握婦人諸病，指出“肝木之陷，咎在于脾”，中氣不運故四維不轉(zhuǎn)，肝木郁陷是PCOS月經(jīng)不調(diào)的直接原因，而其根源仍在土濕。乙木生長于水土，水寒土濕則木氣不生，脾統(tǒng)血，為血海之堤防，因脾陽陷敗，不能生發(fā)木氣則氣血凝澀、經(jīng)脈閉結(jié)，再加肝木乘脾、土敗堤破不能升舉經(jīng)血則經(jīng)水泛濫發(fā)為崩漏。

2.3 火逆金滯

《四圣心源·六氣解·太陰濕土》云：“火金降于戊土，水木升于己土。戊土不降，則火金上逆；己土不升，則水木下陷，其原總由于濕盛也”。研究[24-26]顯示，PCOS患者胰島素抵抗可通過降低性激素結(jié)合球蛋白水平、增加黃體生成素釋放等途徑導(dǎo)致高雄激素血癥，進而引發(fā)多毛、痤瘡等高雄激素表現(xiàn)，此等變證皆是己土不升，戊土不降，中氣壅塞，火逆金滯的表現(xiàn)。黃元御認為上熱之證，多屬膽木不降，膽為甲木，內(nèi)蘊相火，土濕木郁、戊土不降則斂降失司，相火逆升，故PCOS患者常見面部及背部痤瘡?！端氖バ脑础趥狻庋吩疲骸皻獗两鹎鍥鲋?，清則調(diào)暢，熱則郁蒸，暢則沖虛，郁則滯塞，滯塞而不降，故病上逆?！蔽竿聊嫔齽t肺無下降之路，氣郁于上，再加膽木相火沖逆，氣火內(nèi)無去路，外則蒸發(fā)皮毛，故見毛發(fā)增多?！鹅`樞·逆順肥瘦》謂肥人“項肉薄，厚皮而黑色”PCOS 患者常見黑棘皮征，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為其發(fā)生與高胰島素血癥導(dǎo)致的皮膚角質(zhì)細胞增殖密切相關(guān)[27]?！端氖バ脑础ち鶜饨狻ち鶜馄姟吩疲骸疤柡⒄撸鹜林撘?。”土濕則中氣斡旋不利，肺金斂降受阻，因肺金外合皮毛，與太陽膀胱經(jīng)共主一身之表，清陽不升，濁陰不降，濕濁結(jié)聚膚表，故見皮膚色黑，粗糙增厚。

3 從“一氣周流”論治PCOS

PCOS 以土濕木郁為基本病機，可兼有水寒、火逆、金滯，應(yīng)以補土疏木為首要治法[28-29]。血藏于肝而生于脾，補土疏木，使脾土左旋，土固木達，水木不郁，則陰隨陽長，血得以蓄藏，月經(jīng)疏泄有時。《四圣心源·婦人解·經(jīng)脈根源》云：“調(diào)經(jīng)養(yǎng)血之法，首以崇陽為主?！秉S元御提倡“升肝脾以助生長”，其崇陽實為溫脾土而非溫腎氣。黃元御組方遵循仲景，處方精煉，變化靈活，藥簡力專?！端氖バ脑础D人解·經(jīng)脈根源》云：“其肝膽固屬燥熱，其脾腎則是濕寒，治當分別而調(diào)劑之，未可專用清涼也?！薄端氖バ脑础趥狻鉁吩疲骸胺挝覆唤担嗌住宸螣岫滴改?，固是定法，但不可以寒涼之劑，瀉陽根而敗胃氣?！秉S元御治病雖以補土溫陽為核心，但其反對燥烈峻補，PCOS 治療仍需在補土疏木的基礎(chǔ)上結(jié)合燥濕化痰、行氣降火等治法。

《四圣心源·婦人解》結(jié)合婦人病土濕木郁的特點，以桂枝、丹皮、茯苓、甘草四藥為基礎(chǔ)，用桂枝丹皮桃仁湯治療閉經(jīng)，姜苓阿膠湯治療月經(jīng)后期，桂枝姜苓湯治療經(jīng)漏，臨床治療PCOS 可隨癥加減用之。《長沙藥解》記載桂枝溫散發(fā)舒，性與肝合，善達脾郁，既可雙調(diào)土木，又可降逆升陷，黃元御盛贊其“化陰滯而為陽和，滋培生氣，暢遂榮華，非群藥所能及”。丹皮苦辛微寒入肝經(jīng)，辛涼疏利，化凝血而破宿癥，瀉郁熱而清風燥。茯苓燥土消痰，沖和淡蕩，甘草中正和平，培植中州，四藥同用共奏培土疏木，行氣活血之功，使中氣周流，土旺木達。月經(jīng)后期者，土濕不運，木氣郁遏，加干姜以益火溫陽，丹參行血通經(jīng)，配首烏、阿膠養(yǎng)陰榮木、滋益肝血。閉經(jīng)者木氣郁陷為重，加桃仁、丹參通經(jīng)破血而化癥瘕，配芍藥清風解郁。崩漏者以土敗木陷為重，加干姜燥土溫經(jīng)，配芍藥、首烏清風潤燥、養(yǎng)血止血。

PCOS 體胖身倦，土濕偏重，證見痰濕者可重用茯苓、干姜以培土燥濕，酌加白術(shù)、陳皮、神曲、半夏健脾益氣、燥濕化痰；畏寒身冷，水寒偏重，證見腎陽虛者可重用干姜、白術(shù)，配以附子扶陽益火、溫化寒濕；形體盛壯，痤瘡多毛，相火上炎，證見肝膽郁火者可重用丹皮、芍藥疏泄肝膽，酌加黃芩、麥冬涼金瀉熱，君相雙清。陳修園《女科要旨》提出：“中土失其主信之道，如人無信行……大抵婦人患此者，性情亦必乖張?！薄端氖バ脑础趥狻庋吩疲骸盎鸾鹕蠠?，則神氣飛揚而不守?！盤COS 患者因工作及家庭壓力常見易怒或焦慮，木郁擾心者可配酸棗仁、牡蠣寧心安神，酌加柴胡、黃連疏肝解郁、瀉火除煩。

4 結(jié)語

作為育齡期女性多發(fā)的排卵障礙性疾病，PCOS因其臨床表現(xiàn)多樣、病因復(fù)雜而難以尋其病本?！耙粴庵芰鳌蹦Ｐ涂捎糜诿枋雎雅莸纳芷?，解釋PCOS患者稀發(fā)排卵等癥狀?；凇端氖バ脑础分饕碚摽蓪COS 的病機概括為土濕木郁，可兼有水寒、火逆、金滯。治療以補土疏木為基礎(chǔ)，結(jié)合PCOS 脾虛痰濕、相火上炎等表現(xiàn)，輔以燥濕化痰、行氣降火等法，使土治于中，樞軸旋轉(zhuǎn)，木氣榮和，火降金斂，則卵泡生長正常，經(jīng)水調(diào)和，諸證悉除。綜上，《四圣心源》從“一氣周流”審查疾病的整體觀及對婦人病土濕木郁的認識，可為中醫(yī)防治PCOS 提供新的思路。