簡小蘭，蔣益蘭，蔣盛昶

(湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410006)

骨轉(zhuǎn)移是晚期惡性腫瘤常見轉(zhuǎn)移之一，發(fā)病率也呈逐年上升的趨勢[1]，腫瘤患者骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率高達(dá)65%～75%。容易出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移的腫瘤包括肺癌、乳腺癌、前列腺癌、鼻咽癌、食管癌等，骨轉(zhuǎn)移臨床常表現(xiàn)為疼痛、腫塊、病理性骨折、神經(jīng)壓迫癥狀、骨髓造血功能減弱、活動受限等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2-4]。

西醫(yī)目前對骨轉(zhuǎn)移瘤的治療采取局部和全身治療，局部治療以手術(shù)、放療為主，可改善疼痛、壓迫癥狀等[1]；全身治療常用雙磷酸鹽類藥物、地諾單抗，雙磷酸鹽能阻止腫瘤引起的溶骨性病變、減少骨吸收、減輕疼痛等[5]，地諾單抗能夠抑制破骨細(xì)胞活化和發(fā)展，減少骨吸收，增加骨密度[6-7]。針對原發(fā)腫瘤需要進(jìn)行系統(tǒng)治療，可采取全身化療、分子靶向、免疫治療、中醫(yī)治療等，配合止痛治療提高患者生活質(zhì)量。中醫(yī)藥具有抗腫瘤作用，在抗骨轉(zhuǎn)移方面較多報告顯示其臨床療效[8-10]。蔣益蘭教授，主任醫(yī)師，享受國務(wù)院政府特殊津貼專家，湖南省名中醫(yī)，博士研究生導(dǎo)師，從事中西醫(yī)結(jié)合防治惡性腫瘤臨床及科研工作近40年，在惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移治療方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，臨床療效滿意，現(xiàn)將蔣教授經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 正虛陽郁，寒凝痰瘀之病機(jī)觀

腫瘤骨轉(zhuǎn)移屬于中醫(yī)“骨瘤”“骨蝕”“骨疽”“骨痹”等范疇?！秲?nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛?！薄锻庾C醫(yī)案匯編》云：“正氣虛則成巖?！薄锻饪普凇ぐ`瘤論》中提到：“腎主骨，恣欲傷腎，腎火郁遏，骨無榮養(yǎng)而為腫曰骨瘤。骨瘤者，形色紫黑，堅(jiān)硬如石，疙瘩高起，推之不移，昂昂緊貼于骨?！逼楹筇熘荆瑲庋?，先天腎精又賴后天滋養(yǎng)補(bǔ)充；脾主肌肉，脾旺則肉實(shí)骨堅(jiān)，不被外邪所擾。正虛是疾病發(fā)生的根本原因，骨轉(zhuǎn)移以脾腎兩虛為主。蔣教授認(rèn)為骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生以臟腑虧虛為本，腎虛精虧是骨轉(zhuǎn)移的根本原因，脾虛促進(jìn)疾病發(fā)展。惡性腫瘤患者，癌毒伏留，癌毒是骨轉(zhuǎn)移的基礎(chǔ)，因正虛抗邪無力，癌毒走竄，膠結(jié)于骨，阻滯氣機(jī)、陽氣郁遏或損傷陽氣，形成寒凝、痰、瘀等標(biāo)實(shí)，繼而腐骨蝕絡(luò)，阻滯氣機(jī)，引起局部疼痛，屈伸不利。

2 扶正當(dāng)補(bǔ)腎健脾

2.1 益腎健骨 《素問·六節(jié)臟象論》提到：“腎藏精，精生髓，髓生骨，故骨者腎之合也”“其充在骨”。腎藏精，主骨，腎氣盛，筋骨勁強(qiáng)，腎氣衰，發(fā)墮齒槁，骨之病變責(zé)之于腎?！锻饪茦幸ふ摿鲑槨分刑岬剑骸叭魟趥I水，不能榮骨而為腫者，其自骨腫起，按之堅(jiān)硬，名曰骨瘤。夫瘤者，留也，隨氣凝滯，皆因臟腑受傷，氣血乖違，當(dāng)求其屬而治其本?！币虼耍Y教授認(rèn)為骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生以臟腑虧虛為本，腎虛精虧是骨轉(zhuǎn)移的根本原因。蔣教授強(qiáng)調(diào)在骨轉(zhuǎn)移癌治療時注重益腎健骨。臨床骨轉(zhuǎn)移患者多見畏寒怕冷，治療以溫腎陽為主，腎陽虧虛者，選用右歸丸、腎氣丸加減以溫陽益腎填精；腎陰虧虛者，以左歸飲、六味地黃丸加減滋腎填精；腎虛陰陽兩虛或不明顯者，予地黃飲子加減益腎填精。常用益腎健骨中藥有巴戟天、淫羊藿、仙茅、牛膝、杜仲、續(xù)斷、狗脊、鹿銜草、補(bǔ)骨脂、桑寄生、骨碎補(bǔ)等。

2.2 健脾化痰 脾為后天之本，氣血生化之源，先天腎精有賴后天滋養(yǎng)補(bǔ)充；脾主肌肉，脾旺則肉實(shí)骨堅(jiān)，不被外邪所擾。脾為中焦樞紐，主運(yùn)化水濕，為生痰之源，司納運(yùn)之職，脾胃功能受損，易生痰生濕，郁久化熱釀毒，阻礙氣血，痰、瘀、毒結(jié)于骨，加重病情[11]。故蔣益蘭教授認(rèn)為，骨轉(zhuǎn)移的治療要輔以健脾益氣，助脾納運(yùn)，脾胃強(qiáng)健，氣血化源充足，腎精得以充養(yǎng)，則腎氣不虛，方能抵抗癌毒蝕骨；脾健則水液代謝正常，痰濁瘀血難生?？蛇x用黨參、薏苡仁、茯苓、浙貝母、白術(shù)、陳皮、法半夏等。

2.3 辨病與辨證結(jié)合 骨轉(zhuǎn)移的治療，還當(dāng)注意原發(fā)疾病，根據(jù)癥狀，辨別臟腑虛實(shí)，如針對乳腺癌骨轉(zhuǎn)移，當(dāng)注意乳腺癌女性患者特點(diǎn)，配伍疏肝解郁藥物，臨床可選用柴胡、佛手、香附、綠萼梅、郁金、夏枯草之品；如肺癌骨轉(zhuǎn)移，注意補(bǔ)肺，可選浙貝母、沙參、魚腥草、桔梗、瓜蔞、黃芪等。

2.4 未病先防 此外，還當(dāng)注意骨轉(zhuǎn)移的預(yù)防，患者先天稟賦不足，臟腑虧虛，在尚未發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的階段，患者出現(xiàn)腰背部疼痛、肢體疼痛、乏力等癥狀，這是發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的前期表現(xiàn)，早期介入，可運(yùn)用杜仲、狗脊、補(bǔ)骨脂、桑寄生、牛膝、骨碎補(bǔ)等補(bǔ)腎健骨，骨強(qiáng)不受癌邪，還配以蟲類藥物一二，清除余毒或攻除癌毒，延緩骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生。

3 祛邪當(dāng)散寒通滯化瘀

3.1 溫陽散寒，通滯活絡(luò) 骨轉(zhuǎn)移患者臨床表現(xiàn)多為局部疼痛，皮色不變，且多數(shù)患者常伴有畏寒怕冷、神疲乏力，舌淡苔白、脈沉遲無力。因此蔣益蘭教授認(rèn)為陽虛寒凝瘀滯是骨轉(zhuǎn)移癌形成的重要病機(jī)，陽氣虧虛，精血虧虛，癌毒流注，從寒而化，寒凝痰滯，痹阻筋骨、肌肉、血脈，故可見局部疼痛、皮色不變、口淡不渴等癥?！疤撜哐a(bǔ)之、寒者溫之”，臨床蔣教授常以陽和湯加減，主要藥物為熟地、鹿角膠、炮姜、肉桂、白芥子、麻黃、生甘草。方中熟地填精益髓；鹿角膠養(yǎng)血助陽，生精補(bǔ)髓，強(qiáng)筋壯骨，與熟地共為君藥，益精血，助陽氣，補(bǔ)腎益精之力更強(qiáng)，此乃治療本虛。肉桂、炮姜為臣藥，溫陽散寒、通利血脈。佐以少量麻黃辛溫宣散、發(fā)越陽氣，以散寒凝；白芥子消除頑痰；甘草調(diào)和諸藥。諸藥共奏溫陽散寒、通滯除痰活絡(luò)之效。

3.2 活血化瘀，化痰軟堅(jiān) 骨轉(zhuǎn)移阻滯局部氣機(jī)，營血、津液運(yùn)行不暢，而常有血瘀、痰凝，故蔣教授在臨證治療時常常輔以活血化瘀藥物，如雞血藤、莪術(shù)、姜黃、三七、沒藥、乳香、八月札等；化痰軟堅(jiān)藥物可選法半夏、膽南星、皂角刺、白芥子、生牡蠣、夏枯草等。

4 蟲類藥物攻毒散結(jié)

5 引經(jīng)藥物選用

根據(jù)骨轉(zhuǎn)移的位置，我們在臨床可佐以引經(jīng)藥物，引藥直達(dá)病所[14]，如頭部前額用白芷；顳部用柴胡、川芎；顛頂用藁本、吳茱萸；項(xiàng)背用葛根、羌活；脅痛用青皮、柴胡、川楝子；脊椎用狗脊、骨碎補(bǔ)；腰骶部用杜仲、獨(dú)活；上肢用桑枝、姜黃、桂枝；下肢用牛膝、伸筋草；骨質(zhì)破壞用骨碎補(bǔ)、蟲等。

6 外治協(xié)同增效

骨轉(zhuǎn)移所致癌痛，折磨患者身心，蔣教授常以局部治療與內(nèi)治法協(xié)同增效，控制癌痛。外治法對癌痛有較好療效，如外用膏藥、穴位敷貼、搽劑等，且具有起效快、易操作、不良反應(yīng)小等特點(diǎn)[15-16]。外治法中藥物作用癌痛局部，皮膚吸收藥性入腠理，通經(jīng)貫絡(luò)。我院自制外用鎮(zhèn)痛化瘤膏藥，由蟾皮、生川烏、芒硝、雄黃、血竭、沒藥、乳香、龍葵、醋延胡索、明礬、冰片等藥物組成，具有解毒化瘀、行氣止痛的功效，臨床觀察顯示其對于癌痛有較好療效[17-18]。實(shí)驗(yàn)研究提示其對骨癌痛大鼠具有提高疼痛閾值作用，其可能是通過抑制炎性因子釋放、抑制MAPK信號通路p-p38、p-ERK活化及提高內(nèi)源性嗎啡物質(zhì)起鎮(zhèn)痛作用[19-20]。

7 典型病例

文某，男，55歲，以“前列腺癌3年3個月，多發(fā)骨轉(zhuǎn)移1年”為主訴就診。患者2018年3月因小便不暢當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)前列腺腫塊，并進(jìn)行局部切除，術(shù)后服用比卡魯胺片內(nèi)分泌治療，2020年6月因腰骶部及髖部疼痛就診我院，CT檢查提示全身廣泛骨轉(zhuǎn)移，予以多西他賽聯(lián)合潑尼松化療4周期后服用阿比特龍內(nèi)分泌治療?；颊?020年10月求診吾師，現(xiàn)癥見：腰骶部及髖部疼痛，行走不利，畏冷，易汗出，納一般，寐差，舌胖，淡暗，苔白，脈沉細(xì)。辨證陽虛寒凝，處方：右歸丸合陽和湯加減，制附子、炮姜各5 g，熟地、山藥、雞血藤各30 g，茯苓、酒萸肉、菟絲子、枸杞子各15 g，鹿角膠、杜仲、法半夏、莪術(shù)各10 g，白芥子、全蝎、甘草各6 g，麻黃、肉桂各3 g，蜈蚣1條。本方中熟地、鹿角膠、酒萸肉、枸杞子、菟絲子補(bǔ)腎益精，山藥、茯苓健脾益氣，配以附子、肉桂、炮姜溫陽散寒、通利血脈，莪術(shù)、雞血藤理氣活血消癥，全蝎、蜈蚣攻毒散結(jié)，白芥子、法半夏可消皮里膜外之痰，佐以少量麻黃散肌表腠理之寒凝，杜仲強(qiáng)筋骨，又能引藥至腰部，甘草調(diào)和諸藥。諸藥共奏助陽補(bǔ)血、溫經(jīng)散寒、除痰通滯之效?；颊叻冒雮€月后疼痛減輕，畏冷好轉(zhuǎn)，繼續(xù)前方守方服用，患者寐差，加入夜交藤30 g，合歡皮15 g。1個月后復(fù)診，疼痛已基本消失，舌苔也轉(zhuǎn)為淡紅薄白?；颊咭?guī)律復(fù)查，至2021年6月，病情尚穩(wěn)定。

按：該患者就診時已屬前列腺癌晚期，多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，伴有疼痛，行走不利，生活質(zhì)量較低，且患者經(jīng)歷手術(shù)、化療、內(nèi)分泌治療等，正氣受損，表現(xiàn)為畏冷、易汗出，舌淡胖、脈沉細(xì)等陽虛之象。蔣教授認(rèn)為骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生以臟腑虧虛為本，多表現(xiàn)為脾腎兩虛，癌毒走竄，膠結(jié)于骨，阻滯氣機(jī)，常見寒凝、瘀、痰等標(biāo)實(shí)，故治療當(dāng)以補(bǔ)腎健脾、溫陽散寒通滯、解毒化瘀為法，本患者以右歸丸合陽和湯加減，補(bǔ)腎健脾，溫陽散寒，扶助正氣，正盛則能抗邪，再輔以莪術(shù)、雞血藤、全蝎、蜈蚣、法半夏、白芥子等化痰、解毒、化瘀治其標(biāo)，患者疼痛好轉(zhuǎn)，寐差則佐以夜交藤、合歡皮安神助眠，消形、固氣、寧神兼具，臨床獲得滿意療效。晚期惡性腫瘤，結(jié)合中醫(yī)藥綜合治療，扶正抗癌抑瘤，可改善癥狀，提高生活質(zhì)量，提高疾病控制率，延長生存期。

8 結(jié) 語

骨轉(zhuǎn)移是多數(shù)晚期惡性腫瘤患者不可避免的一個病程階段，發(fā)病率高，伴隨的疼痛、壓迫癥狀等嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[21-22]，如何發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合，中醫(yī)藥內(nèi)治、外治優(yōu)勢，辨病辨證論治，以提高骨轉(zhuǎn)移疾病控制率，輔助臨床癥狀緩解等，具有重要現(xiàn)實(shí)意義。蔣益蘭教授多年來進(jìn)行中醫(yī)藥抗腫瘤臨床治療，認(rèn)為骨轉(zhuǎn)移為本虛標(biāo)實(shí)之證，骨轉(zhuǎn)移患者往往經(jīng)歷了手術(shù)、放療、化療、靶向等西醫(yī)多種治療手段，臟腑虧虛，尤以脾腎虧虛為主，腎虛精虧是骨轉(zhuǎn)移的根本原因，脾虛促進(jìn)疾病發(fā)展，故扶正當(dāng)益腎健骨、健脾化痰。骨轉(zhuǎn)移患者，癌毒為基本病因，癌毒走竄，交結(jié)于骨，阻滯氣機(jī)，常見寒凝、瘀、痰等標(biāo)實(shí)，臨床治療當(dāng)治以散寒通滯、活血化瘀、化痰軟堅(jiān)。

腫瘤能形成瘤絡(luò)，癌毒走竄，容易入絡(luò)，痰、瘀、毒膠著，難解難除，蔣教授常常配合蟲類藥物攻毒散結(jié)、通絡(luò)止痛，以清除癌毒、頑痰、血瘀，術(shù)后患者可清除余毒，帶瘤患者可攻除癌毒，抑制癌毒走竄，可降低轉(zhuǎn)移發(fā)生率。癌毒走竄，骨轉(zhuǎn)移位置多變，又應(yīng)注意根據(jù)轉(zhuǎn)移位置配伍引經(jīng)藥物，直達(dá)病所。對于骨轉(zhuǎn)移的治療，蔣益蘭教授認(rèn)為原發(fā)腫瘤的治療也不可忽視，骨轉(zhuǎn)移灶與原發(fā)腫瘤特性相似，辨病與辨證結(jié)合，綜合調(diào)理，關(guān)注癌種特點(diǎn)。中醫(yī)外治法，如外用膏藥、穴位敷貼、搽劑等，輔助止痛方面已有較多研究均提示有效，對于骨轉(zhuǎn)移患者，內(nèi)治外治聯(lián)合，提高療效。

綜上所述，本文從治本治標(biāo)、辨證與辨病，蟲類藥物及引經(jīng)藥物使用、外治聯(lián)合增效等多方面，闡述了蔣益蘭教授防治惡性骨轉(zhuǎn)移經(jīng)驗(yàn)，供醫(yī)者臨證參考。