劉海燕，劉蘭鳳，田 斌，王曉榮，梁 紅，鄧虎重

(衡水市第五人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，河北 衡水 053000)

急性冠狀動(dòng)脈綜合征(Acute coronary syndrome, ACS)患者可通過冠狀動(dòng)脈造影進(jìn)行診斷和評(píng)估，可明顯表現(xiàn)出冠狀動(dòng)脈狹窄范圍，但冠狀動(dòng)脈造影下，斑塊性質(zhì)難以判斷，早期病變難以預(yù)測(cè)，且評(píng)估結(jié)果受操作者技術(shù)等多種因素影響較大[1-2]。因此，尋找一種操作簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確度高的檢測(cè)方法，評(píng)估ACS患者預(yù)后較為重要。ACS發(fā)病重要病理基礎(chǔ)為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，而動(dòng)脈粥樣硬化與動(dòng)脈壁內(nèi)脂質(zhì)堆積有關(guān)，可見ACS病理環(huán)節(jié)與脂代謝紊亂具有密切的關(guān)聯(lián)[3]。脂聯(lián)素(Adiponectin,APN)、內(nèi)臟脂肪組織絲氨酸蛋白酶抑制因子(Visceral adipose tissue-derived serine protease inhibitor，Vaspin)均為常見的脂肪因子，其中，Vaspin是一種新型的脂肪因子，在內(nèi)臟脂肪組織中呈高表達(dá)，被證實(shí)具有胰島素增敏功能，可預(yù)防心血管疾病[4]。ACS的炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激都是與其相關(guān)的，但是其作用機(jī)理目前還不明確。乙酰肝素酶(Heparanase,HSPE)對(duì)炎癥反應(yīng)具有重要的調(diào)控作用，研究證實(shí)，HSPE在炎性反應(yīng)中起到了調(diào)節(jié)的作用，它可以加速斑塊的生成和斷裂，并且很有可能與 ACS相關(guān)[5]。此外，ACS伴隨心肌損傷，但是常見心肌標(biāo)志物檢測(cè)閾值較小，高敏肌鈣蛋白T(High-sensitivity troponin T, hs-cTnT)敏感度較高，能提升診斷、評(píng)估ACS的準(zhǔn)確性[6]。目前，Vaspin、HPSE、hs-cTnT與ACS預(yù)后的關(guān)系尚無定論?；诖?，本研究探討Vaspin、HSPE、hs-cTnT在ACS患者中的表達(dá)情況及其對(duì)預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1―12月的206例 ACS患者,男性132例，女性74例；年齡38～79歲，中位年齡55.50(50.00,59.50)歲；體重指數(shù)18.02～25.65 kg/m2，中位體重指數(shù)22.08(21.66,22.50)kg/m2；疾病類型：69例急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)，35例非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction,NSTEMI)，102例不穩(wěn)定型心絞痛(Unstable angina pectoris, UAP)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2014美國心臟病學(xué)會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)制定的ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②經(jīng)心電圖、肌鈣蛋白、冠狀動(dòng)脈造影等檢查，明確診斷為單純 ACS；③根據(jù)《急性冠狀動(dòng)脈綜合征急診快速診治指南(2019)》[8]的相關(guān)規(guī)定，對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有其它心血管疾病；②有長期心衰病史；③有自身免疫或血液?。虎芨?、腎功能不全。本研究獲經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理號(hào)：2019006)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 血清指標(biāo)檢測(cè)方法 (1)脂肪因子：入院時(shí)，采集3 mL空腹靜脈血，離心機(jī)(博科，TD-6M)3 000 r/min離心20 min，使用上海酶聯(lián)生物提供的試劑盒，以酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定脂聯(lián)素(Adiponectin, APN)、Vaspin水平。(2)HSPE：入院時(shí)，采集2 mL空腹靜脈血，離心機(jī)(安亭科學(xué)，TDL802B)3 000 r/min離心(半徑12 cm)10 min，使用上海生工生物工程技術(shù)的試劑盒，以ELISA測(cè)定HSPE。(3)心肌損傷標(biāo)志物：入院時(shí)，采集6 mL空腹?fàn)顟B(tài)下外周靜脈血，離心機(jī)(安亭科學(xué)，TDL802B)3 000 r/min離心10 min，使用全自動(dòng)生免電化學(xué)發(fā)光儀(羅氏，COBASE602型)、配套試劑盒，以電化學(xué)發(fā)光免疫法測(cè)定肌酸激酶(Creatine kinase,CK)、肌酸激酶同工酶(Creatine kinase isoenzymes，CK-MB)、乳酸脫氫酶(Lactate dehydrogenase，LDH)、hs-cTnT。

1.2.2 治療方法 按照《急性冠狀動(dòng)脈綜合征急診快速診治指南(2019)》標(biāo)準(zhǔn)完成相應(yīng)的治療，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、動(dòng)態(tài)心電記錄；對(duì)癥處理，包括建立靜脈通道、吸氧等；完善心臟損傷標(biāo)記物、凝血功能等相關(guān)檢查；進(jìn)行抗凝、抗血小板的治療；根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療、靜脈溶栓、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)或灌注治療。

1.2.3 預(yù)后評(píng)估方法 參考《中國心血管疾病預(yù)防指南》[9]與《2015年急性心力衰竭指南》[10]，隨訪1年，記錄ACS患者發(fā)病1年內(nèi)發(fā)生的不良心血管事件(major adverse cardiovascular events, MACE)，主要包括再次心肌梗死、再次血管血運(yùn)重建、心源性休克、急性左心衰竭、惡性心律不齊等。將發(fā)生MACE的患者納入預(yù)后不良，未發(fā)生MACE的患者納入預(yù)后良好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，測(cè)量數(shù)據(jù)經(jīng)過Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)，偏態(tài)分布計(jì)量資料用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)用中位(四分位)[M(P25,P75)]表達(dá)。應(yīng)用Logistic回歸分析對(duì)各指標(biāo)與 ACS患者的預(yù)后進(jìn)行分析；測(cè)量對(duì)象工作曲線(ROC)，并計(jì)算出曲線下積(AUC)值，AUC>0.9代表預(yù)測(cè)能力好，0.71～0.90代表預(yù)測(cè)能力強(qiáng)，0.5～0.7代表預(yù)測(cè)能力差，<0.5代表沒有預(yù)測(cè)能力。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 206例ACS患者預(yù)后結(jié)局經(jīng)隨訪統(tǒng)計(jì)，ACS患者發(fā)病后1年內(nèi)，47例患者發(fā)生MACE，159例患者未發(fā)生MACE，預(yù)后不良發(fā)生率為22.82%(47/206)。

2.2 不同預(yù)后結(jié)局ACS患者基線資料和血清指標(biāo)比較預(yù)后良好與預(yù)后不良患者性別、年齡、體重指數(shù)、疾病類型、APN比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；預(yù)后不良患者Vaspin低于預(yù)后良好患者，HSPE、CK、CK-MB、LDH、hs-cTnT高于預(yù)后良好患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同預(yù)后結(jié)局ACS患者基線資料和血清指標(biāo)比較/例(%)

2.3 血清指標(biāo)與ACS患者預(yù)后關(guān)系的Logistic回歸分析Logistic回歸分析結(jié)果顯示，ACS患者住院時(shí)的 APN與 ACS的預(yù)后無相關(guān)性(P>0.05)。入院時(shí)血清Vaspin、HSPE、CK、CK-MB、LDH、hs-cTnT水平與ACS患者預(yù)后相關(guān)，Vaspin高表達(dá)可能是ACS患者預(yù)后不良的保護(hù)因子(OR<1.00，P<0.05)，HSPE、CK、CK-MB、LDH、hs-cTnT高表達(dá)可能是ACS患者預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)因子(OR>1.00，P<0.05)。見表2。

表2 血清指標(biāo)與ACS患者預(yù)后關(guān)系的Logistic回歸分析

2.4 血清Vaspin、HPSE、hs-cTnT單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測(cè)ACS患者預(yù)后不良的價(jià)值ROC曲線顯示，入院時(shí)血清Vaspin、HPSE、hs-cTnT水平單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測(cè)ACS患者預(yù)后不良的AUC分別為0.800、0.772、0.754，均有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，且當(dāng)三者的cut-off分別取2.444、31.288、0.699 ng/mL時(shí)，可獲得最佳預(yù)測(cè)價(jià)值。見表3、圖1。

表3 血清Vaspin、HPSE、hs-cTnT單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測(cè)ACS患者預(yù)后不良的價(jià)值

2.5 ACS患者血清Vaspin、HPSE、hs-cTnT相關(guān)性ACS患者血清Vaspin與HPSE、hs-cTnT均呈負(fù)相關(guān)(r=-0.175、-0.155，P=0.012、0.027)，HPSE與hs-cTnT呈正相關(guān)(r=0.162，P=0.020)。見圖2～4。

圖1 血清Vaspin、HPSE、hs-cTnT單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測(cè)ACS患者預(yù)后不良的ROC曲線圖圖2 ACS患者血清Vaspin與HPSE相關(guān)性散點(diǎn)圖

圖3 ACS患者血清Vaspin與hs-cTnT相關(guān)性散點(diǎn)圖

圖4 ACS患者血清HPSE與hs-cTnT相關(guān)性散點(diǎn)圖

3 討論

ACS是一種常見的心血管疾病，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的破裂可導(dǎo)致血管阻塞，進(jìn)而導(dǎo)致ACS的發(fā)生，從而造成心肌梗死，加重ACS[11]。及早預(yù)測(cè)ACS預(yù)后結(jié)局，指導(dǎo)臨床有效防治MACE對(duì)于ACS患者較為重要。目前常通過經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入、抗栓治療等手段治療ACS患者，但目前預(yù)后結(jié)局仍不理想，已有研究報(bào)道，ACS患者預(yù)后情況不佳，冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后1年內(nèi)MACE為18.00%[12]。本研究結(jié)果顯示，ACS患者發(fā)病后1年內(nèi)，47例患者發(fā)生MACE，159例患者未發(fā)生MACE，預(yù)后不良發(fā)生率為22.82%。提示，應(yīng)對(duì)ACS患者預(yù)后結(jié)局進(jìn)行預(yù)測(cè)，以便及時(shí)調(diào)整患者治療方案，預(yù)防MACE發(fā)生，改善ACS患者預(yù)后。APN、Vaspin等脂肪因子在動(dòng)脈粥樣硬化中具有一定的作用[13]，其中，Vaspin是在白色脂肪組織中分泌，與動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)[14]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，預(yù)后不良患者Vaspin低于預(yù)后效果良好患者，經(jīng)Logistic回歸分析證實(shí)，Vaspin與ACS患者預(yù)后相關(guān)，是ACS患者預(yù)后不良的保護(hù)因子。分析原因?yàn)椋篤aspin能抑制游離脂肪酸，減輕內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，抑制絲氨酸酶，調(diào)節(jié)血壓和激素轉(zhuǎn)運(yùn)，從而減少血管平滑肌細(xì)胞(Smoothmuscle cells，SMC)的分泌和炎癥因子的分泌，起到維護(hù)血管內(nèi)皮功能的作用[15]。已有研究證實(shí)，Vaspin與動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，預(yù)后較差的 ACS患者Vaspin明顯提高[16]。炎癥反應(yīng)對(duì) ACS發(fā)展具有重要的影響[17]。HPSE參與多種疾病的發(fā)展，不僅能誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞分泌炎癥因子，而且有促凝遞質(zhì)功能。HPSE與動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，可促進(jìn)ACS發(fā)展[18]。本研究對(duì)比不同預(yù)后ACS患者HPSE發(fā)現(xiàn)，預(yù)后不良患者HPSE高于預(yù)后良好患者，Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，HPSE高表達(dá)可能是ACS患者預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)因子。分析原因?yàn)椋篐PSE可以通過促凝功能，促進(jìn)血栓形成，也可以促進(jìn)SMC增殖與遷移，從而穩(wěn)定和促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的發(fā)展[19]。HPSE除對(duì)血管的損傷作用外，還可以活化巨噬細(xì)胞，增加炎癥因子的分泌，加快動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂[20]。hs-cTnT可從心肌損傷方面反映ACS患者病情，被證實(shí)與心血管疾病有密切聯(lián)系[21]。本研究發(fā)現(xiàn)，hs-cTnT水平與ACS患者預(yù)后相關(guān)，hs-cTnT高表達(dá)可能是ACS患者預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)因子。分析原因?yàn)椋篽s-cTnT是存在于心臟心肌細(xì)胞內(nèi)的一種蛋白，只有在出現(xiàn)心肌細(xì)胞損害壞死后，才會(huì)從心肌細(xì)胞內(nèi)釋放至外周血液之中[22]。預(yù)后不良的ACS患者相對(duì)心肌損傷嚴(yán)重，血管內(nèi)皮受損也更嚴(yán)重，增加釋放hs-cTnT，造成血清hs-cTnT水平升高[23]。因此，hs-cTnT可能與ACS患者預(yù)后不良有關(guān)。本研究ROC顯示 HPSE、hs-cTnT對(duì)ACS結(jié)局有較好的預(yù)測(cè)作用。此外，本研究結(jié)果顯示，ACS患者血清Vaspin與HPSE、hs-cTnT均呈負(fù)相關(guān)，HPSE與hs-cTnT呈正相關(guān)。說明三者可能相互影響，對(duì)ACS預(yù)后產(chǎn)生影響，但目前其作用機(jī)制尚不明確，后續(xù)研究應(yīng)進(jìn)行ACS相關(guān)機(jī)制的研究。