呂明月，更·黨木仁加甫，吳 昊

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，烏魯木齊 830054)

巖斜病變區(qū)域被認(rèn)為是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中“不可觸碰”的區(qū)域[1-3]，因?yàn)樗诤苄〉膮^(qū)域內(nèi)集中了大量重要的血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)和腦干組織。在上世紀(jì)六十年代，顳下入路(Subtemporal approach，STA)開始被深入研究，主要分為兩系：其一系是Dolenc 為首的神經(jīng)外科醫(yī)師，他們將研究精力主要放在麥?zhǔn)夏壹鞍芭詤^(qū)域，旨在解決中顱窩近海綿竇區(qū)域的病變；另一系是Kawase及其同事將注意力更多地放在中顱窩底(Middle cranial fossa，MCF)向巖骨延伸的方向，嘗試尋找一種向后顱窩延伸的、相對損傷較小的入路方式。后來就形成了為大家所熟知的Kawase入路。傳統(tǒng)Kawase入路是通過顯微鏡進(jìn)行手術(shù)操作，近年來內(nèi)鏡在外科系統(tǒng)的廣泛使用也激發(fā)了神經(jīng)內(nèi)鏡的研究與應(yīng)用潛力，許多深部病變因此有了更好的手術(shù)視野和觀察范圍。鞍區(qū)、松果體區(qū)、腦室內(nèi)及麥?zhǔn)夏抑車拇罅坎∽兛梢酝ㄟ^神經(jīng)內(nèi)鏡輔助或顯微鏡-神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合手術(shù)來取得更微創(chuàng)更高效的手術(shù)效果[4]。Kawase入路作為STA的一種，其適用于向巖骨尖部、橋前池、麥?zhǔn)夏摇⑸现行逼潞椭酗B窩方向蔓延的病變[5-6]。目前，它作為一種成熟的顱底外科手術(shù)入路，因提供了較充分的頸內(nèi)動脈巖尖段(Internal carotid artery，ICA)、第五顱神經(jīng)(Cranial nerve V，CNV)和 內(nèi)聽道(Internal auditory canal，IAC)、第七-第八顱神經(jīng)復(fù)合體(Cranial nerve VII-cranial nerve VIII，CN VII-CN VIII)之間的手術(shù)視野及操作空間，使之成為里程碑式的解剖學(xué)進(jìn)步[7-8]。目前定量對比顯微鏡輔助Kawase入路與神經(jīng)內(nèi)鏡輔助Kawase入路的研究較少。本研究采用解剖學(xué)定量對比的方法，分析比較顯微鏡與神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下Kawase入路可觀測范圍及可操作范圍的差異性，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究材料選取2020年12月-2022年2月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科中心的5 例(10側(cè))尸頭標(biāo)本作為研究對象，均為男性，年齡30～50歲。

1.2 手術(shù)方法對5枚尸頭進(jìn)行雙側(cè)Kawase入路，尸頭旋轉(zhuǎn)90°并以簡易固定裝置固定，使顴弓與地面平行，頭頂向下旋轉(zhuǎn)10°。在外耳道前，在耳屏前方1 cm 處向上方做長約4 cm 的直線切口，解剖皮下組織以保留顳淺動脈和耳顳神經(jīng)。使用縫線固定并牽開皮膚，將顳肌及筋膜“T”型切開并用縫線固定牽引。在顴弓的正中上方使用電鉆鉆第一個孔，耳屏前鉆第二個孔，顳鱗縫鉆第三個孔。使用銑刀沿3個鉆孔處銑下直徑約3 cm的骨瓣，打磨顴弓，與MCF的底部平齊。硬膜外牽拉顳葉，抬高約2 cm固定，顯露腦膜中動脈(Middle meningeal artery，MMA)，于三叉神經(jīng)下頜支(V3)外側(cè)緣切開 MMA。顯露巖淺大神經(jīng)(Great superficial petrosal nerve，GSPN)、弓形隆起(Arcuate eminence，AE)、骨上結(jié)節(jié)(Suprameatal tubercle，SMT)，打開三叉神經(jīng)孔，顯露三叉神經(jīng)切跡(Trigeminal notch，TN)、三叉神經(jīng)下頜支。定位 AE-GSPN交點(diǎn)與TN交點(diǎn)的連線(Arcuate eminence trigeminal notch line,ATL)，利用AE和ATL構(gòu)成的定位邊界自內(nèi)朝外、從前到后的方向逐層磨除Kawase三角局部骨質(zhì)，使用高速磨鉆邊沖洗邊向膝狀神經(jīng)節(jié)、巖淺大神經(jīng)內(nèi)側(cè)、頸內(nèi)動脈巖尖段的骨質(zhì)。在識別頸內(nèi)動脈、內(nèi)耳道和耳蝸后，將三叉神經(jīng)切跡的外側(cè)部分向下磨除，顯露(Internal auditory canal，IAC)的上壁后擴(kuò)大磨除范圍。定位頸內(nèi)動脈巖尖段(Petrosal apex of internal carotid artery，ICA)，顯露三叉神經(jīng)半月節(jié)并沿著外側(cè)壁逐漸剝離到后顱窩硬膜及天幕游離緣，在天幕游離緣探查辨別滑車神經(jīng)，沿滑車神經(jīng)進(jìn)入天幕游離緣的后方切開天幕增加后顱窩的顯露，暴露面-聽神經(jīng)復(fù)合體。之后打開麥?zhǔn)夏?。其中外?cè)限是內(nèi)耳道，內(nèi)側(cè)限是 Dorello 管。完成后，選取三叉神經(jīng)根進(jìn)入?yún)^(qū)(Cranial nerve V root entry area，CN V-REZ)作為測量的起點(diǎn)，移入顯微鏡及神經(jīng)內(nèi)鏡朝向腦干上方、前上方、前方、前下方和下方進(jìn)行最遠(yuǎn)可觀測距離及手術(shù)可操作距離的測量。

1.3 指標(biāo)的測定使用透明方格紙以CN V-REZ作為測量起點(diǎn)，分別通過顯微鏡及神經(jīng)內(nèi)鏡測量腦干腹側(cè)上方、前上方、前方、前下方、下方的最遠(yuǎn)觀測距離和最遠(yuǎn)可操作距離。

2 結(jié)果

2.1 顯微鏡和神經(jīng)內(nèi)鏡在腦干區(qū)域可觀測區(qū)域的對比在Kawase入路對于腦干腹側(cè)區(qū)域的觀測中，神經(jīng)內(nèi)鏡在上方可以觀察到中腦與腦橋的交界處，而顯微鏡只能夠觀察到腦橋；神經(jīng)內(nèi)鏡在下方可以觀測到橋延溝附近區(qū)域，而使用顯微鏡觀察時，只能觀測到腦橋的側(cè)面部分的部分結(jié)構(gòu)；神經(jīng)內(nèi)鏡和顯微鏡在腦干背側(cè)區(qū)域的觀測極限均為腦橋和小腦的交界；神經(jīng)內(nèi)鏡在腹側(cè)方向最終可以觀測到腦橋腹側(cè)近中線結(jié)構(gòu)處，但顯微鏡觀測時，最終只可以觀測到腦橋的部分側(cè)面。

2.2 顯微鏡和神經(jīng)內(nèi)鏡于腦干腹側(cè)最遠(yuǎn)觀測距離的對比分析結(jié)果與顯微鏡輔助Kawase入路比較，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助Kawase入路在腦干腹側(cè)上方、前上方、前方、下方最遠(yuǎn)可觀測距離均增大，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，腦干腹側(cè)前下方的最遠(yuǎn)可觀測距離比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 顯微鏡和神經(jīng)內(nèi)鏡觀測距離的比較

2.3 顯微鏡和神經(jīng)內(nèi)鏡于腦干腹側(cè)最遠(yuǎn)操作距離的對比分析結(jié)果與顯微鏡輔助Kawase入路比較，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助Kawase入路在腦干腹側(cè)上方、前上方、前方、下方最遠(yuǎn)可操作距離均增大，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，腦干腹側(cè)前下方的最遠(yuǎn)可操作距離比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 顯微鏡和神經(jīng)內(nèi)鏡操作距離對比

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)MMA 是提示已經(jīng)非常接近中顱窩底的重要解剖學(xué)標(biāo)志，MMA 如果沒有離斷，中顱窩底的硬腦膜很難被牽拉開，這一結(jié)果與相關(guān)研究一致[9-12]。此外有骨質(zhì)解剖學(xué)研究和臨床研究證明ATL是磨除骨質(zhì)過程中重要的解剖標(biāo)志[13-14]。磨除的棱錐形巖尖部骨質(zhì)面積和體積遠(yuǎn)大于傳統(tǒng)Kawase三角所磨除的面積和體積。本研究利用AE和ATL構(gòu)成的定位邊界自內(nèi)朝外、從前到后的方向逐層磨除表面骨質(zhì)，避免橫向操作，對于保護(hù)IAC、耳蝸、及其中的上半規(guī)管是相對安全的。可觀測距離與可操作距離的定量分析方面，已有研究證明顯微鏡及神經(jīng)內(nèi)鏡在腦干背側(cè)的可觀測空間及可操作空間差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義[15]，所以本研究系統(tǒng)比較了顯微鏡與神經(jīng)內(nèi)鏡在腦干腹側(cè)上方、前上方、前方、前下方和下方的觀測距離和可操作距離的差異性。首先神經(jīng)內(nèi)鏡在腦干腹側(cè)上方、前上方、前方、下方，無論在觀測視野方面還是可手術(shù)操作距離方面都要比顯微鏡具有明顯的優(yōu)勢。原因主要在于神經(jīng)內(nèi)鏡處理狹窄通道的深部病變有其獨(dú)到的優(yōu)勢，這得益于它纖細(xì)的鏡身可以通過狹窄的通道和廣闊視角產(chǎn)生的“魚眼”效應(yīng)可以近距離直視深部的病變、觀察病變殘余、減少固有解剖屏障對視野的阻擋。但也存在一定的局限性，局限性在于神經(jīng)內(nèi)鏡的視野屬于間接視野，處理深部病變的同時容易忽略周圍結(jié)構(gòu)從而帶來損傷。此外還有緊急情況如動脈行出血等情況，神經(jīng)內(nèi)鏡會受限于有限的視野和進(jìn)入的狹長鏡身進(jìn)而減慢緊急情況下手術(shù)操作的迅速與快捷。而顯微鏡的視野屬于直接視野，方向感和距離感比較容易把握。但對于狹窄通道、深部分病變常受限于固有解剖屏障的視野阻擋，難以進(jìn)行安全操作。其次本研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)可操作距離的增加程度，沒有可觀測距離增加的顯著，其原因?yàn)镵awase入路的相關(guān)手術(shù)器械與其光學(xué)輔助鏡的創(chuàng)新進(jìn)步不一致。此外本研究使用的神經(jīng)內(nèi)鏡為0°神經(jīng)內(nèi)鏡，通過定量分析，0°神經(jīng)內(nèi)鏡明顯優(yōu)于顯微鏡，因此認(rèn)為30°、70°的神經(jīng)內(nèi)鏡視野范圍相比會進(jìn)一步擴(kuò)大，但由于這兩種角度內(nèi)鏡的視野為斜視視野不同于顯微鏡和0°神經(jīng)內(nèi)鏡的直視視野，為減少變量、增加數(shù)據(jù)的可比性，故本研究未進(jìn)行相關(guān)研究。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡在Kawase入路中無論是觀察范圍還是操作范圍均優(yōu)于顯微鏡，值得在臨床工作中進(jìn)一步推廣。