馬 婷，穆玉明，關(guān)麗娜

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟超聲診斷科，烏魯木齊 830054)

近年來冠脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的發(fā)病率有逐年升高的趨勢(shì)，成為全球疾病死亡最主要的原因[1-2]。診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)是冠狀動(dòng)脈造影，但因價(jià)格昂貴且有創(chuàng)其應(yīng)用往往受到限制。如何能夠早期預(yù)測(cè)冠心病、降低心血管事件的發(fā)生率是目前臨床研究的熱點(diǎn)[3-4]。頸動(dòng)脈由于解剖位置較表淺，可反饋全身血管病變情況，尤其是機(jī)體冠狀動(dòng)脈病變程度，同時(shí)兼具無創(chuàng)、價(jià)格低廉、檢查風(fēng)險(xiǎn)小等優(yōu)點(diǎn)，故可作為預(yù)測(cè)冠心病風(fēng)險(xiǎn)的重要手段[5]。本文以新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的冠心病患者為例，探討高頻超聲檢測(cè)頸動(dòng)脈斑塊與冠心病關(guān)系的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2019年10月至2021年4月冠心病患者70例為病變組，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合1999年美國心臟病學(xué)會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)(ACC/AHA)發(fā)布的冠狀動(dòng)脈造影指南[6]，其中男性38例，女性32例，年齡50～80歲，平均年齡(67.32±9.31)歲，病程1～6 年，平均病程(2.7±0.2)年。對(duì)照組選同期70例健康志愿者，其中男性36例，女性34例，年齡48～79歲，平均年齡(67.06±9.03)歲。記錄是否吸煙、是否飲酒，是否患有糖尿病和高血壓病，收集體重指數(shù)(BMI)、總膽固醇(TC)等檢測(cè)結(jié)果。所有受試者無其他嚴(yán)重臟器疾病，且對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并審查通過。

1.2 方法檢查所用儀器為 GEVividE9超聲顯像儀，選擇高頻線陣探頭，頻率在 5～8 MHz，掃描時(shí)囑患者采取平臥位，頸后墊一個(gè)薄枕頭，頭略向后仰，充分暴露頸部。開始檢查時(shí)，將超聲探頭橫置在受檢者胸鎖乳頭的前方進(jìn)行探測(cè)，頭部偏向?qū)?cè)。檢查左、右頸部動(dòng)脈，依次從鎖骨的內(nèi)側(cè)橫掃頸總動(dòng)脈(CCA)，沿血管走行依次觀測(cè)兩側(cè)頸總動(dòng)脈分叉處及頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)、頸外動(dòng)脈(ECA)，記錄頸動(dòng)脈分叉處的內(nèi)中膜厚度(IMT)及雙側(cè)頸動(dòng)脈是否有斑塊形成，以及斑塊的大小、數(shù)目、形態(tài)以及回聲強(qiáng)度等情況，所有檢查均由同一名醫(yī)師完成。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)頸動(dòng)脈粥樣硬化的超聲分型將IMT 測(cè)量值 <1.0 mm診斷為陰性；將IMT 測(cè)量值 1.0～1.5 mm 診斷為頸動(dòng)脈硬化；將IMT 測(cè)量值>1.5 mm診斷為頸動(dòng)脈硬化斑塊形成 ,以組織病理學(xué)變化、回聲情況為依據(jù) , 將斑塊分成混合斑塊、硬斑塊、軟斑塊 3 種[7]。

1.4 頸動(dòng)脈硬化等級(jí)評(píng)分及斑塊 Crouse積分[8](1)頸動(dòng)脈硬化等級(jí)評(píng)分：1分為管腔狹窄面積<25%，2分為管腔狹窄面積在25%～50%，3分為管腔狹窄面積在51%～75%，4分為管腔狹窄面積>75%；(2)斑塊Crouse積分：測(cè)量頸內(nèi)動(dòng)脈、頸動(dòng)脈分叉部、頸總動(dòng)脈內(nèi)孤立性硬化斑塊最大厚度，將測(cè)得的所有獨(dú)立斑塊厚度相加即為Crouse積分。

1.5 觀察指標(biāo)對(duì)兩組受試者IMT、頸動(dòng)脈硬化等級(jí)評(píng)分及斑塊 Crouse積分、斑塊數(shù)目、兩組斑塊種類檢出率(包括軟斑、硬斑、混合斑)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較, 另外以冠脈造影為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算頸動(dòng)脈斑塊超聲參數(shù) IMT 診斷冠心病的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確度，評(píng)估IMT對(duì)診斷冠心病的診斷價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本資料對(duì)比兩組總膽固醇水平和患糖尿病例數(shù)、吸煙率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但兩組年齡、飲酒史、BMI、患高血壓例數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料分析

2.2 兩組斑塊數(shù)目、IMT、頸動(dòng)脈硬化等級(jí)評(píng)分、斑塊Crouse積分比較病變組檢出的頸動(dòng)脈斑塊數(shù)為(8.42±2.60)個(gè)，明顯高于對(duì)照組(1.80±1.22)個(gè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；病變組的IMT為(1.41±1.23)mm，明顯高于對(duì)照組(0.71±0.09)mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；病變組的頸動(dòng)脈硬化等級(jí)評(píng)分為(2.58±0.21)mm，明顯高于對(duì)照組(0.19±0.04)mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；病變組的斑塊Crouse積分為(2.78±0.25)mm，明顯高于對(duì)照組(0.17±0.02)mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組斑塊數(shù)目、IMT、頸動(dòng)脈硬化等級(jí)評(píng)分、斑塊Crouse積分比較

2.3 兩組病理學(xué)分型比較病變組檢出軟斑塊 40 例，硬斑塊11 例，混合斑塊19例，均高于對(duì)照組(軟斑塊3例，硬斑塊2 例,混合斑塊 2例)，兩組各斑塊檢出率比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=45.921、4.492、16.133,P均<0.05)。

2.4 頸動(dòng)脈斑塊IMT值對(duì)冠心病的診斷價(jià)值IMT 診斷冠心病的靈敏度為 92.43%(64/70)、特異度為 88.57%(62/70)、陽性預(yù)測(cè)值為 88.89%(64/72)、陰性預(yù)測(cè)值為91.18%(62/68)、準(zhǔn)確度為 90%(126/140)。

2.5 病變組不同年齡段患者IMT增厚率及斑塊檢出率比較病變組中71～80 歲 IMT 增厚率以及斑塊檢出率最高，其次是61～70 歲，最低是51～60歲。見表3。

表3 病變組不同年齡段患者IMT增厚率及斑塊檢出率比較

3 討論

冠心病是一種由于冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化(AS)病變而導(dǎo)致血管腔狹窄或阻塞的疾病[9-10]，隨著人們生活水平的不斷提高和人口老齡化的不斷加劇其發(fā)病率與日俱增。目前臨床常通過冠狀動(dòng)脈造影檢查這一金標(biāo)準(zhǔn)來診斷冠心病，但由于檢查費(fèi)用昂貴且具有創(chuàng)傷性，故其在臨床使用范圍明顯受限。有研究結(jié)果顯示，頸動(dòng)脈與冠狀動(dòng)脈斑塊的形成過程有著相同的病理生理機(jī)制[11]。頸動(dòng)脈不僅是血管動(dòng)脈粥樣硬化較早侵犯的部位，而且能夠較好地反映冠狀動(dòng)脈血供的情況[12]。頸動(dòng)脈斑塊是動(dòng)脈粥樣硬化的早期具體表現(xiàn)之一，作為血管疾病多重危險(xiǎn)因素的敏感性指標(biāo)常常受到廣泛關(guān)注[13-14]，頸動(dòng)脈解剖位置較表淺，易被高頻超聲檢測(cè)[15-16]。本研究通過利用高頻超聲對(duì)頸動(dòng)脈鄰近位置進(jìn)行多方位、多角度掃查，清晰顯示頸動(dòng)脈管壁、精準(zhǔn)辨別斑塊回聲[17-18]，從而達(dá)到早期預(yù)測(cè)和篩查冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的目的。本研究發(fā)現(xiàn)，病變組中總膽固醇水平和患糖尿病例數(shù)均較對(duì)照組高，這是由于糖尿病患者血糖控制不佳，血管動(dòng)脈壁中層鈣化，內(nèi)膜纖維增生，致使管腔狹窄，增加糖尿病患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，最終使得患冠心病的概率增加。故早期對(duì)糖尿病患者動(dòng)脈血管進(jìn)行篩查并進(jìn)行積極的干預(yù)能夠有效預(yù)防冠心病的發(fā)生。本研究中病變組患者的吸煙率也較對(duì)照組高，吸煙可使人體內(nèi)前列環(huán)素減少，血液中的總膽固醇和低密度膽固醇含量增加。低密度膽固醇與動(dòng)脈硬化的發(fā)生呈正相關(guān)，低密度膽固醇越高，發(fā)生動(dòng)脈硬化的概率就越高。低密度膽固醇通過受損的內(nèi)皮細(xì)胞增加血小板聚集性，血小板更容易粘附在動(dòng)脈血管壁上，最終發(fā)生動(dòng)脈硬化。因此早期對(duì)吸煙患者進(jìn)行危險(xiǎn)因素的干預(yù)和預(yù)防，是評(píng)價(jià)患者后期療效的重要因素。本研究中，病變組檢出的頸動(dòng)脈斑塊數(shù)明顯高于對(duì)照組，頸動(dòng)脈硬化等級(jí)評(píng)分、IMT、斑塊Crouse積分差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。頸部動(dòng)脈 IMT 增厚是動(dòng)脈粥樣硬化早期病變特征，由于血管內(nèi)皮受到損傷，容易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化。另外，等級(jí)評(píng)分和Crouse 積分是預(yù)測(cè)冠脈病變嚴(yán)重程度指標(biāo)，它們具有較好的生物學(xué)相關(guān)性和重復(fù)性，且受操作者主觀影響較小，可客觀且定量反映頸動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度，從而評(píng)估有無冠脈粥樣硬化[19]。因此通過頸動(dòng)脈超聲監(jiān)測(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化病變情況，可以客觀且早期對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展變化進(jìn)行評(píng)價(jià)。兩組軟斑塊、硬斑塊、混合斑塊的檢出率差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在檢出的各斑塊中最常見的是軟斑塊，其次是混合斑塊，最后是硬斑，軟斑塊及混合斑塊屬于不穩(wěn)定斑塊 ,如果斑塊存在脂質(zhì)核心增多，且發(fā)生出血，甚至是壞死情況，則斑塊發(fā)生破裂和形成易損斑塊的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增大，血栓形成的概率也會(huì)增高，易導(dǎo)致心腦血管腔狹窄或閉塞[20]，頸動(dòng)脈硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化之間存在緊密聯(lián)系[21]。為降低頸動(dòng)脈硬化病變發(fā)生率，臨床醫(yī)生應(yīng)早期識(shí)別頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)并積極采取干預(yù)措施，及早預(yù)防頸動(dòng)脈軟斑及混合斑的形成，這對(duì)降低心腦血管疾病的發(fā)病率具有重要意義。

本研究中，病變組患者 IMT 增厚率及斑塊檢出率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，其中病變組患者 71～80歲 IMT 增厚率及斑塊檢出率最高，61～70 歲次之。這表明隨患者年齡的增大，其血管損傷程度不斷加重，使得大動(dòng)脈的順應(yīng)性、動(dòng)脈彈性，以及緩沖力均會(huì)降低，同時(shí)伴隨血管流速緩慢及阻力增加，最終導(dǎo)致斑塊的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，IMT 診斷冠心病的靈敏度為 92.42%(64/70)，特異度為 88.57%(62/70)，陽性預(yù)測(cè)值為 88.88%(64/72)，陰性預(yù)測(cè)值為91.17%(62/68)，準(zhǔn)確度為 90%(126/140)，說明利用高頻超聲測(cè)量IMT來預(yù)測(cè)冠心病準(zhǔn)確率較高，具有較好的應(yīng)用價(jià)值[22]。但I(xiàn)MT絕對(duì)值很小，操作者之間細(xì)小的操作差別就會(huì)影響最終的診斷結(jié)果，因此對(duì)測(cè)量的精確度要求極高。另外，患者血管位置彎曲且深，檢測(cè)醫(yī)生操作不規(guī)范，皆是IMT引起誤診和漏診的可能原因。為了盡可能減少測(cè)量本身誤差，使檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化、具有同質(zhì)性，國內(nèi)有學(xué)者開展了IMT超聲自動(dòng)測(cè)量的定量研究。

綜上所述，冠心病患者頸動(dòng)脈斑塊數(shù)目、血管內(nèi)中膜厚度、頸動(dòng)脈硬化等級(jí)評(píng)分、斑塊Crouse積分均較高，且伴隨高血糖、高血脂及高吸煙率，隨著患者年齡的增加，IMT增厚率和斑塊檢出率增加顯著，這有助于臨床對(duì)中老年患者這一特殊群體是否需進(jìn)行早期、及時(shí)、系統(tǒng)性干預(yù)做出判斷。頸動(dòng)脈粥樣硬化是全身動(dòng)脈硬化的局部表現(xiàn)，可對(duì)冠心病的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行早期評(píng)估。高頻超聲具有精準(zhǔn)、無創(chuàng)、價(jià)廉的特點(diǎn)，能夠?yàn)楣谛牟〉脑缙谠\斷提供可靠的參考依據(jù)，該檢查具有較好的應(yīng)用價(jià)值，值得臨床推廣應(yīng)用。