任 靜，陳 慧，張海燕，滿冬梅

(濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院產(chǎn)科，山東 濟寧 272029)

與單胎妊娠相比，雙胎妊娠發(fā)生母兒并發(fā)癥的風險性更高[1-2]。隨著生育年齡的提高和輔助生殖技術的廣泛應用，雙胎妊娠的發(fā)生率呈上升趨勢[3]，這使得雙胎妊娠特有的圍產(chǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生風險增加。雙胎生長不一致是雙胎妊娠的特有并發(fā)癥，有研究表明，雙胎生長不一致與不良的圍產(chǎn)兒結局相關[4]。雙胎生長不一致的原因是多方面的，雙胎生長不一致與妊娠結局的影響尚未有定論[5-6]。本研究通過回顧性分析濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院產(chǎn)科分娩的雙胎妊娠的臨床資料，探討雙胎生長不一致對妊娠結局的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2020年1月-2021年9月在濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院產(chǎn)科分娩的424例雙胎妊娠為研究對象，年齡(18.0～53.0)歲，活產(chǎn)新生兒848例，出生體重(740.0～3 680.0)g。納入標準：(1)絨毛膜性明確；(2)分娩孕周≥28周；(3)雙胎均為活產(chǎn)兒。排除標準：(1)雙胎或雙胎之一死胎；(2)胎兒嚴重的結構異常。根據(jù)雙胎出生體重差(birth weight discordance，BWD)分為不一致組(BWD≥20%)54例和一致組(BWD<20%)370例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，征得本人同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法使用電子住院病歷系統(tǒng)收集母體及新生兒的臨床資料。一般資料包括母體年齡、體重指數(shù)、孕產(chǎn)次、分娩孕周、受孕方式、絨毛膜性、新生兒出生體重、新生兒性別等。妊娠結局指標包括(1)妊娠并發(fā)癥：早產(chǎn)、胎膜早破、妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、羊水過多、前置胎盤、臍帶帆狀附著、產(chǎn)后出血，相關定義及診斷標準參照第9版《婦產(chǎn)科學》[7]。(2)新生兒并發(fā)癥：低出生體重、極低出生體重、小于胎齡兒、新生兒窒息、新生兒監(jiān)護病房住院，相關定義及診斷標準參照第9版《兒科學》[8]。

2 結果

2.1 研究對象基本情況共納入雙胎妊娠424例，平均年齡(30.7 ± 4.9)歲，平均分娩孕周(35.9 ± 1.8)周，新生兒平均出生體重(2 466.9 ± 460.4)g，年齡≥35歲占18.2%，初產(chǎn)婦占42.9%，單絨毛膜(monochorionic，MC)雙胎占21.7%，雙絨毛膜(dichorionic，DC)雙胎占78.3%，MC雙胎特有并發(fā)癥雙胎輸血綜合征和選擇性胎兒生長受限的比例分別為3.26%和5.43%，胚胎移植的比例為37.0%，剖宮產(chǎn)的比例為98.1%，男嬰占51.8%，雙胎生長不一致的比例為12.7%。

2.2 兩組母體一般資料比較兩組母體年齡、體重指數(shù)、孕產(chǎn)次、分娩孕周、胚胎移植的比例、絨毛膜性及分娩方式比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2兩組母體一般資料比較

2.3 兩組新生兒一般資料比較不一致組的新生兒出生體重、較小兒出生體重和1 min Apgar評分均低于一致組(P<0.05)；兩組較大兒出生體重和新生兒性別組合比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組新生兒一般資料比較

2.4 兩組妊娠并發(fā)癥比較兩組早產(chǎn)、胎膜早破、妊娠期糖尿病、羊水過多、前置胎盤和產(chǎn)后出血的比例比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與一致組比較，不一致組妊娠期高血壓疾病(33.3%vs15.1%)、臍帶帆狀附著(11.1%vs4.3%)的比例均提高(P<0.05)。見表3。

表3 兩組妊娠并發(fā)癥比較/例(%)

2.5 兩組新生兒并發(fā)癥比較與一致組比較，不一致組低出生體重(59.3%vs41.5%)、小于胎齡兒(38.0%vs12.4%)和新生兒監(jiān)護病房住院(69.4%vs51.8%)的比例均提高(P<0.05)。DC雙胎妊娠期高血壓疾病(OR=2.6，95%CI：1.3～5.3)、低出生體重(OR=2.2，95%CI：1.4～3.5)、新生兒監(jiān)護病房住院(OR=2.0，95%CI：1.3～3.2)的發(fā)生風險不一致組均高于一致組(P<0.05)；MC雙胎臍帶帆狀附著的發(fā)生風險不一致組高于一致組(OR=6.0，95%CI：1.4～25.8)；MC雙胎和DC雙胎小于胎齡兒的發(fā)生風險不一致組均高于一致組(OR=7.1，95%CI：2.5～20.4；OR=3.9，95%CI：2.4～6.4，P<0.05)。見表4。

表4 兩組新生兒并發(fā)癥比較/例(%)

3 討論

雙胎生長不一致是雙胎妊娠的特有并發(fā)癥，雙胎生長不一致多采用新生兒出生體重差評估，診斷閾值為15%～30%，最常用的是20%和25%[1-2,9]，雙胎生長不一致的發(fā)病率在10%～28%[6,10-11]。本研究中雙胎生長不一致的發(fā)生率為12.7%，與上述報道結果一致。

有研究表明，雙胎生長不一致與早產(chǎn)相關[12-13]。本研究顯示，不一致組早產(chǎn)的比例略高于一致組，但差異無統(tǒng)計學意義。同樣，也有研究表明，雙胎生長不一致未增加34周前早產(chǎn)的發(fā)生風險[14]，而且雙胎生長不一致不作為終止妊娠的指征，應綜合評估母胎情況盡量延長孕周[15]。由此可見，雙胎生長不一致多發(fā)生在妊娠34周以后，分析原因可能是：(1)宮腔擁擠導致胎兒的適應性生長；(2)宮腔擁擠導致臍帶胎盤異常尤其是臍帶帆狀附著的發(fā)生；(3)妊娠期高血壓疾病等妊娠期并發(fā)癥多發(fā)生在妊娠晚期。但雙胎生長不一致與早產(chǎn)的關系仍待大樣本研究[16-17]。

有研究表明,雙胎生長不一致是妊娠期高血壓疾病的危險因素[18]，而且，妊娠期高血壓疾病、先兆子癇與DC雙胎生長不一致風險增加有關[10]。本研究顯示，不一致組妊娠期高血壓疾病的比例高于一致組，而且，雙胎生長不一致的DC雙胎妊娠期高血壓疾病的發(fā)生風險增加，與上述的研究結果相同。妊娠期高血壓疾病的基本病理生理變化是全身小血管痙攣、內(nèi)皮損傷及局部缺血，造成子宮胎盤循環(huán)障礙，影響其一胎兒的生長發(fā)育，導致雙胎生長不一致的發(fā)生[19]。然而，也有研究表明，妊娠期高血壓疾病和子癇前期與雙胎生長不一致不相關，而與雙胎妊娠是否合并小于胎齡兒相關[6]。雙胎生長不一致與妊娠期高血壓疾病的關系尚存爭議，仍需多中心、大樣本的研究。

有研究結果證實臍帶帆狀附著是預測雙胎生長不一致的關鍵指標，在MC雙胎中更為明顯[20]。原因可能與胎盤絨毛血管稀疏，血管物質(zhì)交換效率降低、代謝功能下降，影響胎兒的生長和發(fā)育[17]。本研究顯示，不一致組臍帶帆狀附著的比例高于一致組，而且，雙胎生長不一致的MC雙胎臍帶帆狀附著的發(fā)生風險增加，與上述的研究結果相同。

有研究表明，雙胎生長不一致與新生兒疾病的發(fā)生相關[21]。本研究顯示，不一致組低出生體重、小于胎齡兒、新生兒監(jiān)護病房住院的發(fā)生風險均高于一致組，這與王穎等[22]的研究結果相同。已有研究表明，雙胎的宮內(nèi)生長發(fā)育還與絨毛膜性相關[16]。DC雙胎可能與遺傳因素和胎盤供血不均有關，MC雙胎則可能與受精卵分裂分配不均、胎盤血管吻合及胎盤分配不均有關。本研究顯示，雙胎生長不一致的DC雙胎低出生體重和新生兒監(jiān)護病房住院的發(fā)生風險均增加，而且雙胎生長不一致的MC雙胎小于胎齡兒的發(fā)生風險高于DC雙胎。

本研究的優(yōu)點：量化了雙胎生長不一致與各妊娠結局指標的關系。局限性：樣本量較小，可能存在偏倚，而且孕激素、宮縮抑制劑、阿司匹林等孕期干預措施可能對妊娠結局造成影響，可能存在混雜因素的干擾。

綜上所述，雙胎生長不一致與妊娠結局密切相關，增加了新生兒并發(fā)癥的風險性。在臨床工作中，應早期識別高危因素，預防妊娠期高血壓疾病，加強孕期管理，仍然可以獲得較好的妊娠結局。