李俊慧，李樹林，王煥婷

(1新疆醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，烏魯木齊 830017；2烏魯木齊市疾病預(yù)防控制中心，烏魯木齊 830092；3烏魯木齊市眼耳鼻喉專科醫(yī)院，烏魯木齊 830002)

年齡相關(guān)性白內(nèi)障(Age-related cataract，ARC)是臨床中最常見的白內(nèi)障類型，又稱為老年性白內(nèi)障，是全球失明的主要原因[1]。全球疾病負(fù)擔(dān)研究顯示，到2020年，白內(nèi)障仍然是全球50歲及以上成年人失明的最大原因，有超過1 500萬人，約占全球失明病例的45%[2]。ARC的病因復(fù)雜，但女性被認(rèn)為是ARC發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，通過比較50歲及以上男性和女性對(duì)于每種視力障礙原因的年齡標(biāo)準(zhǔn)化患病率，發(fā)現(xiàn)女性白內(nèi)障的年齡標(biāo)準(zhǔn)化失明患病率更高[2]。既往大多數(shù)流行病學(xué)調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，女性白內(nèi)障發(fā)生率高于男性[3-5]。性別差異在ARC中的表現(xiàn)越來越突出，已成為一個(gè)新焦點(diǎn)，但具體機(jī)制仍不明確[6]。由于ARC患病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，并且女性高于男性，因此它仍然是減輕視力喪失和解決性別差異的重要焦點(diǎn)[2]。女性在社會(huì)角色、生理結(jié)構(gòu)以及體內(nèi)激素等方面有別于男性，導(dǎo)致男女對(duì)疾病的易感性不同，目前關(guān)于整體ARC危險(xiǎn)因素、治療方面的研究較多，但進(jìn)一步討論女性的ARC影響因素研究較少、臨床重視不足。因此，本研究通過病例對(duì)照研究，分析絕經(jīng)女性患者的住院病歷的基本信息與ARC的相關(guān)性，探索ARC的傳統(tǒng)影響因素及與女性相關(guān)的生殖因素，進(jìn)一步分析初潮年齡及結(jié)婚年齡與ARC的劑量-反應(yīng)關(guān)系，深入對(duì)女性ARC的認(rèn)識(shí)，為制定防治ARC的策略和措施提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象收集2020年7月-2021年8月在烏魯木齊市眼耳鼻喉?？漆t(yī)院住院的絕經(jīng)女性ARC患者252例作為病例組，按照病例組年齡進(jìn)行頻數(shù)匹配，選取同期在本院健康體檢無ARC的絕經(jīng)女性作為對(duì)照組。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥50歲；(2)意識(shí)清楚，認(rèn)知功能正常者；(3)對(duì)于本調(diào)查知情且同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有精神疾病或其他無法配合調(diào)查的疾??；(2)因其他病理因素所致白內(nèi)障患者；(3)本人拒絕參與調(diào)查或家屬不同意者；(4)調(diào)查信息登記不全者。

1.3 病例診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《臨床診療指南-眼科學(xué)分冊(cè)》[7]診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)裂隙燈顯微鏡下發(fā)現(xiàn)晶狀體混濁即診斷為白內(nèi)障；(2)在診斷白內(nèi)障的基礎(chǔ)上，最佳矯正視力<20/40，并排除引起視力下降的白內(nèi)障以外的其他原因，以及眼部及全身疾病引起的病理性的白內(nèi)障；(3)對(duì)于白內(nèi)障術(shù)后無晶狀體及人工晶狀體者計(jì)入白內(nèi)障；病人雙眼中有1只眼為ARC，則診斷為ARC。

1.4 觀察指標(biāo)回顧性分析病例組和對(duì)照組的臨床資料，內(nèi)容包括年齡、體質(zhì)指數(shù)(Body mass index, BMI)、居住地、婚姻狀況、職業(yè)、文化程度、既往病史(需經(jīng)過鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)級(jí)或以上醫(yī)院確診)、血脂指標(biāo)、孕產(chǎn)史。

1.5 質(zhì)量控制對(duì)同一研究對(duì)象的臨床檢查和診斷由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的眼科醫(yī)生嚴(yán)格按照ARC的診斷標(biāo)準(zhǔn)分別進(jìn)行。每份數(shù)據(jù)分別由兩個(gè)人使用兩臺(tái)電腦進(jìn)行錄入建立數(shù)據(jù)庫，再根據(jù)資料特點(diǎn)選擇相對(duì)應(yīng)的統(tǒng)計(jì)分析方法。

2 結(jié)果

2.1 一般情況本次調(diào)查共收集252個(gè)ARC病例和252個(gè)健康體檢對(duì)照。單因素分析顯示，ARC患者在居住地、婚姻狀況、職業(yè)、文化程度、初潮年齡、結(jié)婚年齡、懷孕次數(shù)、2型糖尿病病史、高血壓病史、冠心病病史、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇和BMI方面與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而在絕經(jīng)年齡、甘油三酯和低密度脂蛋白膽固醇方面與對(duì)照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 ARC的單因素分析

2.2 ARC影響因素的多因素分析以是否患ARC為因變量，以單因素分析結(jié)果P<0.05的因素為自變量，進(jìn)行二元Logistic回歸分析，變量賦值見表2。結(jié)果顯示，離婚、喪偶、農(nóng)民、初潮年齡和2型糖尿病是ARC的危險(xiǎn)因素，結(jié)婚年齡和高密度脂蛋白膽固醇是ARC的保護(hù)因素。居住地、文化程度、懷孕次數(shù)、高血壓、冠心病、總膽固醇和BMI與ARC的相關(guān)性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表2 二元Logistic回歸分析各變量賦值表

表3 ARC的多因素Logistic回歸分析

2.3 初潮年齡和結(jié)婚年齡與ARC的關(guān)聯(lián)性分析根據(jù)多因素分析結(jié)果，進(jìn)一步探討初潮和結(jié)婚年齡與ARC的劑量-反應(yīng)關(guān)系，使用限制性立方樣條模型進(jìn)行分析，節(jié)點(diǎn)個(gè)數(shù)取3個(gè)。模型以婚姻狀況、結(jié)婚年齡、職業(yè)、2型糖尿病和高密度脂蛋白膽固醇為調(diào)整變量，初潮年齡和ARC之間存在非線性的劑量-反應(yīng)關(guān)系(χ2=3.070，P=0.080 0)，見圖1。以婚姻狀況、初潮年齡、職業(yè)、2型糖尿病和高密度脂蛋白膽固醇為調(diào)整變量，結(jié)婚年齡和ARC之間存在非線性的劑量-反應(yīng)關(guān)系(χ2=0.160，P=0.693 5)，見圖2。

圖1 初潮年齡與ARC的劑量-反應(yīng)關(guān)系

圖2 結(jié)婚年齡與ARC的劑量-反應(yīng)關(guān)系

3 討論

年齡相關(guān)性白內(nèi)障是由于晶狀體混濁導(dǎo)致其光學(xué)清晰度下降或喪失的一種視力障礙疾病，發(fā)病年齡45～50歲[2]。性別是白內(nèi)障的一個(gè)影響因素[8]，且絕經(jīng)后女性白內(nèi)障患病率高于同齡男性[9]。本研究多因素分析提示，絕經(jīng)后女性的婚姻狀況、農(nóng)民、2型糖尿病、HDL-C、初潮年齡和結(jié)婚年齡是ARC發(fā)病的獨(dú)立影響因素，盡管樣本的選擇存在差異，但大部分相關(guān)因素與Jee等[10]的研究相一致。

研究認(rèn)為，婚姻對(duì)于女性健康的影響作用是顯著[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，在婚狀態(tài)女性白內(nèi)障的風(fēng)險(xiǎn)低，這可能是由于良好的婚姻狀態(tài)有益于女性的身心健康，因此在婚狀態(tài)可能對(duì)女性視力健康具有積極作用[12]。本研究結(jié)果顯示，2型糖尿病是ARC的危險(xiǎn)因素，這與Yuan等[13]的研究一致，可能是由于高血糖狀態(tài)下，葡萄糖通過房水循環(huán)進(jìn)入晶狀體，眼內(nèi)氧化應(yīng)激程度加劇，晶狀體上皮細(xì)胞被破壞，蛋白質(zhì)變性，最終導(dǎo)致晶狀體混濁[14-15]。既往研究提示，外周血血脂水平與ARC之間存在一定相關(guān)性[16]，本研究?jī)H發(fā)現(xiàn)血脂中的HDL-C與ARC存在關(guān)聯(lián)，現(xiàn)有大多數(shù)研究報(bào)告同樣顯示血清低濃度HDL-C可能是絕經(jīng)女性ARC的危險(xiǎn)因素[17]，盡管動(dòng)物研究表明，低HDL-C水平導(dǎo)致的氧化應(yīng)激和炎癥可誘發(fā)白內(nèi)障的形成[18]，但血清HDL-C與ARC之間的病理生理學(xué)機(jī)制仍不清楚。

劑量-反應(yīng)分析結(jié)果顯示，初潮年齡和結(jié)婚年齡與ARC之間存在非線性關(guān)系。初潮年齡與ARC的風(fēng)險(xiǎn)呈現(xiàn)正相關(guān)，且在初潮年齡大于14歲之后，其ARC風(fēng)險(xiǎn)增高。Mishra等[19]研究認(rèn)為初潮早會(huì)降低女性ARC的風(fēng)險(xiǎn)。初潮在近幾年受到了極大的關(guān)注[20]，它是第一次月經(jīng)期的開始，直接影響雌激素水平，初潮年齡越早，雌激素水平就越早接近成年人水平，增加雌激素的暴露，降低ARC的風(fēng)險(xiǎn)，雌激素對(duì)晶狀體的主要保護(hù)作用可能是由于它們的抗氧化特性[21]。雌二醇是最主要的雌激素，已有研究者發(fā)現(xiàn)，處于生理濃度的雌二醇通過抑制人晶狀體上皮細(xì)胞的凋亡而發(fā)揮保護(hù)作用[22]。大型隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，初潮年齡與心血管疾病之間存在U型關(guān)聯(lián)[23]，國內(nèi)現(xiàn)況調(diào)查顯示，在中國西南地區(qū)，隨著初潮年齡的增加，在初潮年齡大于14歲的參與者中，女性患高血壓的優(yōu)勢(shì)比值更高[24]。既往許多流行病學(xué)報(bào)告顯示，心血管相關(guān)疾病和白內(nèi)障聯(lián)系密切[25-26]，因此這些因素之間可能存在相互作用，有待繼續(xù)研究。本研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)婚年齡與ARC的風(fēng)險(xiǎn)呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)，女性結(jié)婚年齡在22歲之后的ARC風(fēng)險(xiǎn)開始降低，但是既往研究尚未探討過二者的直接關(guān)系。在結(jié)婚年齡與健康的關(guān)系研究中，張新輝等[27]認(rèn)為，結(jié)婚年齡也和女性生殖健康息息相關(guān)，且影響著首次妊娠的年齡[28]和生育孩子的數(shù)量[29]，這些因素與ARC之間存在一定關(guān)系。目前關(guān)于結(jié)婚年齡和首次分娩與ARC的關(guān)系研究尚少，僅在韓國國家健康和營養(yǎng)檢查調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)后婦女首次分娩年齡越晚，發(fā)生核性和皮質(zhì)性白內(nèi)障的風(fēng)險(xiǎn)越高，還需進(jìn)一步的前瞻性研究來闡明初產(chǎn)年齡在ARC發(fā)病中的作用[30]。

綜上所述，本研究探討分析初潮年齡和結(jié)婚年齡與ARC之間的劑量-反應(yīng)關(guān)系，并在探索各因素與ARC的關(guān)聯(lián)和劑量-反應(yīng)關(guān)系時(shí)，調(diào)整了一些潛在的混雜因素。然而，本次研究也有局限性，由于暴露和結(jié)果指標(biāo)都是同時(shí)收集的，因此無法建立因果關(guān)系，盡管已經(jīng)調(diào)整了一些混雜因素，但仍可能存在一些未知的混雜因素。未來需要進(jìn)行前瞻性、縱向的隊(duì)列研究，以很好地確定因果關(guān)系和潛在機(jī)制。本研究結(jié)果提示，對(duì)于女性群體的白內(nèi)障防治，除關(guān)注一般的影響因素外，女孩在初潮前應(yīng)注意膳食營養(yǎng)，適當(dāng)體育鍛煉，保持健康體重，維護(hù)心理健康，防止初潮年齡提前，女性在進(jìn)入圍絕經(jīng)期時(shí)定期進(jìn)行眼科檢查，對(duì)ARC做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。提高臨床醫(yī)生和患者對(duì)性別特異性白內(nèi)障影響因素的認(rèn)識(shí)，實(shí)施循證預(yù)防策略對(duì)于改善女性的眼健康至關(guān)重要。