楊 華

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院，北京 100144)

腦卒中是一種臨床上常見的腦血管疾病，其發(fā)病率較高、預(yù)后效果較差，嚴(yán)重威脅患者的生命健康[1]。腦卒中后患者通常存在神經(jīng)功能缺陷，能夠造成心理、軀體以及認(rèn)知等功能障礙，嚴(yán)重影響患者認(rèn)知功能、日常生活能力以及生活質(zhì)量[2-3]。亞急性期是腦卒中患者運(yùn)動功能恢復(fù)的關(guān)鍵時期，有效的康復(fù)治療方案對于改善預(yù)后具有積極作用。雙重任務(wù)訓(xùn)練包括上肢運(yùn)動訓(xùn)練聯(lián)合認(rèn)知訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練聯(lián)合認(rèn)知訓(xùn)練，患者同時執(zhí)行兩個目標(biāo)不同的任務(wù)，通過兩種訓(xùn)練相互促進(jìn)作用來改善患者整體功能，可有助卒中患者的康復(fù)，但康復(fù)效果仍有待提升[4]。高壓氧為一種臨床上常見的供氧手段，機(jī)體在超大氣壓環(huán)境下吸高濃度氧氣或純氧來發(fā)揮治療疾病的作用，可明顯改善患者大腦氧氣供應(yīng)，有助于恢復(fù)大腦功能[5]。已有研究報道，高壓氧可用于治療腦卒中患者[6]，但研究多集中于急性期或緩解期。目前，國內(nèi)有關(guān)高壓氧聯(lián)合雙重任務(wù)訓(xùn)練對亞急性期腦卒中患者運(yùn)動功能和生活質(zhì)量的影響的研究尚少，鑒于此，本研究選取198例亞急性期腦卒中患者開展前瞻性臨床對照研究，觀察高壓氧聯(lián)合雙重任務(wù)訓(xùn)練對其認(rèn)知、運(yùn)動和生活質(zhì)量的影響，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年3月-2021年7月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院住院部收治的198例亞急性期腦卒中患者為研究對象，依照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為聯(lián)合組(99例)與對照組(99例)。兩組患者在年齡、病程、性別、腦卒中類型、偏癱側(cè)、肌張力、肌力差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 患者的一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國腦血管病防治指南》[7]中腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)CT、MRI等影像學(xué)確診；(2)符合第一屆國際腦卒中恢復(fù)與康復(fù)圓桌會議[8]提出的亞急性期腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合《中國腦卒中早期康復(fù)治療指南》[9]推薦的腦卒中早期康復(fù)訓(xùn)練計劃，納入病程7 d～1個月的亞急性期腦卒中患者；(3)均為首次發(fā)病，48 h內(nèi)病情無進(jìn)展；(4)意識清楚；(5)年齡>18歲；(6)簡易精神狀態(tài)檢測量表(mini-mental state examination，MMSE)[10]評分≥21分；(7)徒手肌力檢查結(jié)果顯示，肌張力≤3級，肌力≥2級；(8)患者家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他類型顱內(nèi)病變者；(2)有高壓氧禁忌癥，如開放性胸部外傷、上呼吸道感染等；(3)視聽覺障礙嚴(yán)重者；(4)患精神疾病者；(5)合并嚴(yán)重的心血管疾病者；(6)既往有腦部手術(shù)史或其他腦部疾病史；(7)合并惡性腫瘤者；(8)肌肉骨骼疾病嚴(yán)重者，如截肢等；(9)患自身免疫疾病者；(10)失語癥；(11)依從性差，無法完成訓(xùn)練者。該研究已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，批號為20180125。

1.3 方法對照組每次訓(xùn)練時先進(jìn)行常規(guī)康復(fù)運(yùn)動，再進(jìn)行雙重任務(wù)訓(xùn)練：(1)常規(guī)康復(fù)運(yùn)動包括主動運(yùn)動、坐姿控制等，同時強(qiáng)化協(xié)調(diào)與平衡及步態(tài)訓(xùn)練(30 min/d，1次/d，5次/周)[9]。結(jié)束常規(guī)康復(fù)運(yùn)動后，開始雙重任務(wù)訓(xùn)練(15～30 min/d，1次/d，5次/周)，持續(xù)4周。(2)雙重任務(wù)訓(xùn)練：①上肢運(yùn)動訓(xùn)練聯(lián)合認(rèn)知訓(xùn)練：在治療師的指導(dǎo)下以坐位姿勢擊打氣球并進(jìn)行計數(shù)；按照治療師的指示，患者以坐位姿勢指導(dǎo)在寫“康復(fù)”等常見字；按照治療師的指示，患者以半串聯(lián)姿勢對常見的親屬、物體等進(jìn)行命名，5～10 min/次。②平衡訓(xùn)練聯(lián)合認(rèn)知訓(xùn)練：指導(dǎo)患者閉眼穩(wěn)定坐在平衡墊上，同時進(jìn)行四則運(yùn)算；患者站立平衡下，治療師給予患者一定提示，讓患者根據(jù)提示盡量多的聯(lián)想生活中常見事物如：治療師提示紅色，患者回答紅蘋果、紅旗、番茄等物；患者單腿負(fù)重下，治療師指導(dǎo)患者說出一個顏色或字，而忽略文字本身，5～10 min/次。③步行訓(xùn)練聯(lián)合認(rèn)知訓(xùn)練：指導(dǎo)患者沿著20 m直線來回步行并指導(dǎo)患者做減法訓(xùn)練，如100減9，90減2等；指導(dǎo)患者步行過程中，患者在聽到3的倍數(shù)時，做雙手擊掌動作；指導(dǎo)患者抱著bobath球(直徑為45 cm)沿著20 m直線來回步行過程中，治療師指導(dǎo)患者背誦數(shù)字從10到1；指導(dǎo)患者持水杯沿著20 m直線來回步行，在此過程中，囑患者敘述他們的日常生活，比如早餐吃、還做了些什么等，5～10 min/次?；颊邿嵘磉\(yùn)動后，按照上述“上肢—平衡—步行分別聯(lián)合認(rèn)知訓(xùn)練”的順序依次進(jìn)行，由同一位康復(fù)師進(jìn)行訓(xùn)練質(zhì)量控制。

聯(lián)合組在對照組基礎(chǔ)上輔助高壓氧治療。雙重任務(wù)訓(xùn)練內(nèi)容和療程同對照組，上述訓(xùn)練進(jìn)行后結(jié)束高壓氧治療：通過YC3600J-X型醫(yī)用空氣加壓氧艙(煙臺冰輪高壓氧艙有限公司)治療。壓力設(shè)置為0.2 Mpa，勻速加壓時間為20 min，待壓力穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者吸氧60 min/次，勻速減壓時間為20 min，100 min/次，1次/d，連續(xù)高壓氧治療5 d，休息2 d，1個療程為10次，共治療2個療程，即4周。

1.4 觀察指標(biāo)(1)運(yùn)動功能比較：分別于干預(yù)前、干預(yù)4周后通過上肢運(yùn)動功能評定量表(upper limb fugl-meyer assessment，UL-FMA)[11]與下肢運(yùn)動功能評定量表(fugl-meyer assessment lower extremit，F(xiàn)MA-L)[12]對患者的運(yùn)動功能進(jìn)行評價，UL-FMA包括屈肌協(xié)同運(yùn)動、腕穩(wěn)定性等，分值0～66分，分值越低代表患者的上肢運(yùn)動功能越差；FMA-L包括坐位、屈曲等，分值0～34分，分值越低代表患者的下肢運(yùn)動功能越差；(2)認(rèn)知功能比較：分別于干預(yù)前、干預(yù)4周后通過MMSE量表與蒙特利爾認(rèn)知評估量表(montreal cognitive assessment，MoCA)[13]對患者認(rèn)知功能缺損程度進(jìn)行評價，MMSE包括回憶、識記等，分值0～30分，分值越低代表患者的認(rèn)知功能缺損程度越嚴(yán)重；MoCA包括命名、記憶、語言、注意力等12個方面評分，分值0～30分，分值越高代表患者的認(rèn)知功能越好；(3)日常生活能力比較：分別于干預(yù)前、干預(yù)4周后通過改良的Barthel指數(shù)(modified barthel index，MBI)[14]對患者的日常生活能力進(jìn)行評估，分值0～100分，分值越低代表患者日常生活能力越差；(4)生活質(zhì)量比較：分別于干預(yù)前、干預(yù)4周后分別采用腦卒中專用生活質(zhì)量量表(stroke-specific quality of life scale，SS-QOL)[15]對患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評估，包括情緒、自理等，分值0～100分，分值越低代表患者的生活質(zhì)量越差。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者運(yùn)動功能比較干預(yù)前，兩組的UL-FMA、FMA-L評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)4周后，兩組的UL-FMA、FMA-L評分均升高(P<0.05)，且聯(lián)合組更高(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者運(yùn)動功能比較

2.2 兩組患者認(rèn)知功能比較干預(yù)前，兩組的MMSE評分、MoCA評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)4周后，兩組的MMSE評分、MoCA評分均升高(P<0.05)，且聯(lián)合組更高(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者認(rèn)知功能比較

2.3 兩組患者日常生活能力比較干預(yù)前，兩組的MBI評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)4周后，兩組的MBI評分均升高(P<0.05)，且聯(lián)合組更高(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者日常生活能力比較

2.4 兩組患者生活質(zhì)量比較干預(yù)前，兩組的SS-QOL評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)4周后，兩組的SS-QOL評分均升高(P<0.05)，且聯(lián)合組更高(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者生活質(zhì)量比較

3 討論

目前，腦卒中的發(fā)病機(jī)制尚無明確定論，有研究指出，其主要發(fā)病機(jī)制為多種因素造成的頭頸部動脈粥硬化，引起血管腔阻塞或狹窄，導(dǎo)致局部腦組織缺血壞死與血液循環(huán)障礙，從而發(fā)生運(yùn)動功能障礙、失語、偏癱等臨床癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[16]。隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷發(fā)展與進(jìn)步，腦卒中診療水平顯著提升，病死率明顯下降，但致殘率仍處于較高水平。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)4周后，聯(lián)合組UL-FMA、FMA-L、MMSE、MoCA評分明顯高于對照組，提示高壓氧聯(lián)合雙重任務(wù)訓(xùn)練可改善亞急性期腦卒中患者運(yùn)動功能、認(rèn)知功能。高壓氧可提高機(jī)體攝氧量，可促進(jìn)腦部血液循環(huán)的改善，增加組織和血液的氧張力，有助于受損神經(jīng)組織的再生和修復(fù)，有助于側(cè)支循環(huán)建立，增加突觸間傳遞，有助于保證腦細(xì)胞的正常代謝，同時會在一定程度上刺激上行網(wǎng)狀系統(tǒng)興奮性，從而提高患者的認(rèn)知功能[17]。高壓氧主要作用機(jī)制為促進(jìn)腦血管側(cè)支循環(huán)的建立、提高血氧分壓、改善半暗區(qū)的血氧供應(yīng)、增加血氧的彌漫面積，從而增強(qiáng)腦細(xì)胞代謝，有助于恢復(fù)大腦功能[18]。有研究指出，高壓氧能夠增加人體攝入氧濃度，改善腦細(xì)胞缺氧缺血狀態(tài)，可縮小梗死體積[19]，高壓氧可改善急性期腦卒中患者的認(rèn)知功能、運(yùn)動功能[20-21]。上述研究集中于高壓氧對急性期腦卒中患者的早期改善作用，針對亞急性期患者研究較少。有研究指出，雙重任務(wù)訓(xùn)練可在真實場景中選擇動作，豐富的場景與動作誘導(dǎo)的神經(jīng)可塑性有助于恢復(fù)患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能與結(jié)構(gòu)，有助于神經(jīng)功能的恢復(fù)[22]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)4周后，聯(lián)合組MBI、SS-QOL評分明顯高于對照組，提示高壓氧聯(lián)合雙重任務(wù)訓(xùn)練可改善亞急性期腦卒中患者日常生活能力以及生活質(zhì)量。高壓氧能夠提高局部腦組織的細(xì)胞代謝能力，通過提高腦部血液的氧彌漫半徑，從而促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)[23]。有研究表明，高壓氧聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練可改善急性期腦卒中患者的氧化應(yīng)激水平[24]。腦卒中后腦組織中形成大量過氧化基、羥自由基活性氧，通過各種關(guān)聯(lián)的機(jī)制引起神經(jīng)細(xì)胞死亡與內(nèi)皮功能損傷，引起體內(nèi)氧化-抗氧化平衡破壞，從而加速卒中病情的發(fā)展[25]。本研究在亞急性期腦卒中患者雙重任務(wù)訓(xùn)練同時實施高壓氧療，可能通過增加腦細(xì)胞氧氣供應(yīng)，減緩腦局部微環(huán)境缺氧缺血狀態(tài)，改善腦細(xì)胞氧化應(yīng)激狀態(tài)，從而促進(jìn)神經(jīng)功能自我修復(fù)，因此與雙重任務(wù)訓(xùn)練協(xié)同促進(jìn)患者康復(fù)，效果顯著，但其具體機(jī)制尚需實驗證實。

綜上所述，高壓氧聯(lián)合雙重任務(wù)訓(xùn)練可改善亞急性期腦卒中患者運(yùn)動功能、認(rèn)知功能、日常生活能力以及生活質(zhì)量。但本研究未進(jìn)行隨訪觀察，且為單中心研究，未來可開展多中心研究，長期觀察高壓氧聯(lián)合雙重任務(wù)訓(xùn)練對亞急性期腦卒中患者功能改善的效果。