于競璟，程 春，鄒 英，趙 今

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院1牙體牙髓病科，2醫(yī)護(hù)辦公室，烏魯木齊 830054)

牙體缺損可因齲病、外傷、磨損、腐蝕等原因造成牙體硬組織的缺失，其中以齲病和外傷最為常見，表現(xiàn)為牙體硬組織外形和結(jié)構(gòu)被破壞，牙體形態(tài)、咬合及與鄰結(jié)關(guān)系異常[1-3]。老年人因身體機(jī)能下降，自身免疫功能及口腔自我清潔能力下降，極易因牙體缺損引發(fā)牙周組織疾病，甚至影響正常進(jìn)食，對身體健康造成嚴(yán)重影響，需及時予以修復(fù)治療[4]。此外，老年人口腔余留牙齒條件差且復(fù)雜，受年齡及全身健康的影響，直接填充修復(fù)治療易發(fā)生脫落，全冠或樁冠治療方法則需磨除大量的牙體，修復(fù)后食物嵌塞、牙齦著色等問題多發(fā)，效果不甚滿意。近年來，牙本質(zhì)全瓷釘固位、根管樁修復(fù)等微創(chuàng)牙體保存技術(shù)在臨床應(yīng)用，而氧化鋯陶瓷材料具有生物相容性好、理化性能穩(wěn)定和耐磨性高的特點(diǎn)[5]。本研究選取老年前磨牙牙體缺損患者，與玻璃纖維樁聯(lián)合樹脂修復(fù)對比，評價二氧化鋯根管樁聯(lián)合樹脂修復(fù)的效果，為臨床老年牙體缺損修復(fù)方案的制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2017年3月-2020年3月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院牙體牙髓病科就診的老年前磨牙牙體缺損患者98例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均為恒前磨牙缺損；(2)牙周組織健康且無牙齦紅腫/退化、急性牙周炎等疾病；(3)根管治療完畢且影像學(xué)檢查根管填充良好；(4)牙根長度≥牙冠長度，牙槽骨吸收≤根長1/3；(5)牙冠缺損面積≥整體牙冠50%。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)口腔衛(wèi)生條件差、牙周炎活動期、未控制的殘髓炎、根尖周炎及顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂者；(2)伴有夜磨牙、牙隱裂、緊咬牙等咬合功能異常者；(3)伴有內(nèi)分泌疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病、凝血功能異常及肝腎功能障礙者；(4)妊娠期、哺乳期女性及無法正常溝通交流者。以隨機(jī)數(shù)字表法將98例患者分為對照組和觀察組，各49例。對照組(52顆)中男性27例，女性22例；患者年齡60～85歲，平均年齡(72.62±6.87)歲；缺損部位：上頜牙28例，下頜牙21例；缺損原因：齲壞47例，外傷2例；觀察組(53顆)中男性25例，女性24例，患者年齡60～84歲，平均年齡(72.40±6.20)歲；缺損部位：上頜牙30例，下頜牙19例；缺損原因：齲壞46例，外傷3例。兩組患者的性別、年齡、牙體缺損部位和缺損原因差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)后實(shí)施(審批號：K201907-06)，患者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 印模制作 使用計算機(jī)輔助設(shè)計/輔助制造(computer-aided design/manufacturing，CAD/CAM)制作圓柱體形態(tài)(高5 mm、直徑0.5 mm)與蠟棒石膏陰模(高7.5 mm、直徑0.75 mm)，CAD/CAM采集數(shù)據(jù)后對二氧化鋯瓷塊與玻璃纖維材料進(jìn)行加工處理(由杭州吸附生物材料有限公司生產(chǎn))，燒結(jié)成型后，對表面進(jìn)行噴砂，無水乙醇清洗。

1.2.2 體外實(shí)驗(yàn) 以高速車針去除部分離體牙冠組織，常規(guī)預(yù)備樁道，以玻璃纖維樁和二氧化鋯根管樁配合復(fù)合樹脂(Z350，美國3M)材料充填修復(fù)。以MTS拉伸強(qiáng)度測試機(jī)(上海協(xié)強(qiáng)儀器制造有限公司)進(jìn)行拉伸固位強(qiáng)度測試，速度為5 mm/min，記錄復(fù)合體從牙體內(nèi)脫位時的測力計數(shù)值(kg)。離體牙中段切割2 mm的橫截面標(biāo)本，放置于萬能材料實(shí)驗(yàn)機(jī)(上海松頓儀器制造有限公司)夾具上，測試剪切強(qiáng)度，在微拉伸機(jī)頭部安裝圓柱鋼針，以0.5 mm/min加壓，記錄根管樁脫落時的數(shù)值，根據(jù)壓強(qiáng)公式[剪切強(qiáng)度=最大壓強(qiáng)/粘結(jié)面積(π×根管樁直徑×2 mm)]。離體牙做10 mm×2 mm×2 mm的縱切面，放置于電子萬能實(shí)驗(yàn)機(jī)(上海松頓儀器制造有限公司)上，施加與縱切面垂直方向的力至材料斷裂，記錄最大載荷值(三點(diǎn)彎曲強(qiáng)度)。

1.2.3 牙體及根管預(yù)備 行X線片檢查，查看牙周情況及根管填充狀態(tài)，了解患牙形態(tài)及與牙周、牙槽骨、口腔軟組織關(guān)系，評估牙體缺損程度。齲齒去腐質(zhì)，制備窩洞，完善根管預(yù)備。完善根管治療后2周進(jìn)行壓根內(nèi)樁道預(yù)備，根管中上段牙膠以G鉆(巴基斯坦皇冠醫(yī)療)去除，盡量保留患牙牙體組織，根尖封閉區(qū)保留超過4 mm以保證根尖封閉，清潔根管內(nèi)壁，根管樁試戴后清潔備用。

1.2.4 充填操作 以37%正磷酸溶液(南京化學(xué)試劑股份有限公司)酸蝕根管內(nèi)冠部牙體及牙本質(zhì)10 s，沖洗后氣槍吹干，消毒根管及樁體，樁道內(nèi)涂抹黏膜劑(上海義獲嘉偉瓦登特商貿(mào)有限公司)，光固化燈光照1～2 s，促進(jìn)其成型，多余部分以金剛砂車針(佛山市多易美醫(yī)療器材有限公司)祛除。從各個角度光照20 s，觀察組放置二氧化鋯根管樁，對照組放置玻璃纖維樁，并于牙齦溝內(nèi)放置碘甘油安撫牙齦。金剛砂鉆修整外形，拋光碟，鄰面拋光條分別拋光咬合軸面和鄰面，使粘結(jié)面光滑無臺階，顏色過渡自然。

1.3 評價與觀察指標(biāo)(1)比較不同材料的體外實(shí)驗(yàn)力學(xué)性能測試結(jié)果，包括抗拉伸強(qiáng)度、抗剪切強(qiáng)度和三點(diǎn)彎曲值。(2)于修復(fù)術(shù)后6個月比較兩組患者的修復(fù)效果。良好：修復(fù)體完整，無折斷、松動，邊緣閉合性完好，與鄰牙組織顏色協(xié)調(diào)，CT檢查顯示根尖處無陰影，樁核與牙根根管緊密貼合無透射影，牙周組織健康；一般：修復(fù)體有輕微缺損，但無折斷，眼觀輕度著色，不影響整體觀感；CT未發(fā)現(xiàn)根尖處陰影，樁核與牙根根管貼合良好，無透射影；差：C修復(fù)體折斷、脫落，邊緣顏色與鄰牙差距較大，且存在牙齦紅腫、出血、萎縮等牙周病變；CT顯示存在根尖處陰影，樁核與牙根根管貼合處有透射影[6]。統(tǒng)計修復(fù)良好率(良好例數(shù)/總例數(shù)×100%)。(3)比較兩組患者修復(fù)前及修復(fù)后6個月咀嚼效率，以稱量法測試咀嚼效率[7]，烤熟去皮花生米5 g讓患者咀嚼20次，咀嚼后吐出過篩網(wǎng)，將未過篩的殘?jiān)靖珊蠓Q量重量，咀嚼效率=(咀嚼前重量-咀嚼后未過篩重量)/咀嚼前重量×100%，數(shù)值越高為咀嚼效率越好。(4)按照視覺模擬評分法(VAS)對患者從整體美觀效果、語音功能、咀嚼效率、固位效果、舒適度進(jìn)行評價[8]，每個方面評分0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示修復(fù)滿意度越高。(5)隨訪至2022年3月，比較兩組患者的預(yù)后情況，統(tǒng)計兩組患者牙根折斷、繼發(fā)齲齒、牙周炎、修復(fù)體邊緣微滲漏等不良事件發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 體外實(shí)驗(yàn)結(jié)果比較二氧化鈷材料拉伸強(qiáng)度和抗剪切強(qiáng)度值均高于玻璃纖維材料，三點(diǎn)彎曲值低于玻璃纖維材料(P<0.05)，見表1。

表1 體外實(shí)驗(yàn)力學(xué)性能結(jié)果比較

2.2 兩組患者修復(fù)效果比較觀察組患者與對照組患者修復(fù)效果差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，觀察組患者修復(fù)良好率為94.34%，高于對照組患者的78.85%(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者修復(fù)效果比較/ 例(%)

2.3 兩組患者修復(fù)前后咀嚼效率比較修復(fù)前兩組患者咀嚼效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，修復(fù)后兩組患者的咀嚼效率均增加(P<0.05)，觀察組患者咀嚼效率高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者修復(fù)前后咀嚼效率比較

2.4 兩組患者修復(fù)滿意度比較觀察組患者整體美觀效果、語音功能、咀嚼效率、固位效果、舒適度評分均高于對照組患者(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者修復(fù)滿意度比較分)

2.5 兩組患者預(yù)后情況比較隨訪期間兩組患者均未發(fā)生牙根折斷，觀察組患者的不良事件發(fā)生率率為4.08%，低于對照組患者的16.33%(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者預(yù)后情況比較/ 例(%)

3 討論

前磨牙位于尖牙與磨牙之間，包括上頜/下頜第一/二前磨牙，上、下、左、右共8顆，有協(xié)助尖牙撕裂食物及搗碎食物等功能；出現(xiàn)牙體缺損后可導(dǎo)致咬合力降低，影響口腔功能，且隨著缺損范圍的擴(kuò)大易因牙神經(jīng)外漏而引發(fā)牙髓感染，對牙周健康、咀嚼與發(fā)音功能、面容外觀均有不良影響[9-10]。牙體修復(fù)是牙體缺損的主要治療方案，隨著牙科修復(fù)技術(shù)進(jìn)步及材料的不斷更新，可選擇修復(fù)方案及修復(fù)材料較多，何種方案可更好的恢復(fù)牙周組織生理結(jié)構(gòu)及功能，且外觀性能良好是臨床醫(yī)師與患者選擇的關(guān)鍵。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者修復(fù)良好率、咀嚼效率高于對照組患者，提示在老年前磨牙牙體缺損中應(yīng)用二氧化鋯根管樁聯(lián)合樹脂修復(fù)的療效好，可提高咬合功能。玻璃纖維樁是牙科常用的修復(fù)材料，其顏色、功能優(yōu)于傳統(tǒng)的金屬樁。在咬合過程中，玻璃纖維樁承擔(dān)一部分的咬合力，剩余咬合力由牙體組織承擔(dān)，因其彈性模量高于天然牙本質(zhì)，在應(yīng)力傳遞中無法有效傳遞至根中、尖端部分，所以易發(fā)生折斷[11]，咀嚼應(yīng)力超過牙本質(zhì)和樹脂粘合力時，可導(dǎo)致修復(fù)體發(fā)生輕微移動，樹脂-牙本質(zhì)粘結(jié)面滲漏風(fēng)險增大，隨著時間的推移可導(dǎo)致邊緣著色并繼發(fā)齲齒，修復(fù)體逐漸松動甚至脫落[12-13]。氧化鈷根管樁為陶瓷材料，其化學(xué)性能穩(wěn)定，耐磨性佳，抗彎曲度、抗腐蝕、抗彎曲度及抗剪切度強(qiáng)，此外該材料色澤與牙齒的自然色澤相近，與納米樹脂聯(lián)合具有更好的拋光性能與粘合力，固位效果好，可避免咀嚼力超過樹脂-牙本質(zhì)粘力時造成的粘結(jié)面滲漏，減小咀嚼損傷，防止牙菌斑附著引發(fā)齲齒等牙周問題，修復(fù)效果佳，是恢復(fù)患牙生理結(jié)構(gòu)與功能的理想材料[14-15]。劉萍等[16]在老年人前牙牙體缺損中應(yīng)用二氧化鋯固位釘，發(fā)現(xiàn)二氧化鋯固位釘聯(lián)合樹脂對離體牙具有更高的粘合能力，且隨訪1年的修復(fù)成功率統(tǒng)計顯示二氧化鋯固位釘為89.7%，高于納米樹脂直接修復(fù)的79.2%和金屬固位釘?shù)?5.5%，證實(shí)了二氧化鋯材料是老年前磨牙牙體缺損修復(fù)的理想方案。

本研究中主觀修復(fù)滿意度評價結(jié)果顯示，觀察組患者整體美觀效果、語音功能、咀嚼效率、固位效果、舒適度評分均高于對照組患者，隨訪期間觀察組患者不良事件發(fā)生率低于對照組患者，提示應(yīng)用二氧化鋯根管樁聯(lián)合樹脂進(jìn)行老年前磨牙牙體缺損修復(fù)較玻璃纖維樁的滿意度更好，不良事件發(fā)生率更低。分析原因?yàn)槎趸喐軜兑蛄己玫目鼓ァ⒖垢g能力及與納米樹脂材料結(jié)合后的高粘合力，有更好的修復(fù)效果，不易因微滲漏或牙體松動而影響口腔功能，繼發(fā)性齲齒、牙周炎等不良事件發(fā)生率低，患者的主觀舒適度更佳[17]。此外氧化鋯材料不易被腐蝕，顏色與真實(shí)牙體接近，美觀度更好，患者主觀滿意度更高。既往學(xué)者認(rèn)為氧化鋯樁因材料因硬度高，脆性大，折斷后留在斷樁內(nèi)難以被取出[18]。但隨著氧化鋯材料加工工藝、表面處理方法的改進(jìn)，以及樹脂類材料性和粘結(jié)效果的提高，使氧化鋯樁材料的抗折能力大大增加。已有研究表明，氧化鋯樁材料折斷取出的影響因素與操作者熟練程度、對樁定位的準(zhǔn)確性、樁的長度及粘結(jié)劑類型有關(guān)[19]，因此臨床學(xué)者仍致力于氧化鋯樁材料的研究和應(yīng)用。

綜上所述，二氧化鋯根管樁聯(lián)合樹脂對離體牙的粘結(jié)能力和機(jī)械強(qiáng)度優(yōu)于玻璃纖維樁聯(lián)合樹脂，前者修復(fù)老年前磨牙牙體缺損的效果更好，且在改善口腔咀嚼效率方面的作用更好，患者修復(fù)滿意度高，預(yù)后更好，可在臨床推廣應(yīng)用。