周怡婷，許永建

(西安交通大學(xué)公共政策與管理學(xué)院，陜西 西安 710049)

在中國(guó)基本藥物制度全面鋪開(kāi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以藥補(bǔ)醫(yī)”痼疾逐步破解的背景下，如何通過(guò)制度安排進(jìn)一步推動(dòng)合理用藥，防范用藥風(fēng)險(xiǎn)，成為下一步藥品制度改革的重點(diǎn)。2016年，國(guó)務(wù)院印發(fā)《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》(國(guó)發(fā)〔2016〕78號(hào))，提出探索建立總藥師制度。2017年10月，陜西省某市在全國(guó)率先啟動(dòng)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)總藥師制度試點(diǎn)工作。2018年1月，該市首批總藥師上崗履職。作為藥事管理的組織者和領(lǐng)導(dǎo)者，總藥師全面負(fù)責(zé)醫(yī)院合理用藥工作，建立藥物治療指導(dǎo)原則，制定藥品采購(gòu)預(yù)算，規(guī)劃藥學(xué)學(xué)科建設(shè)及人才培養(yǎng)[1]?？偹帋熤贫扔兄卺t(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)新藥學(xué)服務(wù)模式，提升藥事管理水平，促進(jìn)合理用藥，減少不必要藥品支出，間接控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)；同時(shí)促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥結(jié)構(gòu)調(diào)整，確保療效安全可靠。

目前總藥師制度在中國(guó)仍處于摸索試點(diǎn)階段，尚未有文獻(xiàn)定量對(duì)其實(shí)施效果進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估。本研究構(gòu)建干預(yù)前后對(duì)照比較的準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，采取陜西省總藥師制度率先試點(diǎn)市醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)，分析總藥師制度背景下藥品收入及其結(jié)構(gòu)變動(dòng)。研究為進(jìn)一步優(yōu)化總藥師制度提供實(shí)證依據(jù)，利于保障居民安全、有效、合理、經(jīng)濟(jì)用藥，推動(dòng)藥學(xué)服務(wù)深化發(fā)展。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究將陜西省某市32家二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)納為研究對(duì)象，其中9家為總藥師制度試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，23家為非試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。采集2017和2019年這32家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度統(tǒng)計(jì)信息。

1.2 研究方法

研究采用Stata16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。采用描述性統(tǒng)計(jì)分析對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況、藥品收入和結(jié)構(gòu)進(jìn)行描述，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。構(gòu)建干預(yù)前后對(duì)照比較的準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，基于Bootstrap的雙重差分模型，采用單側(cè)檢驗(yàn)并以α=0.05作為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，進(jìn)行回歸分析總藥師制度試點(diǎn)下醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品收入及其結(jié)構(gòu)變動(dòng)，具體如下。

1.2.1 Bootstrap

基于小樣本的回歸分析可能有較大的預(yù)測(cè)誤差，研究結(jié)果的可信度不高。Bootstrap是依賴(lài)原始樣本重復(fù)抽樣檢驗(yàn)的非參數(shù)統(tǒng)計(jì)推斷方法，其不需要對(duì)總體分布做出假設(shè)，很好地解決了小樣本的統(tǒng)計(jì)推斷問(wèn)題[2,3]。為提高模型預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確度和參數(shù)估計(jì)的精確度，本研究利用32家醫(yī)院的原始樣本，引入Bootstrap法自助抽樣1 000次，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2.2 雙重差分模型

雙重差分是較為流行的政策效應(yīng)評(píng)價(jià)方法，一方面在一定程度上可避免內(nèi)生性問(wèn)題與緩解遺漏變量導(dǎo)致的偏誤問(wèn)題，另一方面通過(guò)比較干預(yù)組和對(duì)照組在政策實(shí)施前后的變化差異，得出政策凈效應(yīng)估計(jì)值，結(jié)論可靠[4,5]。研究設(shè)定模型如下：

上式中Pilot表示總藥師制度試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，9家試點(diǎn)機(jī)構(gòu)作為干預(yù)組，其余23家作為對(duì)照組。Year表示總藥師制度實(shí)施時(shí)點(diǎn)，2017年為政策實(shí)施前，2019年為政策實(shí)施后。xi為控制變量，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥房總數(shù)量、門(mén)急診人次數(shù)和出院人數(shù)。β3衡量了總藥師制度實(shí)施對(duì)藥品收入及結(jié)構(gòu)影響的純效應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況

2017年干預(yù)組和對(duì)照組醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別平均擁有藥師29.78±6.3人與16.09±10.85人，平均總診療人次數(shù)為35.12±18.71萬(wàn)與14.96±16.11萬(wàn)。2019年干預(yù)組和對(duì)照組平均藥師數(shù)量分別為33.33±8.3人與17.70±11.59人，平均總診療人次數(shù)分別為37.14±17.84萬(wàn)與17.45±20.20萬(wàn)。

2.2 總藥師制度實(shí)施前后次均藥品費(fèi)用變化

干預(yù)組和對(duì)照組醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策實(shí)施前后比較發(fā)現(xiàn)次均門(mén)診藥品費(fèi)用均呈上升趨勢(shì)，倍差值顯示總藥師制度使得次均門(mén)診藥品費(fèi)用凈增加5.63±4.22元；而次均住院藥品費(fèi)用下降，總藥師制度使得次均住院藥品費(fèi)用凈減少31.43±77.45元，如表1數(shù)據(jù)所示。

表1 總藥師制度實(shí)施前后次均門(mén)診藥品費(fèi)用和次均住院藥品費(fèi)用變化(元)

2.3 總藥師制度實(shí)施前后藥品收入結(jié)構(gòu)變化

表2數(shù)據(jù)顯示，政策實(shí)施后干預(yù)組醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診中草藥收入占比(門(mén)診中草藥收入占門(mén)診藥品收入比例)和住院中草藥收入占比(住院中草藥收入占住院藥品收入比例)均呈上升趨勢(shì)，總藥師制度使得門(mén)診中草藥收入占比凈增加11.09±1.79%，住院中草藥收入占比凈增加2.3±1.07%。

表2 總藥師制度實(shí)施前后門(mén)診中草藥收入占比和住院中草藥收入占比變化(%)

2.4 總藥師制度對(duì)藥品收入及其結(jié)構(gòu)影響的雙重差分結(jié)果

基于Bootstrap的回歸結(jié)果顯示，在以門(mén)診中草藥收入占比為因變量的模型中，交互項(xiàng)系數(shù)為0.119，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.034)，表明總藥師制度的實(shí)施使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診中草藥收入占比顯著增加11.9%。其余三個(gè)模型交互項(xiàng)系數(shù)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，如表3、4所示。

表3 門(mén)診和住院藥品收入的雙重差分回歸結(jié)果

表4 門(mén)診和住院藥品結(jié)構(gòu)的雙重差分回歸結(jié)果

3 討論與建議

3.1 總藥師制度實(shí)施前后藥品收入改變無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

目前國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)總藥師制度的實(shí)施成效主要是定性評(píng)估，缺乏基于數(shù)據(jù)支撐的科學(xué)依據(jù)[6,7]。本研究結(jié)合使用Bootstrap和雙重差分進(jìn)行定量分析，結(jié)果顯示陜西省某市總藥師制度試點(diǎn)前后，無(wú)論次均門(mén)診藥品費(fèi)用還是次均住院藥品費(fèi)用均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這與過(guò)往針對(duì)單一醫(yī)院藥品費(fèi)用的報(bào)告不一致，原因可能有兩個(gè)。首先，該報(bào)告對(duì)醫(yī)院次均藥品費(fèi)用變化僅進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，沒(méi)有排除政策實(shí)施以外的影響；其次，該報(bào)告的醫(yī)院早在2012年開(kāi)始探索總藥師制度，工作開(kāi)展時(shí)間較長(zhǎng)[8]。陜西省某市于2017年正式啟動(dòng)總藥師制度試點(diǎn)工作，具體包括處方審核點(diǎn)評(píng)、組織實(shí)施基本藥物制度、個(gè)體化用藥指導(dǎo)等。理論上，總藥師制度能規(guī)范醫(yī)生處方行為，提高基本藥物使用率，幫助患者精準(zhǔn)用藥，間接減少藥品不合理支出。然而本研究發(fā)現(xiàn)，該市實(shí)行總藥師制度后，居民用藥負(fù)擔(dān)并沒(méi)有進(jìn)一步減輕。根據(jù)政策效力遞減規(guī)律，政策出臺(tái)后一般會(huì)經(jīng)歷效力低效期、增長(zhǎng)期和遞減期階段，效力隨時(shí)間呈現(xiàn)由低到高、再由高到低的波形運(yùn)動(dòng)曲線。由于數(shù)據(jù)限制，本研究選取的政策實(shí)施后評(píng)估時(shí)點(diǎn)為2019年，處于該市總藥師制度實(shí)施初期，政策效果可能并未凸顯。隨著未來(lái)總藥師制度深入實(shí)施和全面推廣，藥事精細(xì)化管理水平可能會(huì)明顯提升，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供更經(jīng)濟(jì)優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)，因此長(zhǎng)期來(lái)看藥品收入可能降低。為使得政策效果能持續(xù)釋放，應(yīng)建立一套完整的績(jī)效管理制度，對(duì)包括總藥師在內(nèi)的藥師隊(duì)伍進(jìn)行考核、監(jiān)督、獎(jiǎng)懲，激勵(lì)其充分發(fā)揮管理全院合理用藥職能，有效提升患者用藥經(jīng)濟(jì)性。

3.2 總藥師制度實(shí)施后醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品結(jié)構(gòu)發(fā)生改變

研究結(jié)果表明，總藥師制度實(shí)施后門(mén)診中草藥收入占比增加，門(mén)診用藥結(jié)構(gòu)得以調(diào)整，原因可能如下。首先，保證患者用藥安全是總藥師的職能之一。中草藥大多為原生態(tài)，毒性反應(yīng)和副作用小。在國(guó)家高度重視中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的背景下，考慮到確保療效安全可靠，該市總藥師可能會(huì)增加中草藥的使用。其次，該市總藥師通過(guò)處方審核點(diǎn)評(píng)等方式，逐步建立起規(guī)范化治療路徑，促進(jìn)了用藥結(jié)構(gòu)合理化。為深入貫徹落實(shí)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理促進(jìn)合理用藥的意見(jiàn)》，國(guó)家衛(wèi)健委提出要持續(xù)加強(qiáng)抗菌藥物應(yīng)用管理與動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)[9]。總藥師開(kāi)展用藥監(jiān)測(cè)，在抗菌藥物管理工作中發(fā)揮重要作用。該市衛(wèi)健委官方數(shù)據(jù)顯示，實(shí)施總藥師制度后該市的抗菌藥物使用率符合國(guó)家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，輔助性、營(yíng)養(yǎng)性藥物過(guò)度使用得到遏制。因此中草藥收入占比則會(huì)相對(duì)上升，醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化。最后，該市試點(diǎn)醫(yī)院提供了用藥咨詢(xún)門(mén)診服務(wù)，指導(dǎo)慢性病患者合理用藥，而中醫(yī)藥在慢性病治療方面有著不可比擬的優(yōu)勢(shì)[10]，因此這一工作的落實(shí)可能會(huì)使門(mén)診用藥結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，增加中草藥使用。

3.3 完善配套措施，推動(dòng)總藥師制度與其他藥物制度協(xié)同銜接以促進(jìn)合理用藥

為提高臨床合理用藥水平，保障居民基本用藥需求，我國(guó)已實(shí)施基本藥物制度、處方點(diǎn)評(píng)制度、藥品分類(lèi)管理等系列國(guó)家藥物政策，取得顯著成效。本研究發(fā)現(xiàn)，作為醫(yī)藥分開(kāi)改革的一項(xiàng)重要內(nèi)容，該市總藥師制度仍處于建設(shè)探索初期，政策效果未充分釋放。目前，用藥負(fù)擔(dān)依舊是困擾百姓的突出問(wèn)題。藥品費(fèi)用受到藥品單價(jià)和使用量的共同影響。在藥品“零加成”、集中帶量采購(gòu)等舉措切實(shí)降低藥品價(jià)格的同時(shí)，藥品的過(guò)度用量及不合理的處方組合成為藥品費(fèi)用上漲的推動(dòng)力。因此，為提升合理用藥水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源合理配置，減輕居民用藥負(fù)擔(dān)，需充分發(fā)揮總藥師作用，完善總藥師制度的配套措施，全面推動(dòng)藥事服務(wù)轉(zhuǎn)型。首先，重視總藥師制度建設(shè)，出臺(tái)加快推進(jìn)總藥師制度的文件，細(xì)化政策具體措施，從法律和制度層面明確總藥師職權(quán)。其次，進(jìn)一步落實(shí)總藥師查房會(huì)診、個(gè)體化診療方案制定、住院患者用藥指導(dǎo)和監(jiān)測(cè)等工作，建立總藥師評(píng)估機(jī)制，激勵(lì)總藥師優(yōu)化藥物利用和聯(lián)用。再次，信息化引領(lǐng)藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，借助大數(shù)據(jù)推動(dòng)合理用藥全方位監(jiān)管。要打造審核信息平臺(tái)，便于總藥師實(shí)時(shí)高效地進(jìn)行處方前置審核等工作，促進(jìn)藥學(xué)服務(wù)從事后走向事前，保證患者合理用藥。自新醫(yī)改以來(lái)，我國(guó)已在醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域取得巨大突破，然而在創(chuàng)新藥物制度的同時(shí)也應(yīng)注意制度間有效銜接?；舅幬镏贫群涂偹帋熤贫仍诒Ｕ暇用窕踞t(yī)療衛(wèi)生權(quán)益方面都發(fā)揮了重要作用，但兩者側(cè)重不同?；舅幬镏贫仁撬幤饭?yīng)保障體系的基礎(chǔ)，從基本藥物遴選、生產(chǎn)、流通、使用、支付、監(jiān)測(cè)等環(huán)節(jié)入手，保障居民基本用藥，減輕用藥負(fù)擔(dān)?？偹帋熤贫鹊暮诵氖翘嵘偹帋煹匚?，充分發(fā)揮其提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥規(guī)范性與合理性的作用?？偹帋熞y(tǒng)籌組織基本藥物制度的開(kāi)展，還要通過(guò)臨床會(huì)診等方式提供更優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)，降低用藥風(fēng)險(xiǎn)，在藥品使用末端環(huán)節(jié)減少不必要的醫(yī)藥費(fèi)用。在醫(yī)院藥品收入降低的同時(shí)，應(yīng)深入推進(jìn)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革，調(diào)整服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，應(yīng)使醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值得以體現(xiàn)。加快推進(jìn)總藥師制度與其他藥物制度協(xié)同配合，有助于合力推動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。