靖功偉 吳競婧

醫(yī)學(xué)是一門博大精深的學(xué)科，它的傳承需要通過連續(xù)而統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)教育過程實現(xiàn)，而醫(yī)學(xué)教育是以一種恰當(dāng)和整合的方式傳遞知識、傳授技能的過程[1]，是一個需要終身學(xué)習(xí)過程。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是大學(xué)畢業(yè)后與社會工作銜接的重要階段，是培養(yǎng)一個合格醫(yī)生發(fā)展的關(guān)鍵時期。眾所周知，住院醫(yī)師是醫(yī)院臨床工作的主力軍。因此，通過住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)，對保障和提高住院醫(yī)師的臨床技能和能力具有重要意義[2]。核醫(yī)學(xué)是一門具有非常強專業(yè)性的新興臨床交叉學(xué)科，涉及多個學(xué)科和領(lǐng)域的共同合作，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）在核醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)師的成長歷程中發(fā)揮重要作用[3]?；趩栴}為基礎(chǔ)的教學(xué)（problem-based learning，PBL）作為一種新型的教學(xué)方式，已被廣泛應(yīng)用于臨床教學(xué)中[4]。隨著教學(xué)信息化技術(shù)的飛速發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)成了不可缺少的重要部分，網(wǎng)絡(luò)平臺在教學(xué)信息化中發(fā)揮著基礎(chǔ)性的支撐作用，近幾年獲得了廣泛的應(yīng)用[5]。為進一步提高核醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量，遵義市第一人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)教學(xué)管理小組將網(wǎng)絡(luò)平臺與PBL 教學(xué)聯(lián)合，以期更好地培養(yǎng)住培生，更好地服務(wù)和造福社會。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇39 名2019 年1 月—2020 年12 月在核醫(yī)學(xué)科輪轉(zhuǎn)的住培生為研究教學(xué)對象，其中2019 年1—12 月的19名為對照組，男生10名，女生9名，平均（26.50±1.5）歲，2020 年1—12 月的20 名為試驗組，男生12 名，女生8 名，平均（26.20±1.6）歲。2組住培生性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

所有來核醫(yī)學(xué)科輪轉(zhuǎn)的住培生均以《核醫(yī)學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，第8 版，李少林、王榮福、張永學(xué)主編）為學(xué)習(xí)教材，全部由3 年及3 年以上的主治醫(yī)師帶教，安排統(tǒng)一而規(guī)范的教學(xué)內(nèi)容。試驗組使用網(wǎng)絡(luò)平臺聯(lián)合PBL 教學(xué)法授課，而對照組使用傳統(tǒng)教學(xué)法授課，均持續(xù)1 年時間后評估對比教學(xué)效果。

1.2.1 試驗組以網(wǎng)絡(luò)平臺聯(lián)合PBL 教學(xué)法教學(xué)

試驗組按以下方法進行教學(xué)活動：核醫(yī)學(xué)住培基地教學(xué)秘書建立了核醫(yī)學(xué)住培生學(xué)習(xí)微信群，符合資質(zhì)（3年及3 年以上的主治醫(yī)師）的帶教老師和住培生納入群中，首先將科室的工作流程及注意事項以文件的方式發(fā)在群里自行下載學(xué)習(xí)。每周至少2 次不定期在微信群里分享核醫(yī)學(xué)相關(guān)進展及動態(tài)，分享核醫(yī)學(xué)相關(guān)的網(wǎng)站、公眾號和教學(xué)平臺，了解國內(nèi)外最新的前沿知識，同時增加住培生對該門學(xué)科的興趣，增強學(xué)好該學(xué)科的信心。同時住培生可以在微信群里自由和帶教老師交流學(xué)習(xí)，提出工作學(xué)習(xí)過程中的疑問和困難，及時發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。由帶教老師在每周三提出一個問題，由此問題為導(dǎo)向，住培生自行通過網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)、查閱文獻資料及相互交流，在下一周二晚上以網(wǎng)絡(luò)會議的方式開始線上統(tǒng)一學(xué)習(xí)，通過講課、視頻、語音、PPT、提問互動、文獻分享的形式進行，針對一個問題一個主題深入淺出進行探討，使住培生有很好的參與感和主人翁意識，并且能夠在輕松愉快的環(huán)境下更好地掌握所學(xué)內(nèi)容。時間充裕的情況下可以一起討論下一次的主題，同時可以將知識內(nèi)容進行延伸分析，更好地將理論運用于實踐。必要時可以邀請臨床兄弟科室的帶教老師一起參加探討，更好地服務(wù)于臨床，也真正地實現(xiàn)了教學(xué)相長。

1.2.2 對照組以傳統(tǒng)教學(xué)法教學(xué)

對照組按以下方法進行教學(xué)活動：每周一次的科室小講座，借助多媒體教學(xué)進行授課學(xué)習(xí)基本理論知識，住培生現(xiàn)場提問，授課老師現(xiàn)場解答。

1.3 觀察指標(biāo)

一共分為三部分。第一部分為住培生出科時進行考核，分為基本理論考核及操作考核，以百分制來計算分析。基本理論考核內(nèi)容主要題型為單選題、多選題和問答題，占50 分。操作考核內(nèi)容占50 分。第二部分為住培生對于教學(xué)內(nèi)容的滿意度評價，分為不滿意，一般，滿意，非常滿意四個等級。以問卷的形式進行評價。滿意度＝（滿意人數(shù)+非常滿意人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。第三部分為住培生對核醫(yī)學(xué)的感興趣程度，分為不感興趣，一般，感興趣，非常感興趣四個等級。以問卷的形式進行評價。興趣度＝（感興趣人數(shù)+非常感興趣人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。每項考核由2 名帶教老師及教學(xué)秘書共同評定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法；計量資料用（）表示，采用t檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組核醫(yī)學(xué)住培生出科成績比較

從2 組住培生出科成績可看出，試驗組住培生理論考試及操作考試成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 試驗組和對照組核醫(yī)學(xué)住培生出科成績對比（分，）

表1 試驗組和對照組核醫(yī)學(xué)住培生出科成績對比（分，）

2.2 兩組核醫(yī)學(xué)住培生滿意度評價

試驗組及對照組核醫(yī)學(xué)住培生對教學(xué)的滿意度分別為100%和79%，試驗組住培生對教學(xué)滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 試驗組和對照組核醫(yī)學(xué)住培生滿意度調(diào)查[名（%）]

2.3 兩組核醫(yī)學(xué)住培生對核醫(yī)學(xué)興趣度評價

試驗組及對照組核醫(yī)學(xué)住培生對教學(xué)的興趣度分別為100%和68%，試驗組住培生對核醫(yī)學(xué)興趣度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 試驗組和對照組核醫(yī)學(xué)住培生興趣度調(diào)查[名（%）]

3 討論

核醫(yī)學(xué)（nuclear medicine，NM）是一門利用核素及其標(biāo)記物協(xié)助進行臨床診斷、疾病治療和研究的一門學(xué)科，它囊括了影像學(xué)、治療和體外分析等內(nèi)容，廣泛的應(yīng)用于臨床診療，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)內(nèi)容的重要組成部分[6]。核醫(yī)學(xué)需要多學(xué)科的融會貫通，需要結(jié)合醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、核物理、計算機技術(shù)等多個領(lǐng)域，對知識面的要求高，同時又需要靈活地將理論知識用于實際工作中，對于儀器操作、臨床診斷和治療需要綜合判斷，之后能歸納總結(jié)書寫報告，不僅如此，還需要和其他學(xué)科，如心內(nèi)科、腫瘤科、神經(jīng)內(nèi)科、骨科等專業(yè)融會貫通。目前核醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展勢頭與核醫(yī)學(xué)人才發(fā)展并不成正比，為了確保核醫(yī)學(xué)能持續(xù)穩(wěn)健的進步，核醫(yī)學(xué)醫(yī)師自身素質(zhì)的提升及后續(xù)人才的培養(yǎng)顯得尤為關(guān)鍵[7]。然而，很多院校并未將核醫(yī)學(xué)教育作為必修課，使得核醫(yī)學(xué)似乎變成了邊緣學(xué)科[8]，所以大部分學(xué)生在住培前核醫(yī)學(xué)知識匱乏，盡管有部分學(xué)生選修了該門課程，但很多學(xué)生認為核醫(yī)學(xué)的理論知識抽象、晦澀難懂，在實際工作時沒那么容易運用，常常產(chǎn)生明顯畏難情緒，興趣度降低，甚至很多在住培結(jié)業(yè)后不愿意將核醫(yī)學(xué)專業(yè)作為自己工作的首選，也使得核醫(yī)學(xué)領(lǐng)域流失了一部分人才。

長期以來，美國研究生醫(yī)學(xué)教育認證委員會（the Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）一直在不斷完善美國的住院醫(yī)師培訓(xùn)體系[9-12]，而在過去的十年中，中國在全國范圍內(nèi)逐步推進住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)項目。我國統(tǒng)一的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度是在2014 年建立的，目前全國約有30 萬住培生在800多家培訓(xùn)基地進行系統(tǒng)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)[13-15]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生在進行完本科及以上學(xué)歷的學(xué)?；A(chǔ)教育后，再經(jīng)過國家認定的規(guī)范化培訓(xùn)基地進行系統(tǒng)的培訓(xùn)，是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要形式[16-17]。其制定的目標(biāo)是能夠更好地培養(yǎng)高層次的臨床?？漆t(yī)師，同時提高和平衡國內(nèi)不同地區(qū)、不同等級單位之間醫(yī)師的平均醫(yī)療水平，從而最大程度的保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。住培階段是橋接學(xué)校和工作崗位的一個重要階段，如何在這個階段培養(yǎng)好適應(yīng)社會的各種能力顯得尤為重要，如學(xué)習(xí)能力、溝通交流能力、職業(yè)素養(yǎng)、抗壓能力等。

傳統(tǒng)的教學(xué)方式單一，由帶教教師單方面“填鴨式”的傳授知識，因教學(xué)內(nèi)容相對固定，在不斷重復(fù)的過程中教師的新鮮感也相應(yīng)減弱，而住培生在聽課的這段時間內(nèi)接受能力有限，記憶能力有限，單純通過死記硬背很難保證完全吸收所學(xué)知識，再次運用到操作過程時會有知識鏈的脫節(jié)，也導(dǎo)致不能很好地理論聯(lián)系實際。住培生的自主學(xué)習(xí)能力沒有能夠體現(xiàn)，課后再次學(xué)習(xí)該學(xué)科的拓展知識興趣度也相應(yīng)會降低。

PBL 的概念是神經(jīng)病學(xué)教授Barrows 于1969 年在加拿大Mc Master 大學(xué)首次提出的[8]，目前已在世界范圍內(nèi)得到了廣泛的使用。學(xué)生們通過討論與專業(yè)相關(guān)的問題來學(xué)習(xí)，從而促進知識的應(yīng)用和整合，這是鼓勵學(xué)生進行深度學(xué)習(xí)的一種方法，只有這樣才能去真正理解知識內(nèi)涵本身，同時對學(xué)習(xí)產(chǎn)生濃厚的興趣[18]。有研究表明PBL 教學(xué)至少有以下優(yōu)勢：首先可以提高學(xué)生的參與度和積極性，其次可以幫助學(xué)生提高認知能力，迫使他們在沒有人監(jiān)督的情況下學(xué)會思考、合作和規(guī)范化學(xué)習(xí)，最后，還可以培養(yǎng)與醫(yī)學(xué)研究有關(guān)的素質(zhì)、技能和能力[19]。同時現(xiàn)在我們正處在信息大爆炸的網(wǎng)絡(luò)時代，獲取知識快捷、方便、成本低，應(yīng)該最大程度的利用這一優(yōu)勢。網(wǎng)絡(luò)平臺教學(xué)是以互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)為基礎(chǔ)和依托，憑借網(wǎng)絡(luò)的開放性、包容性和相互連通的特性，是優(yōu)質(zhì)教學(xué)資源分配和共享的天然渠道。網(wǎng)絡(luò)平臺教學(xué)活動使常規(guī)的教學(xué)從有限的課堂擴展到網(wǎng)絡(luò)可及的更廣大范圍，打破了時間、空間的限制，實現(xiàn)教學(xué)的多樣性，并且又在一定程度上維持了現(xiàn)場教學(xué)的真實情境，有著更大的兼容性[20]。微信是網(wǎng)絡(luò)平臺下的其中一項工具，于2011 年由騰訊發(fā)布，是目前中國最大的獨立手機短信通信應(yīng)用之一，截至2017 年，全球活躍用戶超過9.38億。此外，微信已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)教育中的一種移動的、交互式的重要通信工具[21-22]。教師與住培生可以在微信上進行實時交流及分享專業(yè)相關(guān)知識，及時溝通學(xué)習(xí)和工作中遇到的問題，也可以充分利用自己的碎片化時間學(xué)習(xí)，一方面對于理論知識的積累、提升有著正向作用，另一方面也利于師生感情的培養(yǎng)，利于人文知識的普及，促進綜合能力的提升。網(wǎng)絡(luò)會議是網(wǎng)絡(luò)平臺提供的又一項重要工具，近來也是得到了廣泛的應(yīng)用，這樣的學(xué)習(xí)方式使住培生的自主性和主動性得到培養(yǎng)，順應(yīng)了互聯(lián)網(wǎng)信息時代和現(xiàn)實知識經(jīng)濟的發(fā)展，也代表著未來醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)的發(fā)展方向[23-25]。網(wǎng)絡(luò)會議的形式不僅兼容了傳統(tǒng)多媒體教學(xué)的優(yōu)勢，可以在線分享PPT、視頻、音頻等，同時，教師可以通過視頻及音頻的方式與住培生進行眼神及肢體語言的溝通交流，打破時間、空間的限制，使得課程更加生動和豐富，如此開放性的探究環(huán)境受到了歡迎。

研究證明，網(wǎng)絡(luò)平臺與PBL 教學(xué)模式地結(jié)合在學(xué)生學(xué)習(xí)成果、學(xué)生滿意度及興趣度方面都得到了正向的反饋，通過微信、網(wǎng)絡(luò)會議、PBL 教學(xué)的聯(lián)合運用模式，主要在以下幾個環(huán)節(jié)實現(xiàn)了積極效果：首先，課前住培生開展了有效的自主預(yù)習(xí)。他們能夠基于帶教教師提出的問題進行自主思考，能夠在這個過程中參與感更強，做到心中有數(shù)。其次，課中能夠?qū)χ仉y點知識進行掌握。在日常學(xué)習(xí)、討論中能夠分清主次，通過小組之間的探討，帶教教師也能對疑難的問題進行針對性講解，使得知識能夠更好地內(nèi)化，有助于更好的理解和運用。最后，課后能將這種學(xué)習(xí)的熱情延續(xù)，因為每次的學(xué)習(xí)都由問題展開，而由另一個新的問題結(jié)束，使大家勇于思考，愿意思考。更重要的是，使住培生能夠?qū)W(xué)習(xí)變成一種習(xí)慣。在這些集中學(xué)習(xí)和碎片化的學(xué)習(xí)中，讓住培生不會有太多的思想壓力，在不知不覺中學(xué)會去思考、去吸收新鮮的知識，并且在溝通交流中不斷提升自己。但是同樣也有一些問題值得我們思考，一方面網(wǎng)絡(luò)教學(xué)還處于探索階段，帶教教師教學(xué)經(jīng)驗不足，網(wǎng)絡(luò)和平臺故障等情況常導(dǎo)致教學(xué)質(zhì)量不能穩(wěn)定，另一方面住培生對于線上教學(xué)模式也在適應(yīng)階段，有時會因為網(wǎng)絡(luò)或者設(shè)備的欠缺，甚至因為周圍環(huán)境的影響而影響學(xué)習(xí)效果。同時，在探尋更好的各類網(wǎng)絡(luò)平臺的規(guī)范化管理上仍有很長的路要走，比如在微信平臺運用時可以在特定的時間段禁言，規(guī)范不能探討的話題等，也應(yīng)該關(guān)注一下一些公眾號的升級維護等問題。目前網(wǎng)絡(luò)平臺多種多樣，發(fā)展也很迅速，比如有雨課堂、超星學(xué)習(xí)通、騰訊會議、清華教育在線等等，如何選擇更適合的平臺也需要更多的試驗和探究。

在科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展下，網(wǎng)絡(luò)平臺也會不斷規(guī)范和完善，也會有更多可以值得運用的工具、小程序、新網(wǎng)站等出現(xiàn)，將網(wǎng)絡(luò)平臺與PBL 教學(xué)的聯(lián)合應(yīng)用不但延續(xù)了傳統(tǒng)教學(xué)的優(yōu)勢，彌補了傳統(tǒng)教學(xué)的不足，同時也最大程度地實現(xiàn)了各種教學(xué)資源的高效整合和共享，對傳統(tǒng)的教學(xué)進行不斷革新的同時也更加優(yōu)化教學(xué)配置和教學(xué)內(nèi)容。在不久的將來，勢必助力建立更加完善的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系，使得臨床教學(xué)工作順利開展。與此同時，目前核醫(yī)學(xué)人才缺口大，希望通過網(wǎng)絡(luò)平臺聯(lián)合PBL 教學(xué)模式的培養(yǎng)方式能夠培養(yǎng)住培生獨立思考問題、分析問題并解決問題的能力，為核醫(yī)學(xué)工作的持續(xù)推進儲備更多的人才，也為醫(yī)療行業(yè)輸送更多的人才，造福社會。