包家鵬 冉季升 蔣利鋒 胡鵬飛 熊炎

以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法（problem-based learning，PBL）于1969 年由美國(guó)的Barrows 教授首創(chuàng)，最早在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，后被大家所熟知。PBL 教學(xué)模式通過以問題作為導(dǎo)向來設(shè)計(jì)整堂課程，強(qiáng)調(diào)的是要調(diào)動(dòng)起學(xué)生的積極性，與學(xué)生為核心展開學(xué)習(xí)，這要求老師在課堂上不能過度操縱課堂，要把學(xué)習(xí)的主體給到學(xué)生。以問題的形式，不斷調(diào)動(dòng)學(xué)生參與到學(xué)習(xí)中[1]。PBL 教學(xué)法的核心是以問題作為核心來引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行學(xué)習(xí)，作為一種比較新的教學(xué)方法，目前在國(guó)際上已經(jīng)得到了許多地方的認(rèn)可，通過PBL 教學(xué)法能夠有效地提高整個(gè)教學(xué)的質(zhì)量與學(xué)生的綜合素質(zhì)[2-4]。早在1986 年，我國(guó)就把PBL 教學(xué)法引入進(jìn)來，主要也是在醫(yī)學(xué)上應(yīng)用較多。然而，直到今天PBL 教學(xué)法在實(shí)際應(yīng)用當(dāng)中仍舊存在一些問題[5-7]。因此，文章通過設(shè)計(jì)PBL 教學(xué)法在臨床住培生運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)課程 ——“肩袖損傷”病例教學(xué)中的具體作用，分析和總結(jié)其對(duì)比傳統(tǒng)教學(xué)方法的優(yōu)勢(shì)，對(duì)今后臨床住培生課程教育起到實(shí)際借鑒作用。文章將會(huì)通過一個(gè)具體案例對(duì)比，即傳統(tǒng)的教學(xué)模式與PBL 教學(xué)模式在運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)“肩袖損傷”病例教學(xué)中的應(yīng)用對(duì)比，從而分析出哪種教學(xué)模式更加適合運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的教學(xué)，PBL 教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)及問題所在。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院骨科2020年9 月—2021 年3 月參加規(guī)范化培訓(xùn)的60 名學(xué)員作為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組30 名，男22 名，女8 名，年齡22～27 歲，平均（24.13±2.12）歲。觀察組30 名，男25 名，女5 名，年齡21～28 歲，平均（25.05±2.61）歲；兩組在性別、年齡等一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

將2020 年6 月—2021 年1 月這半年內(nèi)浙大醫(yī)學(xué)院附屬第二院醫(yī)院骨科，關(guān)節(jié)與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)病區(qū)輪轉(zhuǎn)的60名臨床一二年級(jí)住培學(xué)生作為試驗(yàn)對(duì)象，將這60 名學(xué)生根據(jù)平時(shí)成績(jī)合理分成兩個(gè)班，一個(gè)班采用較為傳統(tǒng)的教學(xué)方法，另一個(gè)班采用PBL 教學(xué)法，兩組進(jìn)行比較。在進(jìn)行教學(xué)一段時(shí)間后，將兩組學(xué)生的成績(jī)進(jìn)行比較和分析。為了保證整個(gè)試驗(yàn)的準(zhǔn)確性，會(huì)盡量控制其他變量的存在，對(duì)于教學(xué)資源、教材等變量都進(jìn)行嚴(yán)格控制，以免產(chǎn)生不必要的影響，破壞試驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。

在試驗(yàn)之前，首先要完成問題的設(shè)計(jì)。PBL 教學(xué)法倡導(dǎo)基于問題的學(xué)習(xí)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體。設(shè)計(jì)問題在整個(gè)教學(xué)環(huán)節(jié)中非常重要，是PBL 教學(xué)的重點(diǎn)、關(guān)鍵。教師依據(jù)學(xué)習(xí)內(nèi)容提出科學(xué)的、合理的問題，所提出的問題應(yīng)該是結(jié)構(gòu)不良的，開放的，真實(shí)的。問題應(yīng)該結(jié)合課本內(nèi)容與以前的知識(shí)相銜接，與學(xué)生的學(xué)習(xí)生活實(shí)際密切相關(guān)，難度要適中[8]。

“肩袖損傷”屬于是典型的運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)病例，以肩袖損傷為例進(jìn)行分析，能夠有助于學(xué)生對(duì)肩關(guān)節(jié)解剖有所了解，學(xué)習(xí)肩關(guān)節(jié)肌群組成，以及對(duì)肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)方式、范圍和查體有一定的了解，對(duì)肩袖損傷疾病的診斷、鑒別診斷和治療原則做到充分知曉。其教學(xué)難點(diǎn)主要有以下方面：肩關(guān)節(jié)解剖，肩袖損傷的臨床診斷及鑒別診斷，以及肩袖損傷的治療原則和方法。

本次的教學(xué)將會(huì)圍繞以上教學(xué)難點(diǎn)，提出以下三個(gè)問題，以問題的形式帶入到本次的教學(xué)當(dāng)中。

病例：在2012 年全國(guó)游泳大賽中盡斬鋒芒，勇奪三冠王的陸瀅，有著不容小覷的實(shí)力，曾代表國(guó)家隊(duì)出戰(zhàn)奧運(yùn)，但是在一次賽后，她不慎倒地下意識(shí)地用手支撐，由于姿勢(shì)和發(fā)力問題導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)拉傷，并且對(duì)她之后的訓(xùn)練造成了很大的影響，甚至無法開展正常的訓(xùn)練。

問題1：請(qǐng)問陸瀅這次的肩關(guān)節(jié)拉傷屬于是什么病，其臨床表現(xiàn)為？

問題2：肩袖的解剖組成？各肌腱的具體功能？肩袖損傷的診斷及鑒別診斷

問題3：具體的治療原則是什么？目前治療上有哪些新進(jìn)展？

課程的重點(diǎn)內(nèi)容是肩袖損傷的臨床診斷與治療原則。教師在給學(xué)生講解時(shí)，一定要避免枯燥無趣的課堂，要做到將學(xué)生作為課堂主體，教師要處于一個(gè)引導(dǎo)者的位置，在提出問題后，將時(shí)間留給學(xué)生討論，讓他們以小組的形式進(jìn)行資料收集和信息整合，并根據(jù)已有信息給出最終答案，教師在對(duì)學(xué)生的答案進(jìn)行評(píng)價(jià)或修正。

教學(xué)實(shí)施：（1）形成學(xué)習(xí)小組：PBL 教學(xué)法在實(shí)施之前要先對(duì)學(xué)生進(jìn)行分組。本次研究涉及各班學(xué)生30名，在分組之前要深入了解每一個(gè)學(xué)生，及時(shí)了解每位學(xué)生的能力與不足之處，在進(jìn)行分組時(shí)，要盡量保證兩個(gè)分組的學(xué)生能夠達(dá)到各項(xiàng)能力均衡。大分組做完之后，要進(jìn)行小分組，將30 名學(xué)生分為六組，并選取出一位小組長(zhǎng)和一名記錄員。小組長(zhǎng)主要負(fù)責(zé)帶領(lǐng)組內(nèi)成員進(jìn)行各項(xiàng)活動(dòng)，記錄員則是主要負(fù)責(zé)對(duì)活動(dòng)具體情況進(jìn)行記錄。在分組完成后，對(duì)于PBL 教學(xué)組的學(xué)生，教師要進(jìn)行PBL 深度講解，使學(xué)生對(duì)PBL 教學(xué)法有更深入的了解。（2）執(zhí)行解決問題：在執(zhí)行過程中，小組長(zhǎng)有著至關(guān)重要的作用，小組長(zhǎng)要帶領(lǐng)組內(nèi)成員完成各項(xiàng)任務(wù)，解決已有問題，對(duì)于每個(gè)問題都進(jìn)行深入的研究與分析，記錄員要將整個(gè)過程進(jìn)行記錄。教師不能過多的對(duì)各個(gè)小組進(jìn)行規(guī)定，要充分發(fā)揮小組成員的能力，發(fā)散自己的思維，讓他們都能夠無限制的參與到問題的研究當(dāng)中，當(dāng)小組成員對(duì)問題有了大致方向或答案時(shí)，教師以引導(dǎo)者的身份對(duì)學(xué)生進(jìn)行引導(dǎo)，幫助學(xué)生自己找到最終答案。最后教師根據(jù)大家的討論和實(shí)際情況，制定出下一步的學(xué)習(xí)計(jì)劃。

1.3 觀察指標(biāo)

在展示階段，主要是通過語(yǔ)言講解和ppt 圖片相結(jié)合，將本組內(nèi)所討論的成果直觀的展示出來，由其他小組進(jìn)行評(píng)價(jià)和建議，各小組在交流與分享中不斷補(bǔ)充、總和自己組內(nèi)成果，最終得出結(jié)論。由組內(nèi)組長(zhǎng)進(jìn)行材料的書寫。

本階段主要是教師對(duì)學(xué)生所討論成果進(jìn)行評(píng)價(jià)，首先要對(duì)學(xué)生所做出的成果進(jìn)行肯定和鼓勵(lì)，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，隨后再對(duì)整個(gè)過程和成果進(jìn)行總結(jié)評(píng)價(jià)，指出不足之處，讓學(xué)生再進(jìn)行修改和提升。

教師評(píng)價(jià)結(jié)束之后，學(xué)生也要根據(jù)最終成果進(jìn)行互評(píng)和自我評(píng)價(jià)，以便于之后進(jìn)行自我提升。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本階段學(xué)習(xí)結(jié)束之后，由教師為主導(dǎo)，對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行測(cè)評(píng)，并將最后的測(cè)評(píng)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析。

測(cè)評(píng)主要分為兩部分，第一部分主要是學(xué)生主觀方面的測(cè)評(píng)，比如說學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中所表現(xiàn)出來的態(tài)度和主動(dòng)性，這一部分主要是教師通過實(shí)際觀察做的書面評(píng)定。通過結(jié)果可以看出，PBL 教學(xué)組的學(xué)生改變了往日學(xué)習(xí)的態(tài)度和方式，對(duì)于知識(shí)的掌握也要好于傳統(tǒng)教學(xué)組。在整個(gè)教學(xué)過程中PBL 教學(xué)組學(xué)生對(duì)問題的發(fā)現(xiàn)，課堂參與的積極性也要高于傳統(tǒng)方法教學(xué)組（見表1）。

表1 兩組學(xué)生的學(xué)習(xí)情況評(píng)價(jià)表比較[名（%）]

第二部分是理論考試，為考察學(xué)生的知識(shí)掌握程度和運(yùn)用能力，結(jié)合教學(xué)內(nèi)容，教學(xué)大綱，教學(xué)目的進(jìn)行有關(guān)肩袖損傷課題的筆試考試，滿分100 分。根據(jù)PBL教學(xué)組與傳統(tǒng)方法教學(xué)組學(xué)生的考試成績(jī)，分析統(tǒng)計(jì)所得數(shù)據(jù)如下：基礎(chǔ)部分考試成績(jī)兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而擴(kuò)展部分考試成績(jī)，PBL 教學(xué)組成績(jī)顯著優(yōu)于傳統(tǒng)方法教學(xué)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表2）。

由表2 可以看出，在基礎(chǔ)部分的學(xué)習(xí)上，兩組的成績(jī)并沒有出現(xiàn)較大的差異性，但是在擴(kuò)展部分，可以明顯看出PBL 教學(xué)組成績(jī)要高于傳統(tǒng)方法教學(xué)組，通過研究發(fā)現(xiàn)，基礎(chǔ)部分主要來自課本上的知識(shí)，兩組使用的同一版教材，不會(huì)出現(xiàn)太大差異，但擴(kuò)展部分的知識(shí)主要是來自于學(xué)生自主的課外資料收集和查找，PBL 教學(xué)組學(xué)生更加主動(dòng)積極，因此在最終成績(jī)上也會(huì)較為優(yōu)秀。試卷擴(kuò)展部分的成績(jī)和總成績(jī)相比較傳統(tǒng)方法教學(xué)組就有了明顯的提高，成績(jī)也相對(duì)穩(wěn)定?？偟膩碚f通過PBL教學(xué)法，學(xué)生學(xué)習(xí)的過程和學(xué)習(xí)效果各個(gè)方面都比以前有了更加突出的表現(xiàn)。

表2 學(xué)生理論成績(jī)比較（分，）

表2 學(xué)生理論成績(jī)比較（分，）

3 討論

3.1 在運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)教學(xué)中實(shí)施PBL 教學(xué)遇到的問題

3.1.1 缺乏有效的教學(xué)方式

PBL 教學(xué)中以問題為導(dǎo)向進(jìn)行教學(xué)，需要調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，但是許多老師還是在用著傳統(tǒng)的教學(xué)方式來教導(dǎo)學(xué)生，只要求學(xué)生把知識(shí)記住，并不要求學(xué)生的積極參與，但是這種教學(xué)方式顯然不能滿足PBL 教學(xué)的要求，缺少有用的教學(xué)方式，學(xué)生沒有辦法在學(xué)習(xí)中很好的對(duì)所學(xué)知識(shí)進(jìn)行理解，處于一個(gè)非常被動(dòng)的狀態(tài)[9-11]。

3.1.2 學(xué)生還未完全適應(yīng)新的教學(xué)

PBL 教學(xué)法中學(xué)生是學(xué)習(xí)的主體，教師更多的是起到引導(dǎo)的作用，PBL 教學(xué)法和傳統(tǒng)的教學(xué)方法有很大的區(qū)別[12-13]。而之所以現(xiàn)在PBL 教學(xué)法在運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)教學(xué)中沒有辦法很好的開展，除了老師有著一定的原因之外，學(xué)生自身也有著很大的原因，主要是在高中學(xué)習(xí)階段，學(xué)習(xí)方式都是被動(dòng)式的、死記硬背式的，這就導(dǎo)致學(xué)生一直以來都缺乏主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力，一直處于被動(dòng)的學(xué)習(xí)狀態(tài)之中。當(dāng)教師要在課堂中運(yùn)用PBL 教學(xué)法，讓學(xué)生主動(dòng)參與到學(xué)習(xí)中時(shí)，學(xué)生會(huì)變得很被動(dòng)和茫然，因?yàn)樗麄冊(cè)缇土?xí)慣了傳統(tǒng)的教學(xué)，轉(zhuǎn)變新的教學(xué)方式學(xué)生短時(shí)間無法接受，難以適應(yīng)新教學(xué)，很有可能在實(shí)施PBL教學(xué)一段時(shí)間后，學(xué)生的學(xué)習(xí)反而會(huì)變差。

3.1.3 缺乏良好的教學(xué)環(huán)境

PBL 教學(xué)法強(qiáng)調(diào)的一點(diǎn)是情景學(xué)習(xí)，指的是在學(xué)習(xí)的過程中，教師不僅是在課堂上簡(jiǎn)單的把知識(shí)傳授給學(xué)生，還應(yīng)當(dāng)把所學(xué)的知識(shí)與實(shí)際的場(chǎng)景進(jìn)行結(jié)合，要把知識(shí)落到實(shí)際當(dāng)中，加強(qiáng)學(xué)生的理解，特別是運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)教學(xué)，更是要超越課本知識(shí)，非常注重與實(shí)踐的結(jié)合。但是當(dāng)前許多的教學(xué)場(chǎng)所，臨床實(shí)踐中患者的不信任及隱私保護(hù)，以及在硬件設(shè)施上都并不到位，缺乏試驗(yàn)設(shè)備和教學(xué)器具，教師沒有辦法很好的把知識(shí)與實(shí)踐相結(jié)合，加強(qiáng)學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解。

3.2 PBL 教學(xué)法在運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用策略

3.2.1 引入小組學(xué)習(xí) 改善教學(xué)方式

PBL 教學(xué)法中強(qiáng)調(diào)了要進(jìn)行小組學(xué)習(xí)，因此在目前探索基礎(chǔ)上，應(yīng)當(dāng)通過分組學(xué)習(xí)的方式，教師在上課的時(shí)候，就可以通過制定主題的方式，各小組之間圍繞著這個(gè)主題展開相關(guān)的內(nèi)容搜集，然后各小組之間再進(jìn)行答辯。

小組學(xué)習(xí)的教學(xué)方式，一是能夠充分培養(yǎng)學(xué)生之間的合作能力，讓學(xué)生感受到團(tuán)隊(duì)的力量；二是能夠調(diào)動(dòng)課堂的氛圍，讓學(xué)生的學(xué)習(xí)變得有趣起來，并且在這種有趣的學(xué)習(xí)氛圍中，學(xué)生從被動(dòng)學(xué)習(xí)狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)的狀態(tài)。

3.2.2 轉(zhuǎn)變教學(xué)觀念，調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性

PBL 教學(xué)的運(yùn)行方式包括五個(gè)環(huán)節(jié)，分別是：提出問題——建立假設(shè)——收集資料——論證假設(shè)——總結(jié)。PBL 教學(xué)法把整個(gè)學(xué)習(xí)過程放在有意義的問題情境當(dāng)中，以學(xué)生討論為主，甚至可逐漸推廣線上手段比如微信、討論群組等實(shí)時(shí)交流討論[14-15]。教師應(yīng)該轉(zhuǎn)變?cè)械膫鹘y(tǒng)觀念，在教學(xué)活動(dòng)中除了承擔(dān)知識(shí)的傳授者、講授者之外，還應(yīng)該是學(xué)生學(xué)習(xí)上的引導(dǎo)者，激勵(lì)和促進(jìn)學(xué)生學(xué)會(huì)學(xué)習(xí)。教師要適當(dāng)?shù)膶?duì)學(xué)生進(jìn)行指導(dǎo)，跟蹤評(píng)估學(xué)生知識(shí)點(diǎn)的掌握程度、個(gè)人與學(xué)習(xí)小組學(xué)習(xí)能力等，及時(shí)給予學(xué)生鼓勵(lì)，肯定他們的學(xué)習(xí)成果，善于傾聽學(xué)生的發(fā)言和意見，相信學(xué)生的能力。只有教師主動(dòng)擺好自己的位置，轉(zhuǎn)變教學(xué)觀念，才能提升PBL 教學(xué)法的運(yùn)用能力。

3.2.3 PBL 教學(xué)硬件要及時(shí)更新

PBL 教學(xué)法對(duì)硬件、軟件設(shè)施的要求都比較高，要想促進(jìn)PBL 教學(xué)法有效實(shí)施，教學(xué)場(chǎng)所應(yīng)該足夠重視，投入一定的資金加強(qiáng)教學(xué)環(huán)境建設(shè)[16]。為保證PBL 教學(xué)效果，方便教師指導(dǎo)和成果展示，一定要嚴(yán)格控制上課人數(shù)，還要大力添置必要的教學(xué)設(shè)備、試驗(yàn)設(shè)備、教學(xué)儀器，為學(xué)生提供討論的一對(duì)一的桌椅，增加學(xué)生討論的時(shí)間空間，促進(jìn)了PBL 教學(xué)法的有效實(shí)施。

綜上所述，PBL 教學(xué)法在臨床住培生運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)課程教育——“肩袖損傷”章節(jié)中的效果，顯著優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法，今后可作為臨床住培生運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)教育的優(yōu)勢(shì)方法予以參考。