李昭 陳娟 余荻

敘事醫(yī)學(xué)是一門新興學(xué)科，主要探討文學(xué)敘事能力對醫(yī)學(xué)的影響，包括平行病歷、疾病文學(xué)敘事閱讀等。其中，平行病歷是在臨床環(huán)節(jié)中，醫(yī)師除書寫標(biāo)準(zhǔn)臨床病歷外，還需為患者準(zhǔn)備一份人文病歷，講述疾病背后的故事。近年來，敘事醫(yī)學(xué)被醫(yī)學(xué)界持續(xù)關(guān)注。醫(yī)療服務(wù)中，敘事醫(yī)學(xué)有利于建立有效的醫(yī)患溝通，為保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及提高技術(shù)水平提供支持[1]。醫(yī)學(xué)教育方面，平行病歷能促進(jìn)醫(yī)學(xué)生共情，并提高其專業(yè)能力培養(yǎng)[2]。然而，當(dāng)前醫(yī)學(xué)院校人文教育對敘事醫(yī)學(xué)的研究和實踐尚缺乏足夠的關(guān)注，部分學(xué)校尚未開展敘事醫(yī)學(xué)課程，進(jìn)入臨床實踐的醫(yī)學(xué)生對敘事醫(yī)學(xué)的認(rèn)識水平參差不一，平行病歷在風(fēng)濕病學(xué)臨床教學(xué)中應(yīng)用尚少。因此，本研究針對昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科進(jìn)行臨床實踐的住培學(xué)員、實習(xí)醫(yī)師就平行病歷開展時機(jī)等問題進(jìn)行調(diào)查，初步探討敘事醫(yī)學(xué)之平行病歷在風(fēng)濕病學(xué)臨床教學(xué)中的開展方式，以期為敘事醫(yī)學(xué)平行病歷因地制宜地開展提供可行性建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年6 月至2020 年6 月在昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科進(jìn)行臨床實踐的住培學(xué)員、實習(xí)醫(yī)師155 名，平均年齡（23.52±5.17）歲，男性65 名，女性90 名。其中，住培學(xué)員占81.9%（127/155），實習(xí)醫(yī)師占18.0%（28/155）；學(xué)歷構(gòu)成：本科占67.0%（104/155），碩士研究生占33.0%（51/155）。

1.2 方法

結(jié)合文獻(xiàn)，采用自行設(shè)計問卷調(diào)查。共發(fā)放問卷158 份，收回155 份。受訪者在接受第1 ～4 題（主要內(nèi)容為受訪者基本信息，包括學(xué)歷、學(xué)習(xí)階段、對平行病歷了解情況等）調(diào)查后，由調(diào)查者提供平行病歷范文閱讀，繼續(xù)完成第5 ～10 題，主要內(nèi)容為：醫(yī)學(xué)生是否有必要進(jìn)行平行病歷訓(xùn)練；平行病歷是否會增加工作負(fù)擔(dān)；平行病歷書寫頻次；平行病歷是否有助于提高醫(yī)患溝通效率等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料用n（%）表示，行χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 是否了解平行病歷

共包括3 個選項，分別為：A 不知道（從未在任何方面聽到及學(xué)習(xí)過平行病歷）90%（140/155）；B 了解（聽說過或者在課程中學(xué)習(xí)過平行病歷，未書寫過平行病歷）7.7%（12/155）；C、熟悉（學(xué)習(xí)過敘事醫(yī)學(xué)知識，并進(jìn)行過平行病歷書寫訓(xùn)練）1.9%（3/155）。

在平行病歷了解程度調(diào)查中，學(xué)歷方面，本科生與碩士研究生相比，A 選項（不知道）為92%（96/104）vs.86%（44/ 51）；B 選項（了解）為6%（6/104）vs.12%（6/51）；C 選項（熟悉）為2%（2/104）vs. 2%（1/51），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.631，P＞0.05）；學(xué)習(xí)階段方面，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段與實習(xí)階段（包括本科實習(xí)階段及碩士研究生實習(xí)階段）相比，A 選項（不知道）為92%（117/127）vs. 82%（23/28）；B 選項（了解）為6%（8/127）vs. 14%（4/28）；C 選項（熟悉）為2%（2/127）vs. 4%（1/28），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.261，P＞0.05）。

2.2 醫(yī)學(xué)生是否有必要進(jìn)行平行病歷書寫

92.9%（144/155）受訪者選擇有必要；7.1%（11/155）認(rèn)為沒有必要。本科生與碩士研究生比較，A 選項（有必要）為96%（100/104）vs.86%（44/51）；B 選項（沒有必要）為4%（4/104）vs.14%（7/51），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.678，P＞0.05）。

2.3 啟動平行病歷書寫的階段

48.4%（75/155）的受訪者選擇本科階段；33.5%（52/155）選擇住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段；14.8%（23/155）選擇住院醫(yī)師階段；3.2%（5/155）選擇研究生實習(xí)階段。

2.4 平行病歷是否增加工作負(fù)擔(dān)

76.8%（119/155）的受訪者認(rèn)為增加工作負(fù)擔(dān)。碩士研究生與本科生相比，96%（49/51）vs.67%（70/104），碩士研究生選擇增加負(fù)擔(dān)的比例高于本科生， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=15.885，P＜0.05）。

2.5 平行病歷書寫頻次

45%（70/155）的受訪者選擇書寫有觸動的病例，無時間及數(shù)量限制；24.5%（38/155）的受訪者選擇每月書寫1 份；20.0%（31/155）的受訪者選擇每周書寫1 份；5%（8/155）的受訪者選擇對每位患者都書寫平行病歷；5%（8/155）受訪者選擇其他（1 名表示不能接受平行病歷運用于臨床工作；7 名未發(fā)表意見）。

2.6 平行病歷書寫是否有助于醫(yī)務(wù)工作者提高醫(yī)患溝通能力

91.6%（142/155）的受訪者選擇有助于醫(yī)務(wù)工作者提高醫(yī)患溝通能力；8.4%（13/155）的受訪者選擇無助于醫(yī)患溝通能力的提高。

2.7 敘事醫(yī)學(xué)平行病歷是否有助于緩解醫(yī)務(wù)人員臨床工作的心理壓力

58.1%（90/155）的受訪者選擇有助于緩解醫(yī)務(wù)人員工作中的心理壓力；選擇無助于緩解心理壓力的為26.5%（41/155）；選擇“其他”選項的占15%（24/155）。在選擇“其他”選項的受訪者中，部分受訪者具體描述原因：“醫(yī)生應(yīng)該活在患者主訴里，而不是患者指標(biāo)里”“可緩解部分心理壓力，治愈患者的過程中也治愈自己”“沒有實踐，尚不知道”“可以緩解患者心理壓力，改善目前醫(yī)患溝通窘境”等。

3 討論

敘事醫(yī)學(xué)是通過具備敘事能力的醫(yī)生開展，提供人道且有效診療活動的醫(yī)療模式。醫(yī)務(wù)人員基于循證醫(yī)學(xué)規(guī)范書寫臨床病歷，對應(yīng)敘事醫(yī)學(xué)鼓勵從醫(yī)人員撰寫行醫(yī)體驗，即平行病歷。平行病歷作為敘事醫(yī)學(xué)重要實踐載體，體現(xiàn)了濃厚的人文關(guān)懷[3]。近年來，敘事醫(yī)學(xué)在我國迅速發(fā)展，但符合國情的課程設(shè)置較少，實際應(yīng)用研究少且缺乏影響力[4-5]。醫(yī)學(xué)生普遍存在敘事醫(yī)學(xué)認(rèn)知水平較低，敘事理念不健全，敘事能力有待提高等問題[6]。本研究在敘事醫(yī)學(xué)之平行病歷認(rèn)知水平上的調(diào)查分析與文獻(xiàn)報道一致：90%的受訪者不了解平行病歷，本科生與碩士研究生、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段與本科實習(xí)階段了解程度無差異，暴露出本校醫(yī)學(xué)生在進(jìn)入臨床實踐前，缺乏敘事醫(yī)學(xué)的了解與學(xué)習(xí)。但92.9%受訪者認(rèn)為有必要開展平行病歷書寫。趙苗苗等[7]的研究中，隨著三階段臨床實踐的遞進(jìn)，4個年級的學(xué)生對敘事醫(yī)學(xué)概念、發(fā)展、平行病歷、寫作技巧的了解程度逐步深入，提示分階段臨床實踐教學(xué)模式可提高醫(yī)學(xué)生對敘事醫(yī)學(xué)的認(rèn)知，敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)模式能得到學(xué)生認(rèn)可。由此可見，盡管敘事醫(yī)學(xué)平行病歷在醫(yī)學(xué)生中認(rèn)知度不高，但接受度良好，臨床實踐階段開展敘事醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)具有一定優(yōu)勢，有利于醫(yī)學(xué)生理解敘事醫(yī)學(xué)概念，提升其平行病歷的寫作能力。

在“何時啟動平行病歷書寫訓(xùn)練”調(diào)查中，48.4%的受訪者選擇本科階段，33.5% 選擇住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段。結(jié)果顯示，多數(shù)受訪者選擇在本科階段開始平行病歷書寫。但此階段，醫(yī)學(xué)生對常見疾病的掌握尚不充分，且受限于臨床實習(xí)時間較短，很難建立起與患者的穩(wěn)定醫(yī)患關(guān)系，無法與患者充分溝通且完整獲取疾病背后的故事，難以體會平行病歷所要反映的患者情感變化，以及醫(yī)師的共情與反思。優(yōu)勢是能夠更早開始平行病歷書寫訓(xùn)練，有助于敘事醫(yī)學(xué)的臨床實踐。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段，學(xué)員已具備一定診療能力，熟悉臨床流程，輪轉(zhuǎn)時間均在1 個月以上，有利于穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系建立。且調(diào)查中，受訪者選擇該階段的比例僅次于本科階段。此階段，是醫(yī)學(xué)生到臨床醫(yī)生的過渡階段，這一時期的人文素質(zhì)培養(yǎng)直接關(guān)系著醫(yī)學(xué)模式能否成功轉(zhuǎn)型[8]。文獻(xiàn)亦指出，此階段開展敘事醫(yī)學(xué)教育更有助于提高年輕醫(yī)師的敘事能力及社會化適應(yīng)力[9-10]。由此可見，敘事醫(yī)學(xué)平行病歷注重臨床技能、人文素養(yǎng)的有機(jī)貫通，可幫助未來的年輕醫(yī)師們更好地適應(yīng)復(fù)雜的臨床環(huán)境，可在本科階段、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段積極開展。

在“平行病歷是否增加工作負(fù)擔(dān)”調(diào)查中，76.8%的受訪者認(rèn)為增加負(fù)擔(dān)，其中，碩士研究生的選擇比例高于本科生。分析可能與碩士研究生在臨床實踐階段學(xué)習(xí)、工作任務(wù)較重，不僅要完成公共課學(xué)習(xí)及考核，還要進(jìn)行?？婆R床實踐，面對醫(yī)師資格考試、學(xué)位論文答辯等眾多考核。此外，該選項也間接反映出受訪者對敘事醫(yī)學(xué)的了解認(rèn)知不足，片面地將平行病歷作為需完成的臨床工作來對待。因此，要在臨床教學(xué)中開展平行病歷訓(xùn)練，一方面推進(jìn)敘事醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)，使學(xué)生能夠深入了解其內(nèi)涵及價值；另一方面，在進(jìn)行平行病歷書寫訓(xùn)練時，應(yīng)結(jié)合不同年級醫(yī)學(xué)生的特點及學(xué)習(xí)目標(biāo)來安排，以符合學(xué)習(xí)進(jìn)程及學(xué)生需求。

在“書寫頻次”調(diào)查中，選擇“書寫有觸動的病例，無時間及數(shù)量限制”占主要比例，為45%。接下來是24.5% 的受訪者選擇每月書寫1 份。選擇比例最低的選項是對每例患者都書寫平行病歷?！皶鴮懹杏|動的病例，無時間及數(shù)量限制”選項，能讓醫(yī)學(xué)生有彈性、靈活地進(jìn)行平行病歷書寫，但也存在散漫，不能定期進(jìn)行訓(xùn)練的缺憾?！皩γ坷颊叨紩鴮懫叫胁v”會讓醫(yī)學(xué)生感到負(fù)擔(dān)過重，而將書寫練習(xí)流于形式，敷衍應(yīng)對。因此，結(jié)合本院醫(yī)學(xué)生臨床實踐安排，以所在?？茷閱挝唬繉？戚嗈D(zhuǎn)學(xué)習(xí)結(jié)束時提交一份平行病歷，掌握?？萍膊〉耐瑫r，有針對性地進(jìn)行共情與反思，形成具有專科特點的平行病歷，建立起相應(yīng)的?？破叫胁v評價標(biāo)準(zhǔn)，可兼顧學(xué)生感受及訓(xùn)練要求。同時，在臨床中，敘事醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)應(yīng)有效融合，在醫(yī)院信息化建設(shè)中將平行病歷納入電子病歷系統(tǒng)[3]，以更好地促進(jìn)平行病歷書寫的開展。

在“平行病歷與醫(yī)患溝通能力”調(diào)查中，91.6%的受訪者選擇平行病歷有助于醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)患溝通能力，該選項占此項調(diào)查的主要比例，也從另一側(cè)面反映出醫(yī)學(xué)生對平行病歷的接受度較高，對平行病歷在醫(yī)患溝通臨床實踐中的開展充滿信心。前期，筆者在風(fēng)濕免疫科住院醫(yī)師規(guī)范化學(xué)員中開展平行病歷書寫與醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的研究表明，寫作平行病歷有助于提高住培學(xué)員的醫(yī)患溝通能力，且不會影響其對臨床技能的掌握[11]。當(dāng)前，我國的醫(yī)患溝通現(xiàn)狀不容樂觀。一項問卷調(diào)查顯示，在受訪的267 名醫(yī)務(wù)工作者中，74.9% 認(rèn)為醫(yī)患溝通非常重要；但同期260 例患者的調(diào)查中，25% 的患者認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)患溝通中缺乏必要的技巧及能力[12]。此外大部分醫(yī)學(xué)生能認(rèn)識到醫(yī)患溝通的重要性，但不滿足于醫(yī)患溝通教育的現(xiàn)狀[13]。敘事醫(yī)學(xué)在于讓醫(yī)生更清晰地表達(dá)自己，培養(yǎng)良好的傾聽技巧及從比喻和潛臺詞中發(fā)現(xiàn)隱藏信息的能力，以文學(xué)的方式在醫(yī)患之間架起一座溝通的橋梁[14]。

目前，平行病歷在風(fēng)濕病學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用尚少?！秲?nèi)科學(xué)》教材中，風(fēng)濕性疾病的教學(xué)內(nèi)容所占比例偏低，致使部分醫(yī)學(xué)生初入風(fēng)濕免疫科輪轉(zhuǎn)時，對專業(yè)知識及技能掌握不足，缺乏參與臨床診療及與患者交流時的自信。通過開展平行病歷書寫，讓醫(yī)學(xué)生從了解、闡述患者疾病背后的故事入手，拉近醫(yī)患距離，建立起診療過程中的自信，與患者共情，自我反思，同時提高其專業(yè)知識的掌握水平。平行病歷書寫開展過程中，將具有?？铺攸c的平行病歷評價納入考核，調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)病歷所占考核比例，兼顧技能及人文素質(zhì)的共培養(yǎng)，最終促進(jìn)醫(yī)學(xué)生崗位勝任力的提升。

當(dāng)前，臨床教學(xué)中仍缺乏開展敘事醫(yī)學(xué)教育的經(jīng)驗及做法。本研究通過問卷調(diào)查分析平行病歷在醫(yī)學(xué)生中的認(rèn)知度、接受度，以及實際開展中可能面臨的問題及解決辦法，以期能提高敘事醫(yī)學(xué)平行病歷在臨床教學(xué)開展中的可行性及適應(yīng)性，推動平行病歷在臨床教學(xué)中的應(yīng)用。