孟艷 杜時雨 王雯 許煥麗▲

病理學是研究人體疾病發(fā)生的原因、機制、發(fā)展規(guī)律及疾病過程中機體的形態(tài)結(jié)構(gòu)、功能代謝變化和病變轉(zhuǎn)歸的一門基礎(chǔ)醫(yī)學科學。病理學以解剖學、組織胚胎學、生理學、病理生理學、微生物學及免疫學等學科知識為基礎(chǔ)，回答疾病狀態(tài)下的形態(tài)結(jié)構(gòu)、功能代謝的改變，以及這些改變與臨床上出現(xiàn)的癥狀、體征之間的關(guān)系、疾病的診斷、轉(zhuǎn)歸和結(jié)局等各種問題。作為一門交聯(lián)基礎(chǔ)醫(yī)學與臨床醫(yī)學之間橋梁學科，起到非常重要的承上啟下的作用。同時其具有內(nèi)容繁雜、相對枯燥的特點[1]。如何利用橋梁學科的特點，將臨床相關(guān)知識引入病理學授課過程，激發(fā)醫(yī)學生的學習興趣，提高其學習效果，是值得每位病理學教師思考的關(guān)鍵問題[2]。病理學涵蓋多系統(tǒng)的疾病，如心血管、呼吸、消化、泌尿、血液及神經(jīng)系統(tǒng)等疾病，涵蓋常見的炎癥性疾病以及各種良惡性病變。由于學生沒有接觸臨床，對各種病變沒有整體的臨床病變的宏觀認識，對病變大體沒有直觀的印象，再加上更為抽象的鏡下改變，在學習病理的過程中會產(chǎn)生一定的困難，無法達到較好的學習效果。明“體”適“用”，是北宋時期的學者、教育學家胡瑗的教育理念。他認為應(yīng)該根據(jù)學生的需求，滿足培養(yǎng)人才的需求，做到因材施教尤為重要。所以，了解如何從病理學習的本“體”出發(fā)，建立實“用”與學生學習需求的教學體系迫在眉睫。鑒于病理學橋梁學科的特點，引入臨床真實的案例，可以激發(fā)學生的興趣，打破基礎(chǔ)知識學習的枯燥框架，做到明“體”適“用”。通過一系列的探索，筆者發(fā)現(xiàn)消化道疾病的特點恰好可以使學生較好的臨床與基礎(chǔ)聯(lián)系，給予其直觀的大體與鏡下印象，打破對疾病認識的刻板化[3]。最后，通過病理學習，認識疾病的基本病理特點。通過上述學習，可以彌補傳統(tǒng)教學的不足，達到好的教學效果。因此，選擇消化道疾病作為以案例為基礎(chǔ)的教學法（case-based learning，CBL）教學的案例具有獨特的優(yōu)勢。

1 目前病理教學的現(xiàn)狀與明“體”適“用”

傳統(tǒng)的教學，以教師為主體，學生被動接受教師講述的病理知識。過程相對盲目，以記憶為主，能力培養(yǎng)不足。授課過程中，學生懶于學習和思考，教師以灌輸為主，學生面對枯燥、陳舊及空洞的內(nèi)容，課堂氣氛壓抑、沉悶。學生容易學而生悶，學而生厭。對于知識的掌握多為瞬時記憶為主，等到接觸臨床時沒有完整的積累，使得基礎(chǔ)教學成效甚微。所以，如何激發(fā)他們作為醫(yī)生的責任感，激發(fā)學生的學習興趣彰顯得尤為重要[4]。

明“體”適“用”，是宋代胡瑗提出的教育主張。他認為，“臣聞圣人之道，有體、有文、有用。君臣父子，仁義禮樂，歷世不可變者，其體也；舉而措之天下，能潤澤斯民，歸于皇極者，其用也。”“體”是指君臣父子，仁義禮樂是封建社會的基本道德標準；“用”是指掌握運用這個基本道德標準去治理國家。也就是說，教育不能只是為了科舉考試，獲取功名，而是培養(yǎng)出既精通儒學經(jīng)典，又能在實踐中運用的人才。本研究在病理教學中，秉承這樣的教學理念。在明“體”適“用”的基礎(chǔ)上，切實明確學生的需求，可以克服病理學教學中的不足，在建立整體框架的基礎(chǔ)上激發(fā)學生的學習興趣，進而切實提高學生的病理學學習的效果。

2 CBL 教學法

CBL 教學法是哈佛大學在20 世紀20 年代開展的，基于對學生能力的培養(yǎng)和主動性的調(diào)動，取得較好的效果[5-6]。消化系統(tǒng)疾病，尤其是消化道疾病，非常適合臨床及基礎(chǔ)教學相結(jié)合教學的開展，其具有以下特點：1）臨床癥狀典型：例如潰瘍“周期性上腹部疼痛”（胃潰瘍，餐后痛；十二指腸潰瘍，空腹痛及夜間痛）、食管癌“進行性吞咽困難”、腸癌“大便習慣及性狀的改變”等。2）實驗室檢測典型：腫瘤標志物，如癌胚抗原（CEA），糖抗原系列的CA19-9 等。3）大體改變直觀：由于內(nèi)鏡檢測的開展及手術(shù)取材，可提供鮮活、形象的大體圖片。4）鏡下改變直觀：通過內(nèi)鏡及大體取材，可獲得直觀的鏡下切片，便于通過顯微鏡進行病變觀察。學生可以結(jié)合相關(guān)病例，通過分析臨床癥狀、相關(guān)檢查等提出臨床診斷及準確的病理診斷。通過CBL 教學法幫助學生將抽象、枯燥的病理學特點和臨床生動的病例相結(jié)合，激發(fā)學生的學習興趣，啟發(fā)學生去思考，建立病理改變和臨床癥狀、結(jié)局以及治療的聯(lián)系，更好、更早地建立臨床思維，達到較好的教學效果。

3 CBL 教學法的開展

3.1 選擇教學案例

選擇案例是CBL 教學法開展的重要基礎(chǔ)，目的是通過臨床案例教學，建立對整體疾病認識的框架基礎(chǔ)，進而加深學生對疾病的病理特點的認識，為后續(xù)臨床知識學習打下扎實的基礎(chǔ)。通過真實案例學習，使學生學習到的知識從一個局部拓展到整體，建立一個立體的學習體系，為未來的臨床知識的學習搭建一個框架。好的案例的選擇需要具備以下的特點：1）癥狀典型。2）實驗室檢查典型。3）病理典型。4）具有好的拓展性。5）具有一定難度。

3.2 教學案例制作

需要教師在教學前準備典型的案例，包括臨床病史、典型癥狀、相關(guān)臨床檢查（實驗室檢查、影像學檢查及內(nèi)鏡檢查）、病理大體圖片及鏡下切片等。以胃癌患者為例，臨床癥狀為“胃部不適”，提供胃鏡檢查的視頻、圖片及鏡下切片。學生通過臨床癥狀分析，可以推斷出患者可能的臨床診斷（胃潰瘍？十二指腸潰瘍？胃炎？胃癌？），建立鑒別診斷的理念。結(jié)合胃鏡檢查（可見腫物呈現(xiàn)“火山口”樣改變，表面“污穢”、底部凹凸不平），結(jié)合腫瘤總論的知識，提示患者的病變呈現(xiàn)惡性特征，此時引導學生對胃癌大體的改變進行總結(jié)及思考（如何與胃潰瘍進行鑒別）。此后，結(jié)合病理切片學習鏡下病理改變（腫瘤呈巢團狀、腺管樣改變，呈現(xiàn)“背靠背”及“共壁”現(xiàn)象），分析相關(guān)病理切片的特點，診斷出患者的組織學類型（胃腺癌），此時對胃癌常見的組織學病理類型（鱗癌、腺癌等）進行總結(jié)。通過患者的臨床病史、相關(guān)臨床檢查、胃鏡及鏡下切片的學習，搭建學生對胃癌發(fā)生的病因、癥狀、輔助檢查、胃鏡檢查及組織改變的知識框架。此后，留下問題讓學生思考此類患者的轉(zhuǎn)歸，引發(fā)學生對轉(zhuǎn)移（淋巴道轉(zhuǎn)移為主，晚期出現(xiàn)血道轉(zhuǎn)移）等相關(guān)內(nèi)容的學習。在此基礎(chǔ)上，提出后續(xù)患者可能出現(xiàn)的臨床癥狀（肺、肝部占位）及可能開展的檢查（影像學檢查）的思考。在這樣一個完整臨床病例的學習過程中，使得相對枯燥的基礎(chǔ)知識和真實、生動的臨床知識進行橋聯(lián)，實現(xiàn)學生由被動接受到主動思考的轉(zhuǎn)變，更好地完成病理學知識的學習和掌握。同時，為未來臨床學習搭建堅實的理論框架，發(fā)揮好病理學在醫(yī)學教育中的橋接作用。

3.3 布置教學案例

本研究的病理討論已經(jīng)應(yīng)用于病理的實踐教學中，共計2 次課（5 個學時）。病例討論通常采用隨堂發(fā)放病例內(nèi)容，進行相關(guān)病例討論。學生人數(shù)按照5 ～8 名分為1 組，通過認真研讀病例，提出自己的想法。然后學生相互進行充分的交流，并進行總結(jié)。一方面在強化學習知識的基礎(chǔ)上，培養(yǎng)團隊協(xié)作精神；一方面又結(jié)合病例特點，依據(jù)相關(guān)知識點，進行相關(guān)知識的學習、討論和總結(jié)。

3.4 教學案例討論開展

以病例討論小組為單位，自行推選組內(nèi)同學，代表小組進行發(fā)言。在發(fā)言的過程中，鼓勵其他小組學生以不同的觀點進行提問，組間進行討論、辯論，最后進行總結(jié)（必要時教師給予指導）。在病例討論過程中，始終要貫穿疾病臨床特點與大體、鏡下病理相結(jié)合的主線，在此基礎(chǔ)上展開對相關(guān)臨床癥狀、大體類型及其病理特點的學習和總結(jié)。實現(xiàn)基礎(chǔ)和臨床的融合，更好地理解疾病的發(fā)生和發(fā)展。實時地加入臨床治療及前沿科研作為補充，提升病例討論的層次。

3.5 案例討論效果評價

病例討論結(jié)束后，由授課教師對各組的表現(xiàn)進行點評，將有分歧的部分進行必要的講解及總結(jié)，幫助學生梳理病例進展的主線。結(jié)束討論后，由學生提交病例討論報告，匯總其在討論過程學習的內(nèi)容及體會。結(jié)合討論及討論報告，教師對案例討論的效果進行總結(jié)和評估。一方面幫助學生查漏補缺，一方面盡快完善案例討論的設(shè)置，不斷提高討論案例設(shè)置的合理性和可操作性。

4 CBL 教學法的注意事項

4.1 CBL 教學法的設(shè)置

主要應(yīng)用在異常人體形態(tài)學（病理學課程的實驗課）的實驗教學，即病理學實習的教學中。主要原因是此課程本身就設(shè)置有兩次病例討論，擁有足夠的時間進行討論。此外，還可以應(yīng)于學生的平時考核中，一方面可以幫助學生完成后續(xù)課程的預(yù)習，另一方面可以作為實驗平時成績納入考核。在下一步的教學中，結(jié)合學系的實際情況及課程的設(shè)置，希望可以加入病理學理論教學過程中，以案例的形式，作為“引子”，切入病理理論教學過程中，激發(fā)學生的病理學習的興趣。此外，考慮理論的成績考核方式，酌情作為相關(guān)章節(jié)的平時考核，作為最終成績的組成，既能幫助學生及時復習相關(guān)知識，又能更為客觀地評估學生對于病理學相關(guān)章節(jié)的掌握程度。

4.2 CBL 教學法的準備

CBL 教學法要求教師收集臨床資料，準備病例、實驗室檢測、胃鏡及腸鏡視頻，準備大體圖片及鏡下組織切片。還需要預(yù)測學生的觀點和可能出現(xiàn)的問題，做好預(yù)案完成引導。準備好的案例，可以幫助學生梳理病例的線索，綜合應(yīng)用基礎(chǔ)知識，為病理知識的學習打好基礎(chǔ)[7-8]。

4.3 CBL 教學法的開展

由于討論課上的時間有限，在病理討論之前要做好時間規(guī)劃，防止在一些無謂的問題上浪費過多時間。必要時授課教師要及時介入，加以引導，保證病例討論的順利開展，達到好的病例教學效果。

4.4 注意事項

每個精選的案例都有它的側(cè)重點，并不是所有的癥狀或檢查都符合疾病的特征，要幫助學生建立辨證的思維，抓大放小，做好診斷和鑒別診斷觀念的梳理。如果遇到引起學生誤解的部分，可以進行特殊標注，保證課程的順利進行。同時，鼓勵學生應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)，對沒有學習到的知識及有爭議的部分進行檢索，提升學生的學習能力，同時拓展知識面，培養(yǎng)和建立探索精神。

4.5 保護隱私

由于用于教學的病例均為臨床真實病例，其中可能會涉及患者的隱私。所以在課程準備以及開展中，涉及的患者資料要將患者私人信息處理，做好保護。

通過CBL 教學法在消化道疾病病理教學的應(yīng)用，促進學生建立臨床與基礎(chǔ)知識的聯(lián)系，使其以“實戰(zhàn)”的心態(tài)投入病理學的學習過程中。明“體”適“用”的教學方式，使學生在學習書本知識的“體”的基礎(chǔ)上，因材施教，在具體的臨床實踐上消化、鞏固書本知識，真正做到知行合一。這種方法有助于幫助學生從“學不會”到逐步“學會”，從“被動學”到“自覺自發(fā)的學”的良性轉(zhuǎn)變，也有助于學生們“在事上修煉”并培養(yǎng)自己的“醫(yī)者仁心”，為學生日后的臨床醫(yī)學工作打下更好的基礎(chǔ)。這種明“體”適“用”的教學方式，在枯燥的病理學習中注入了臨床生動鮮活的血液，易于調(diào)動學生的積極性和自覺性，更有利于為國家培養(yǎng)優(yōu)秀的臨床人才。