陳鳳艷

廈門市湖里區(qū)婦幼保健院麻醉科，福建廈門 361000

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步， 微創(chuàng)理念在臨床外科手術(shù)中的不斷推廣，腹腔鏡手術(shù)因創(chuàng)口小、術(shù)后切口愈合快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，逐漸取代傳統(tǒng)術(shù)式成為治療病癥的首選方案。 但患者圍術(shù)期期間所行人工氣腹建立，會(huì)增加其氣道壓力，進(jìn)而改變患者血流動(dòng)力學(xué)，最直觀表現(xiàn)可見(jiàn)其心率波動(dòng)明顯，術(shù)后常見(jiàn)惡心嘔吐、呼吸抑制等癥狀，不利于患者預(yù)后改善[1-2]。歷年來(lái)， 臨床多選擇七氟烷作患者手術(shù)麻醉藥物首選，雖藥物毒性低于其他全麻類藥物，能降低患者術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但會(huì)延長(zhǎng)其術(shù)后清醒時(shí)間，且蘇醒階段機(jī)體常見(jiàn)躁動(dòng)、寒戰(zhàn)癥狀，有甚者還出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，若藥物劑量控制不當(dāng)，用量過(guò)高還會(huì)導(dǎo)致患者誘發(fā)呼吸衰竭。 右美托咪定作為一種α 腎上腺素能受體激動(dòng)類藥物，鎮(zhèn)靜、抗焦慮效果顯著，且右美托咪定所具備的高選擇性優(yōu)勢(shì)能促使藥物直接作用于其中樞神經(jīng)， 故在臨床中常用于輔助其他麻醉藥物來(lái)穩(wěn)定患者術(shù)中血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)， 并減少其他麻醉劑使用量， 進(jìn)而降低患者呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率，提高手術(shù)安全性[3]?；诖?，該次研究簡(jiǎn)單隨機(jī)選取2019 年5 月—2020 年5 月于該院行婦科腹腔鏡手術(shù)治療的60 例患者為研究對(duì)象，分析右美托咪定靜脈泵注復(fù)合七氟烷吸入麻醉在婦科手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批， 簡(jiǎn)單隨機(jī)選取于該院行婦科腹腔鏡手術(shù)治療的60 例患者為研究對(duì)象，分成觀察組和對(duì)照組，每組30 例。 觀察組年齡24～55 歲，平均（44.81±1.93）歲；體質(zhì)量43～76 kg，平均 （59.92±4.87）kg； 美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American standards association，ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)14 例，Ⅱ級(jí)16例；病癥類型：卵巢囊腫8 例，子宮肌瘤12 例，輸卵管妊娠10 例。 對(duì)照組年齡23～56 歲，平均（43.45±2.14）歲；體 質(zhì) 量44～75 kg，平 均（60.44±3.85）kg；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)12 例，Ⅱ級(jí)18 例；病癥類型：卵巢囊腫7 例，子宮肌瘤10 例，輸卵管妊娠13 例。 兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合婦科腹腔鏡手術(shù)相關(guān)指征；術(shù)前檢查未見(jiàn)肝腎功能異常； 對(duì)該次所選麻醉藥物無(wú)禁忌證；既往病史中無(wú)心腦血管及呼吸系統(tǒng)疾病；對(duì)該次研究保有知情同意權(quán)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重肝腎疾病者；存在手術(shù)禁忌證者；精神疾病或聽(tīng)力障礙者；糖尿病者；代謝疾病者；神經(jīng)肌肉疾病者；高血壓控制不良者；麻醉鎮(zhèn)痛藥物濫用者；有妊娠、有哺乳期等情況患者。

1.3 方法

兩組患者進(jìn)入手術(shù)室后，均行外周靜脈建立，取0.5 mg 阿托品（國(guó)藥準(zhǔn)字H41021273）行靜脈注射，并予以面罩吸氧和進(jìn)行常規(guī)體征、 動(dòng)脈血壓和心電圖監(jiān)測(cè)。

基于此，對(duì)照組采用七氟烷吸入麻醉，取10 mL生理鹽水在麻醉誘導(dǎo)前予以患者進(jìn)行滴注， 佩戴面罩行3 min 吸氧后，分別取0.4 μg/kg 舒芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171）、0.15 mg/kg 順阿曲庫(kù)銨 （國(guó)藥準(zhǔn)字H20090202）來(lái)維持麻醉誘導(dǎo)效果，利用手控呼吸面罩達(dá)到給氧去氮效果，充分松弛患者肌肉，后選擇型號(hào)大小合理的氣管進(jìn)行氣管內(nèi)插管， 開(kāi)啟七氟烷蒸發(fā)罐（國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格：120 mL/瓶），初始濃度調(diào)至8%， 保持4 L/min 氧流量進(jìn)行預(yù)充，后將濃度降低至7.5%， 扣閉面罩指導(dǎo)患者放松身心，穩(wěn)定心態(tài)，指導(dǎo)其應(yīng)用肺活量法吸入麻醉藥物，即吸入時(shí)深呼吸， 直至患者意識(shí)消失、 下頜可見(jiàn)松弛，將麻醉機(jī)呼氣末二氧化碳調(diào)整至40 mmHg。 麻醉期間連接麻醉機(jī)時(shí)需注意保留患者自主呼吸功能，控制七氟烷濃度及氧流量在2%～3%、2 L/min。

觀察組選擇右美托咪定靜脈泵注復(fù)合七氟烷吸入麻醉，參照對(duì)照組步驟完成七氟烷吸入麻醉，并在患者麻醉誘導(dǎo)前15 min，取0.5 μg/kg 右美托咪定（國(guó)藥準(zhǔn)字H20163388）予以患者行靜脈注射。

1.4 觀察指標(biāo)

①血流動(dòng)力學(xué)：記錄兩組患者麻醉開(kāi)始前（T0）、術(shù)中（T1）、術(shù)后清醒時(shí)（T2）、清醒15 min 后（T3）的收縮壓、舒張壓及心率，觀察不同時(shí)間點(diǎn)的指標(biāo)變化。

②Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分： 采用Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分對(duì)患者不同時(shí)間點(diǎn) （T0、T1、T2、T3） 鎮(zhèn)靜情況進(jìn)行評(píng)分，分值0～6 分，患者處于深睡狀態(tài)，計(jì)6 分；呼吸反應(yīng)可見(jiàn)遲鈍，計(jì)5 分；處于睡眠狀態(tài)，但輕拍或發(fā)聲后可喚醒，計(jì)4 分；嗜睡但對(duì)指令有反應(yīng)，計(jì)3 分；安靜配合，且有定向力，計(jì)2 分；焦慮、躁動(dòng)，計(jì)1 分，分值越低表明患者鎮(zhèn)靜效果越差。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)Ramsay 評(píng)分比較

兩組患者T0 時(shí)間點(diǎn)的Ramsay 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組T1、T2、T3 時(shí)間點(diǎn)的Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分較對(duì)照組對(duì)應(yīng)值高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者用藥前后Ramsay 評(píng)分比較[（±s），分]Table 1 Comparison of Ramsay scores between the two groups of patients before and after treatment [(±s), points]

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2.2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

兩組患者T0、T1、T2、T3 時(shí)間點(diǎn)的收縮壓、舒張壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；但觀察組T1、T2、T3 時(shí)間點(diǎn)的心率指標(biāo)顯著低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)變化比較（±s）Table 2 Comparison of hemodynamic changes between the two groups of patients at different times (±s)

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3 討論

腹腔鏡手術(shù)作為臨床婦科常見(jiàn)術(shù)式， 一般情況下，均基于全身麻醉前提下進(jìn)行人工氣腹建立，從而提高患者腹腔內(nèi)壓力，此時(shí)會(huì)過(guò)度牽拉其臟器組織，不僅會(huì)增加患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)， 且大部分患者術(shù)后還自述肩膀、切口存在強(qiáng)烈痛感，麻醉蘇醒期還見(jiàn)明顯機(jī)體躁動(dòng)， 一系列不良反應(yīng)均會(huì)增加患者機(jī)體不適感，對(duì)其術(shù)后機(jī)體康復(fù)進(jìn)度造成負(fù)面影響[4-5]。與此同時(shí)，臨床還指出在患者圍術(shù)期期間，若長(zhǎng)時(shí)間牽拉其盆腔臟器，會(huì)激活盆腔臟器的興奮神經(jīng)，建立人工氣腹會(huì)對(duì)其胃腸道造成機(jī)械化刺激， 提高副交感神經(jīng)的興奮程度，影響患者催吐中樞興奮性，提高術(shù)后嘔吐癥狀發(fā)生率， 嘔吐嚴(yán)重者還可能會(huì)引發(fā)水電解質(zhì)紊亂、 切口撕裂、 食欲下降造成的營(yíng)養(yǎng)不良等癥狀，延緩其術(shù)后機(jī)體健康恢復(fù)進(jìn)度[6-7]。 此外，患者術(shù)前還受其他客觀因素影響而刺激其心率和血壓，如術(shù)前過(guò)度緊張、手術(shù)器械操作、器官插管等，都是提高患者心血管事件發(fā)生概率的影響因素， 不僅會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)降低整體手術(shù)療效[8-9]。 因此，臨床強(qiáng)調(diào)需重視患者圍術(shù)期期間麻醉方式的選擇， 安全選擇麻醉藥物來(lái)保證患者呼吸通暢和穩(wěn)定術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)，發(fā)揮良好鎮(zhèn)靜效果來(lái)減輕機(jī)體不適感，是改善患者預(yù)后和保障手術(shù)安全的關(guān)鍵所在。

近年來(lái)，臨床針對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)治療患者，麻醉原則以實(shí)現(xiàn)蘇醒迅速、平穩(wěn)、鎮(zhèn)靜完善為主[10]。 歷年來(lái)， 臨床多選擇七氟烷吸入麻醉作患者圍術(shù)期首選麻醉措施，術(shù)中以氣管插管措施實(shí)施麻醉，加上七氟烷具有較低分配系數(shù)和刺激性特點(diǎn)，且半衰期低，能有效縮減患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)間和加快術(shù)后蘇醒，并對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)起到一定穩(wěn)定效果[11-12]。但研究指出，單純用藥不僅會(huì)延長(zhǎng)患者藥物吸入時(shí)間，提高其體內(nèi)濃度， 還會(huì)降低藥物對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定效果，與臨床麻醉所定初衷和原則相違背[13]。

基于此，該次研究針對(duì)行婦科腹腔鏡手術(shù)治療患者，選擇右美托咪定靜脈泵注復(fù)合七氟烷吸入麻醉，結(jié)果顯示對(duì)照組T1、T2、T3 時(shí)間點(diǎn)的Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分分別為（4.29±0.41）分、（4.49±0.53）分、（4.85±0.71）分，較觀察組低（P＜0.05），與彭國(guó)慶等[14]研究中的相關(guān)數(shù)據(jù)相符，研究中，對(duì)照組T1、T2、T3 時(shí)間點(diǎn)的Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分分別為 （4.23±0.37） 分、（4.46±0.50）分、（4.81±0.68）分，較觀察組低（P＜0.05），表明此類方法具有較高可行性。其中，右美托咪定作為婦科腹腔鏡手術(shù)常用鎮(zhèn)靜藥物， 屬于α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑中的一種。有研究指出，藥物使用劑量與麻醉效果存在正相關(guān)關(guān)系， 鎮(zhèn)靜效果是通過(guò)藥物直接作用于患者平滑肌細(xì)胞上的α2受體而發(fā)揮出來(lái)，同時(shí)將患者機(jī)體的躁動(dòng)反應(yīng)降低至最小化[15-16]。與此同時(shí)，右美托咪定具有較長(zhǎng)半衰期和高選擇性，能有效抑制α2腎上腺素受體傳導(dǎo)信號(hào)，減少去甲腎上腺素釋放量，促進(jìn)一氧化氮、乙酰膽堿釋放，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、穩(wěn)定覺(jué)醒效果顯著[17]。 研究中可見(jiàn)，患者術(shù)中、術(shù)后清醒時(shí)、清醒15 min 后的血壓和心率指標(biāo)能保持在較穩(wěn)定水平， 表明聯(lián)合右美托咪定麻醉能有效抑制患者機(jī)體甲腎上腺素水平，調(diào)控其交感神經(jīng)活性，進(jìn)而提高患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性。此外，聯(lián)合用藥能在保證患者神經(jīng)反應(yīng)所承受的傷害性刺激得到有效抑制前提下， 對(duì)麻醉藥物和阿片藥物的使用量起到良好控制效果，不僅能強(qiáng)化七氟烷功效，提高藥物鎮(zhèn)靜作用，還有助于降低患者呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率[18]。

綜上所述， 右美托咪定靜脈泵注復(fù)合七氟烷吸入麻醉在婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉應(yīng)用中， 既能有效穩(wěn)定患者心率波動(dòng)，還能提高其鎮(zhèn)靜效果，術(shù)后蘇醒時(shí)間短，患者不良反應(yīng)少，安全性高。