楊秀婷 張子義 高 彩 張海英 王秋菊

1.河北省清河縣中醫(yī)院脾胃病科，河北清河 054800；2.中日友好醫(yī)院國(guó)際部二病區(qū)，北京 100029；3.河北省清河縣醫(yī)院內(nèi)科，河北清河 054800

滑脈、澀脈是臨床常見的兩種脈象。隨著物質(zhì)生活的日漸富裕，每日攝入熱量的增加，這兩種脈象更加常見。一般而言，滑脈是指脈搏的澎湃、流暢的狀態(tài)；澀脈是指脈搏的黏滯不前的現(xiàn)象。這兩種脈象的形態(tài)完全相反，一般認(rèn)為兩者不能同時(shí)存在。大量的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)兩種脈象經(jīng)常同時(shí)存在，而且具有較高的臨床治療指導(dǎo)價(jià)值。本文就滑澀脈的切脈方法與臨床意義加以分析。

1 滑脈的形態(tài)及臨床意義

1.1 滑脈的形態(tài)

滑脈一般指脈搏的滑利、流暢而言?！睹}經(jīng)·類次脈形狀指下秘訣第一》：“往來前卻，流利展轉(zhuǎn)，替替然與數(shù)相似。”具體指出了滑脈的形態(tài)是脈搏流暢、綿延不絕。

1.2 滑脈的臨床意義

《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為滑脈表示人體陰氣實(shí)，如《素問·脈要精微論》：“滑者陰氣有余也?！边@一認(rèn)識(shí)為《傷寒雜病論》繼承，其明確指出這種陰氣為濕邪，如《傷寒論》：“翕奄沉，名曰滑，何謂也？沉為純陰，翕為正陽，陰陽和合，故令脈滑。關(guān)尺自平，陽明脈微沉，食飲自可。少陰脈微滑，滑者緊之浮名也，此為陰實(shí)，其人必股內(nèi)汗出，陰下濕也。”時(shí)至?xí)x代，滑脈有了新的涵義，它不僅提示病癥為實(shí)證，而且還提示與熱邪、血?dú)鈱?shí)有關(guān)，陰氣是指血?dú)舛?。如《脈經(jīng)》：“滑為實(shí)為下。寸口脈滑陽實(shí)，胸中壅滿。吐逆；關(guān)脈滑，胃中有熱，滑為熱，實(shí)以氣滿，故不欲食，食即吐逆；尺脈滑，血?dú)鈱?shí)，婦人經(jīng)脈不利。男子尿血?！迸R床實(shí)踐中切及滑脈時(shí)，多見各種炎癥反應(yīng)[1]。明代李時(shí)珍對(duì)滑脈進(jìn)行了歸納，認(rèn)為滑脈與痰濁、積食、妊娠狀態(tài)有關(guān)，這種認(rèn)識(shí)一直持續(xù)至今。如《瀕湖脈學(xué)》：“滑脈為陽元?dú)馑?，痰生百病食生?zāi)。上為吐逆下蓄血，女脈調(diào)時(shí)定有胎。”

總之，病理狀態(tài)下，滑脈多提示體內(nèi)存在痰、食、熱等實(shí)邪，而在生理狀態(tài)下，處于育齡期的女性患者可能存在妊娠的可能性。

2 澀脈的形態(tài)及臨床意義

2.1 澀脈的形態(tài)

澀脈一般指脈搏不流暢、艱澀不前的狀態(tài)而言?！睹}經(jīng)》：“澀脈細(xì)而遲，往來難且散，或一止復(fù)來?！薄稙l湖脈學(xué)》：“細(xì)遲短澀往來難，散止依稀應(yīng)指間……細(xì)遲短散時(shí)一止曰澀。”可見澀脈是一種具有脈體細(xì)、脈勢(shì)趨緩、往來艱難等綜合特點(diǎn)的脈象。臨床實(shí)踐中澀脈較為常見，而且一旦切到澀脈，舌質(zhì)或紫暗，或伴有瘀斑、瘀點(diǎn)。同時(shí)患者患病已久，并多伴有疼痛癥狀。

2.2 澀脈的臨床意義

《黃帝內(nèi)經(jīng)》將澀脈的形態(tài)描述為弱、小、微，提示疾病日久未愈，如《素問·平人氣象論》：“脈小弱以澀，謂之久病?！贝藭r(shí)多見疼痛癥狀，如《素問·脈要精微論》：“澀則心痛?！睎|漢時(shí)期，張仲景認(rèn)為澀脈與人體失血有關(guān)，如《傷寒論·辨脈法》：“師曰：病人脈微而澀者·····，其人亡血?！睍x代王叔和對(duì)澀脈的形態(tài)描述更加具體，如“澀脈，細(xì)而遲，往來難且散，或一止復(fù)來。”同時(shí)明確指出澀脈形成的機(jī)理是血虛，由于機(jī)體失去血分的溫煦、濡養(yǎng)，還可能出現(xiàn)肢體發(fā)冷的癥狀，如《脈經(jīng)》：“脈澀為血虛，以中焦有微熱；尺脈澀，足脛逆冷，小便赤?！泵鞔顣r(shí)珍對(duì)澀脈形態(tài)的描述基本上與《脈經(jīng)》相同，如《瀕湖脈學(xué)》：“細(xì)遲短澀往來難，散止依稀應(yīng)指間。如雨沾沙容易散，病蠶食葉慢而艱。”其認(rèn)為澀脈不僅與血虛、失血、妊娠發(fā)應(yīng)有關(guān)外，還認(rèn)為與亡陽、血痹有關(guān)，在臨床癥狀方面，除了有疼痛、失血、肢體發(fā)冷外，還與大汗亡陽、脅脹、便秘、尿頻等有關(guān)，如《瀕湖脈學(xué)》：“澀緣少血或傷精，反胃亡陽汗雨淋，寒濕入榮為血痹，女人非孕即無經(jīng)。寸澀心虛痛對(duì)胸，胃虛脅脹察關(guān)中，尺為精血俱傷候，腸結(jié)溲淋或下紅。”

明代以后，中醫(yī)對(duì)澀脈的理解與運(yùn)用基本上沒有超出《頻湖脈學(xué)》的范圍。有學(xué)者將澀脈當(dāng)做房顫脈，這可能是受《脈經(jīng)》“往來難且散，或一止復(fù)來”的影響[2]。臨床上很多澀脈的患者未伴隨房顫，而是多與血液循環(huán)狀態(tài)不佳有關(guān)，因此可認(rèn)為房顫只是澀脈的癥狀之一。

3 滑澀脈的形態(tài)及臨床意義

3.1 滑澀脈相兼的理論基礎(chǔ)

滑脈和澀脈的形態(tài)如上所述。關(guān)于滑脈與澀脈同時(shí)存在的問題，多數(shù)認(rèn)為兩者不能相兼[3]，但實(shí)際臨床實(shí)踐中兩者并存的情況又經(jīng)常見到。從中醫(yī)基礎(chǔ)理論分析，兩者具有同時(shí)并存的理論基礎(chǔ)。首先滑脈的形成機(jī)理是“滑者陰氣有余也”（《素問·脈要精微論》），按照《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“陽化氣、陰成形”的理論分析，這種陰氣有余應(yīng)該是痰飲、淤血等邪氣，正如《脈經(jīng)》：“滑脈主痰或傷于食，下為蓄血，上為吐逆?！币虼丝梢哉J(rèn)為滑脈是元陽不足，脾腎陽衰，水液代謝障礙，痰濕水飲內(nèi)停的結(jié)果。而澀脈的形成機(jī)理是“澀者陽氣有余也”（《素問·脈要精微論》），根據(jù)對(duì)澀脈形態(tài)“脈小弱以澀，謂之久病”（《素問·平人氣象論》）及《傷寒論》“師曰：病人脈微而澀者，此為醫(yī)所病也。大發(fā)其汗，又?jǐn)?shù)大下之，其人亡血。·····又陰脈遲澀，故知血亡也”的分析，澀脈的形成同樣與大汗亡陽、泄瀉亡津有關(guān)。也就是說無論滑脈，還是澀脈都有共同的物質(zhì)基礎(chǔ)——陽氣不足。只是陽氣不足，腎失溫煦、脾失健運(yùn)，水谷不化精微，精血虛少則形成澀脈，如果病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)水濕內(nèi)停，日久化熱，痰濁內(nèi)生，或濕邪內(nèi)蘊(yùn)，則形成滑脈。

另外，在生理狀態(tài)下，滑脈與澀脈具有相同的臨床指導(dǎo)作用。如對(duì)妊娠的指導(dǎo)作用，《瀕湖脈學(xué)》對(duì)滑脈的描述為 “滑脈為陽元?dú)馑?，······女脈調(diào)時(shí)定有胎?！逼鋵?duì)澀脈的描述為“澀緣少血或傷精，······女人非孕即無經(jīng)?！币簿褪钦f滑脈與澀脈均主妊娠。這可能與妊娠早期，孕婦氣血漸盛，打破了孕婦在妊娠之前的體內(nèi)陰陽平衡，出現(xiàn)了“陰勝則陽病的狀態(tài)”，此時(shí)孕婦多表現(xiàn)為中陽氣虛的神情疲憊、四肢乏力、惡心頻作、嘔吐清涎不止、四肢不溫等妊娠反應(yīng)癥狀，如《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》：“婦人得平脈，陰脈小弱，其人渴，不能食，無寒熱，名妊娠?！贝藭r(shí)，使用具有溫中補(bǔ)陽作用的小建中湯多可收到良好的治療效果。在妊娠中晚期，孕婦體內(nèi)氣血進(jìn)一步亢盛，孕婦體內(nèi)陰陽氣血達(dá)到了新的平衡，此時(shí)多見滑脈[4]。這就說明在妊娠的某個(gè)階段兩者可能共存。

3.2 滑澀脈的切脈方法

根據(jù)我們的長(zhǎng)期臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，滑澀脈的切脈方法是浮取、中取出現(xiàn)滑脈時(shí)，繼續(xù)在沉取的時(shí)候往往能夠發(fā)現(xiàn)澀脈。在病理情況下，我們一般在切到滑脈形態(tài)后，多可見到舌苔厚膩[5]；而以切到澀脈形態(tài)后，多可見到舌質(zhì)紫暗，或舌質(zhì)出現(xiàn)紫斑/紫點(diǎn)。同時(shí)還以寸、關(guān)、尺三部脈一致出現(xiàn)滑或澀為滑澀脈標(biāo)準(zhǔn)。

3.3 滑澀脈的臨床意義

3.3.1 患病日久 臨床實(shí)踐中切到滑澀脈時(shí)，一般患者患病時(shí)間較久，多在數(shù)年之上。很少見到從滑脈到出現(xiàn)滑澀脈的時(shí)間跨度在半年以內(nèi)的情況。這可能與滑脈提示的邪氣性質(zhì)有關(guān)，（痰）濕為陰邪，其性黏滯而重濁，不易驅(qū)除體外，往往治療周期長(zhǎng)，造成疾病日久不愈，容易形成慢性疾病狀態(tài)。從其阻滯氣機(jī)，到阻止氣血運(yùn)行形成瘀血內(nèi)停狀態(tài)需要一定的時(shí)間。如濕熱之邪阻滯中焦形成的慢性乙型肝炎多在形成肝硬化之前，其黃/白厚膩的舌苔往往存在多年。

3.3.2 疾病的性質(zhì)發(fā)生變化 臨床切到滑脈時(shí)，多見舌苔厚膩、肢體酸沉，大便黏滯不爽等癥狀。這種濕邪或濕熱羈留多見于各種炎癥、血脂代謝紊亂性疾病，如冠心病、2 型糖尿病、高脂血癥、脂肪肝、惡性腫瘤等。在現(xiàn)代研究中，滑脈占急性炎癥病例的40%以上[6-7]。在急性炎癥狀態(tài)下，由于心率加快，多數(shù)伴有心輸出量增加?；}還提示血管壁彈性增加、動(dòng)脈順應(yīng)性增加、外周阻力減小[8]。同時(shí)在急性炎癥時(shí)，出現(xiàn)滑脈的頻率要高于數(shù)脈[9]。2 型糖尿病合并非酒精性脂肪肝的患者也?？汕屑盎}，說明滑脈與血脂代謝異常有關(guān)[10]。冠心病熱證臨床癥狀以胸痛、胸悶、煩躁、口干、心悸、口苦、大便秘結(jié)、氣短為主時(shí)，脈象以數(shù)脈、滑脈為主[11]。另外，使用ZBOX-Ⅰ型舌脈象數(shù)字化分析儀對(duì)兒童支氣管哮喘患者的舌苔、脈象分析，發(fā)現(xiàn)患兒以滑脈為主的脈象占68%以上，苔質(zhì)以薄苔、厚苔、膩苔為主，占98%以上[12]，可見滑脈與舌苔厚膩之間具有密切的聯(lián)系。在肝炎肝硬化患者中也可見到滑脈，而且多與患者處于陰虛、濕熱狀態(tài)有關(guān)[13]。在對(duì)非小細(xì)胞肺癌、腺癌化療前后脈象研究后，發(fā)現(xiàn)化療后滑脈顯著減少[14]。

澀脈多出現(xiàn)在慢性病中，往往提示病程日久、血液循環(huán)不佳，或血液處于高凝狀態(tài)，此時(shí)多見部位固定的疼痛，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑，多見于風(fēng)濕免疫性疾病、高脂血癥、冠心病、惡性腫瘤等。同時(shí)還和血管內(nèi)膜的損傷、局部的炎癥、水腫等有關(guān)[15]。在冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者中，澀脈和舌質(zhì)紫暗、舌下脈絡(luò)青紫明顯相關(guān)[16]，顯示了澀脈與瘀血的關(guān)系。在急性心肌梗死患者中，可出現(xiàn)胸悶憋氣、心悸氣短、舌質(zhì)暗紫及脈弦細(xì)澀等血瘀的表現(xiàn)，而且治療后這些臨床表現(xiàn)得到了顯著的改善[17]。在慢性心力衰竭患者中，除了可以見到氣血的癥狀外，還可見到舌質(zhì)紫暗、脈澀等瘀血表現(xiàn)[18]。在臨床上以疼痛為主要癥狀者，如脅痛也可以見到澀脈[19]，說明澀脈提示存在氣滯血瘀的情況。澀脈還可見于腫瘤[20]患者當(dāng)中，可能與腫瘤患者血液的高凝狀態(tài)有關(guān)。在慢性炎癥性疾病[21]中，澀脈也經(jīng)常出現(xiàn)。

中醫(yī)臨床上滑脈多表示患者體內(nèi)存在痰濁或痰濕之邪，從氣血津液辯證及衛(wèi)氣營(yíng)血辨證的角度分析，患者疾病尚處于氣機(jī)阻滯和津液（痰濁、痰濕）代謝障礙階段。此時(shí)，舌苔厚膩、大便黏滯不爽、排便不凈或粘附便器，或肢體酸沉等為其共同特點(diǎn)。一旦出現(xiàn)滑澀脈，就意味著患者開始出現(xiàn)血液運(yùn)行障礙，由氣到營(yíng)血階段的轉(zhuǎn)變。痰濁與瘀血相結(jié)合，患者舌象開始出現(xiàn)舌質(zhì)紫暗或伴有紫斑、紫點(diǎn)，舌苔黃膩、白膩，這在由慢性乙肝到肝硬化、肝癌；高脂血癥到心絞痛、心肌梗死；癌前病變（慢性萎縮性胃炎、結(jié)腸息肉）到癌癥的變化過程中確實(shí)存在這種舌象、脈象。

3.3.3 臨床用藥發(fā)生改變 在臨床上出現(xiàn)滑脈時(shí)，由于滑脈的形成機(jī)制為“陰氣有余”，因此多采用清熱化痰、清熱利濕等方法，一般選用半夏白術(shù)天麻湯、龍膽瀉肝湯、甘露消毒丹、茵陳蒿湯[22]、紫雪丹、藿樸夏苓湯等。半夏白術(shù)天麻湯是理氣化痰的代表方劑，主要由半夏、白術(shù)、天麻、茯苓、橘紅、生姜、甘草、大棗等藥物組成，用以理氣、燥濕、化痰，臨床上常用其治療以頭暈、惡心、嘔吐、耳鳴等為主要癥狀的疾病，此時(shí)舌苔多為白苔或膩苔，脈象多為滑脈[23-24]。藿樸夏苓湯由藿香、川厚樸、半夏、赤茯苓、杏仁、生薏苡仁、白豆蔻、豬苓、淡豆豉、澤瀉、通草等理氣滲濕的藥物組成，其治療病癥多見滑脈[25]。具有清熱瀉火、芳香開竅的紫雪丹主治的病癥舌苔多表現(xiàn)為白苔或黃苔，脈象多見弦、滑、數(shù)[26]。韋氏活血通絡(luò)方與補(bǔ)陽還五湯相仿，其主治的前部缺血性視神經(jīng)病變多見澀脈[27]。溫經(jīng)通絡(luò)方由黃芪、赤芍、地龍、桃仁、紅花等藥物組成，其治療的周圍神經(jīng)損傷主要癥狀有麻木、疼痛、舌質(zhì)紫暗、脈澀等[28]。痰濁瘀阻型冠心病心絞痛多表現(xiàn)出舌下瘀絡(luò)粗大黑紫、脈澀，臨床治療的方劑包括瓜蔞、薤白、半夏、桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍、蠶砂、木通、木香、陳皮、茯苓、三棱、莪術(shù)、炙甘草等藥物[29]?！夺t(yī)林改錯(cuò)》血府逐瘀湯的治療病癥基本上都表現(xiàn)為澀脈[30-31]。活血化瘀的代表方劑桃紅四物湯[32]、失笑散[33]治療的疾病均可見到澀脈?？梢娀}用藥主要包括理氣、滲濕、化痰之品；而澀脈主要使用活血化瘀藥物，兩者的用藥明顯不同。當(dāng)臨床上切及滑澀脈時(shí)，患者多在舌苔厚膩的基礎(chǔ)上出現(xiàn)舌質(zhì)的變化，如舌質(zhì)紫暗、瘀斑、瘀點(diǎn)等。由于患者已經(jīng)出現(xiàn)氣血阻滯、血運(yùn)不暢的情況，此時(shí)宜在化痰除濕、理氣健脾的基礎(chǔ)上增加活血化瘀之品，或合用失笑散、丹參飲、活絡(luò)效靈丹等治療。在日常臨床使用頻率較高的方劑中，當(dāng)歸芍藥散就是“血水同治”的代表，其不僅包括了健脾滲濕的中藥，如白術(shù)、澤瀉等，又包含了當(dāng)歸、川芎等活血化瘀的中藥。在其治療的疾病譜中，其對(duì)肝硬化的治療就體現(xiàn)了水濕與瘀血同在，也包括了從水濕內(nèi)停到瘀血內(nèi)阻的過渡階段，體現(xiàn)了臨床用藥的變化過程[34-35]。

4 結(jié)論

綜上，通過長(zhǎng)期臨床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)滑脈和澀脈這兩種看似不能同時(shí)出現(xiàn)的脈象，只要注意切脈的方法，實(shí)際臨床上經(jīng)?？梢砸姷健Ｔ谀承┣闆r下，滑脈與澀脈是一種生理、病理狀態(tài)的兩個(gè)方面，是一個(gè)事物的對(duì)立統(tǒng)一。在貧血的狀態(tài)下，如果血液中有形成分顯著減少，在血容量并未減少的情況下則表現(xiàn)為滑脈，而在血容量相對(duì)減少、血壓下降、外周器官灌注不足時(shí)則可能表現(xiàn)為澀脈。另外，在脂肪代謝紊亂時(shí)，既可出現(xiàn)滑脈，又可出現(xiàn)澀脈。臨床經(jīng)驗(yàn)表明，慢性炎癥狀態(tài)長(zhǎng)期不愈時(shí)，就可能出現(xiàn)氣滯血瘀的情況。高血壓到腦血管疾病后遺癥、慢性冠狀動(dòng)脈粥樣硬化到心肌梗死[36]、慢性肝炎到肝硬化、慢性腎炎到尿毒癥的過程中都可能會(huì)出現(xiàn)滑澀脈這種特殊的脈象。本文基于理論探討及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，對(duì)滑澀脈這種脈象進(jìn)行了初步歸納，希望今后對(duì)此進(jìn)行深入地研究。