李紅麗 王洪武 譚映輝 任偉明 唐雪春 湛楠楠 劉 健△

［1.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京 100020；2.北京中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院（龍崗），廣東 深圳 518116］

李可老先生所擬破格救心湯由四逆加人參湯、參附龍牡救逆湯與來復湯衍化而來，重用附子、山茱萸肉加麝香而成，其主要功效為扶陽固脫，臨床常可救危重于頃刻間。李老根據附子、山茱萸肉等藥物使用劑量的不同將破格救心湯分為平劑、中劑、大劑以治療不同病癥。李老臨床運用破格救心湯平劑常見兩種情況，其一為少陰病證初現(xiàn)之時，其二為心衰初發(fā)之象。在治療出血病癥方面，李老在運用破格救心湯平劑治療崩漏、吐血、咯血、鼻衄、大便慢性出血等出血病癥時常見機即投［1］。然筆者臨床中發(fā)現(xiàn)在大出血病癥初期，即使患者未見少陰及心衰之象，亦投破格救心湯平劑，隨癥加減，臨床療效亦較顯著?，F(xiàn)將臨床經驗、驗案與同道分享，以期擴大破格救心湯平劑在血癥治療中的運用范圍。

1 血管收攝失權是大出血病癥的重要病機

《三因極一病證方論·失血敘論》言“夫血猶水也，水由地中行，百川皆理，則無壅決之虞……萬一微爽節(jié)宣，必致壅閉，故血不得循經流注……或泣或散，或下而亡反，或逆而上溢，乃有吐、衄、便、利、汗、痰諸證生焉”，表明了血癥的病機基礎為血脈受損或血液妄行，故不難推斷大出血之時必有血脈破損嚴重難以收攝或血液妄行至極之機。從病因分析來看，各醫(yī)家認為血癥的病因可為熱盛迫血、氣不攝血、瘀血阻脈、陰虛火旺等［2-3］，然可致使血液妄行且病勢較急者唯有血熱旺盛，其他病因發(fā)病多較緩慢［4-5］，但細觀臨床卻可知，不是所有大出血病患者都有邪熱熾盛之象，而見氣虛、血瘀者亦不少見。甚至有醫(yī)家認為出血病證由陽熱引起者少見［6］，如鄭欽安《醫(yī)法圓通》言“失血之人正氣實者少也……邪火所致十僅一二……宜苦（寒）者，十僅一二；宜辛（熱）者，十居八九”，吳佩衡［7］繼承其觀點。綜上可知，血脈破損嚴重，其收攝之能沉衰是大出血病癥的重要病機。另從現(xiàn)代醫(yī)學的病理生理學角度分析，機體在出血時局部通過血管收縮、血小板血栓形成和血液凝固3個過程進行生理性止血，抗凝系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)被相繼被激活，止血過程有賴于凝血因子、血小板等物質的參與［8］。然臨床中大出血患者中除白血病、血友病、血管性假血友病等血液病患者外，少見凝血因子、血小板等物質的缺失及抗凝、纖溶系統(tǒng)障礙［9］，故臨床多數(shù)大出血不止病癥在前期時血管收縮功能障礙或失調是其出血不止重要的發(fā)病機制。且在大出血病中后期治療中，輸注血小板及凝血因子等凝血底物亦并非藥進而血止。故從生理學角度，亦能推斷血脈收縮功能失常是大出血不止病癥的重要因素。

2 破格救心湯平劑治療未見少陰病大出血癥的理論基礎

從陽氣固攝陰液角度來分析，破格救心湯平劑本為扶陽救逆之用，而在臨床中仔細分析卻不難發(fā)現(xiàn)，即使未見陽衰表現(xiàn)，而見機能沉衰之時亦可予扶陽之法振奮沉衰之機能。如《素問·生氣通天論》云“凡陰陽之要，陽密乃固”?！额惤洝ぜ膊∥濉费浴瓣枮殛幹l(wèi)，陰為陽之宅。必陽氣密閉于外，無所妄耗，則邪不能害，而陰氣完固于內，此培養(yǎng)陰陽之要，即陰陽通天之道也”。充分體現(xiàn)了陽氣固攝陰液的重要性。又如《傷寒雜病論》張仲景對桂枝加附子湯的描述“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸，桂枝加附子湯主之”，文中“其人惡風”表明太陽仍未解［10］，“小便難、四肢微急”述其津液已虛，然卻未見少陰等陽虛之象，仲景亦予附子振奮陽氣以固其津液。表明了津血流失之時，雖未見陽氣虛損，亦可予扶陽固脫治之，亦充分體現(xiàn)了陽氣對人體津液運行的重要性。故于治療大出血病癥之時，凡見血脈收縮之機能沉衰，即可運用破格救心湯平劑振奮陽氣，以助血脈收縮之機能恢復已達止血之目的。

從破格救心湯的組成來看，除有附子、干姜、人參等振奮陽氣之外，還有固攝不留邪之山茱萸肉、攝納陰陽之龍骨牡蠣、維系陰陽的磁石，故此方除能使陽氣固密于外，亦能使陰液收攝不外漏。根據現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，龍骨、牡蠣含鈣量很高，能促進血液凝固，有止血作用［11］，磁石可縮短出血、凝血時間［12］。綜上可知，破格救心湯除振陽固陰外，亦有收攝止血之力，故對大出血病癥血脈收縮之能失權，其療效依然肯定。另從臨床實際出發(fā)，李老常用破格救心湯平劑治療少陰初顯及心衰初發(fā)之病癥，而大出血之證在初發(fā)之時，雖未見少陰之象，然久之必因氣血虧損而見“脈微細，但欲寐”之少陰證候。若到“諸癥悉具，險象叢生”之時，則患者常生死難測。故運用破格救心湯平劑治療未見少陰之象的大出血病癥時，亦可截其病勢，阻其陷于少陰，其法亦暗合李可老先生之原意。綜上可知，破格救心湯平劑不僅可用于少陰初顯及心衰初發(fā)之病癥，在大出血病證初期尚未見少陰大虛之時亦可考慮使用此方藥。

3 破格救心湯平劑治療未見少陰病大出血癥的優(yōu)勢

首先從病因論治角度來分析，目前治療出血病癥的方法包括益氣止血、活血止血、涼血止血等［6，13］，出血之癥或由氣虛、血瘀及火熱所致，然在大出血之時，其兼有血脈收縮失權。故在大出血癥之初獨以益氣、活血及涼血等治法，常止血緩慢，且出血若為外傷或手術所致者常出現(xiàn)無證可辨的情況。大出血病癥初期雖未見少陰證候，而用破格救心湯平劑療治之，因大出血之初雖未見少陰之象，然其血脈收縮無力，仍可歸屬于機能沉衰，故投破格救心湯平劑扶陽以振奮其機能，促使血脈收攝，常藥進血止，并可在一定程度上填補辨證上的盲區(qū)。

另從辨病論治來分析，目前多種中藥止血類藥物運用于臨床，亦有療效。然仔細分析其機理不然發(fā)現(xiàn)，藥物是通過收縮血脈、促進凝血等達到止血目的［10-11］。然大出血之癥血脈收縮之力沉衰，即使有外力刺激其血脈收縮亦難以達其目的。正如用藥于死人無反應，則因逝者已無陽氣可調之故［14］。破格救心湯平劑兼顧振奮陽氣及收斂固攝，故其療效常更為突出。

再者從臨床實際來探討，在大出血病癥診治之時，亦常急則治其標，如消化道大出血時，常予冰生理鹽水加腎上腺素或血凝酶等止血，大咯血及崩漏時予垂體后葉素等皆為收縮血脈、促進凝血等以促止血。以西藥收縮血脈、促凝等治療出血，其引起血壓升高、血栓形成等不良反應加大老年患者心腦血管疾病的風險。而破格救心湯所用藥物均為臨床常用藥，通過振奮自身陽氣、收固氣血，來達到收固血脈的目的，其力平穩(wěn)且臨床更易推廣。

4 辨證加減經驗總結

大出血病癥即使未見少陰證，其血脈收縮之能失權，亦予破格救心湯平劑治之，臨床療效肯定。然人體體質各有差異，或為瘀血，或為氣虛，或為陰虛等，故大出血之時所現(xiàn)病癥亦有不同。故臨床中筆者治療大出血病癥之時，除用破格救心湯平劑外，在根據患者所反映病癥行辨證加減，則能使臨床辨證處方更加靈活，更易于臨床推廣。臨床見患者舌質暗黑、舌下脈絡粗壯者，或出血之時血塊較多、色暗者，大便通可合用桃紅四物湯［15］，若小腹急痛、其人如狂者，可合用桃核承氣湯，如《傷寒論》第106條云“太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解其外；外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯”；口苦、胸脅滿悶者，若大便通者可合小柴胡湯，大便不通者則合用大柴胡湯；口干舌燥、脈滑者，合用白虎加人參湯，如《傷寒論》第222條言“渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之”；咽干、脈細者，予合增液湯［16］；面色蒼白、神疲者，予合用當歸補血湯；腰酸膝軟者，可根據李可老先生之經驗合用腎四味。

5 驗案舉隅

5.1 牙齦出血案 患某，男性，53歲，2020年11月20日因“反復夜間口腔大量出血，牙齦腫痛1周”于北京中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院急診就診，予完善血常規(guī)、凝血、胸片等相關檢查，未見明顯異常，急診予止血、清理口腔等治療（具體用藥不詳）后未見明顯改善。11月21日本院門診就診，癥見：患者牙齦出血，夜間加重，牙齦腫痛，心煩口渴，無鼻塞流涕，無發(fā)熱惡寒，胃納可，納食可，因出血而睡眠差，二便調。舌紅苔薄黃，脈細數(shù)。醫(yī)予三黃瀉心湯加減，具體方藥如下：黃芩15 g，黃連10 g，阿膠8 g，北柴胡10 g，浮小麥30 g，生地黃15 g，酒大黃8 g，百合15 g，姜半夏10 g。5劑，合用鹽酸克林霉素棕櫚酸酯分散片，抗感染治療。11月24日復診：服藥后患者訴牙齦腫痛、心煩口渴已無，然出血較前加重，大口流血，不能入睡，舌淡紅苔薄白，脈細數(shù)。予復查血常規(guī)檢查未見明顯異常。醫(yī)遂加服卡絡磺鈉止血對癥治療。11月25日來筆者門診就診，刻下癥見：患者神志清，精神可，目前已無牙齦腫痛，但昨夜口腔出血較前更甚，無發(fā)熱惡風，無汗出，無頭身痛，無頭暈，無心慌胸悶胸痛，無口苦，無口干欲飲，納眠可，二便調，舌淡紅苔白，脈滑。目前患者已無他證，證應屬正氣固攝失司，予破格救心湯平劑以扶陽固其血脈，具體方藥如下：淡附片30 g，炮姜30 g，炙甘草30 g，黨參15 g，山茱萸肉60 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，煅磁石30 g。予顆粒劑2劑，囑其1日盡服，囑進食清淡易消化食物，忌食辛辣、寒涼、甜膩、油膩之物，避風寒，暢情志，注意休息。11月26日復診，患者訴出血大止，效不更方，繼予破格救心湯平劑加減3劑，日1劑，早晚分服。1周后電話隨訪患者未再現(xiàn)出血。

按：患者在他醫(yī)診治時，見牙齦腫痛，心煩口渴，證應屬陽明，醫(yī)予三黃瀉心湯加減以瀉其熱。其牙齦腫痛、心煩口渴已消，然出血加重。二診之時，患者已無陽熱之象，而考慮其出血加重，醫(yī)予加用口服止血藥。三診患者出血較前更甚，投以破格救心湯平劑2劑，頻服，一日盡，而證大減，后續(xù)服3劑而證罷。本案為牙齦大出血之證，他醫(yī)予清熱解毒，而病反加重。看診之初，患者仍有牙齦大量出血，雖無他證，但深究其因仍考慮血脈收縮之機能沉衰，而予破格救心湯平劑振陽攝其血脈而獲效。

5.2 崩漏案 患某，女性，44歲，患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)經期大量出血，于當?shù)蒯t(yī)院曾行子宮內膜診刮術等診療，病理等未見異常。治療后可緩解，后仍有反復發(fā)作。1周前患者月經來臨，量大，血塊較多，就診于當?shù)蒯t(yī)院，予活血止血對癥治療后未見改善，醫(yī)生建議摘除子宮。患者拒絕，遂求中醫(yī)治療，遂來就診。2020年12月14日初診，刻下癥見：神志清，精神一般，月經量大色暗，血塊較多，小腹疼痛，稍許腰酸乏力，無頭身痛、汗出惡風，無口苦心煩、胸脅滿悶，無口渴欲飲，無畏寒，納眠可，二便調，舌暗苔白，脈稍弱。認為患者雖內有瘀血，但究其根本仍為正氣固攝血脈失權所致，遂予破格救心湯平劑加減，其方藥如下：熟附子30 g，干姜30 g，山茱萸肉30 g，炙甘草30 g，黨參15 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，磁石30 g，茯苓30 g，白術30 g，當歸30 g，白芍20 g，澤瀉30 g，大黃10 g，芒硝 3 g，桂枝10 g，桃仁10 g。先煎熟附子、龍骨、牡蠣、磁石1 h，再入其他藥物，武火燒開，后文火煎20 min，芒硝沖服。中藥飲片6劑，日3劑，囑其每2小時服藥1次，囑進食清淡易消化食物，忌食辛辣、寒涼、甜膩、油膩之物，避風寒，暢情志，注意休息。12月16日復診患者訴血已止大半，已無血塊，后予破格救心湯平劑原方，以常法服之。后電話隨訪患者近3月經經量正常。

按：患者月經量大，且血塊較多，應屬于瘀血阻滯，而前醫(yī)予活血止血治療，而未見好轉，考慮其血脈收縮無力，而予破格救心湯平劑固其血脈為主，使其血脈收縮有力，在佐以活血祛瘀通其脈，服藥2日則血止其大半。此案雖未見少陰之證，但病勢較急，故仍囑患者按照李老用藥之法，予急煎、頻服。服藥2日而病大減。

5.3 咳血案 患某，女性，23歲，患者半年前無明顯誘因出現(xiàn)咳血，于外院行胸部CT及凝血功能未見明顯異常，予口服止血藥（具體用藥不詳）未見明顯緩解。2021年2月6日來門診就診，現(xiàn)癥見：患者間斷咯血，量較大色鮮紅，口苦無口渴，無畏寒，二便調，舌淡紅苔薄黃，脈弦滑?；颊唛g斷咳血，口苦，雖有少陽之證，然出血日久且量大，仍需考慮其血脈收縮無力，而予破格救心湯平劑合小柴胡湯加減以扶陽固脈兼清解少陽，具體方藥如下：附片30 g，北柴胡15 g，黃芩15 g，黨參15 g，大棗10 g，炙甘草15 g，山茱萸肉45 g，炮姜30 g，龍骨 30 g，牡蠣 30 g，黃連 5 g，大黃 5 g，生石膏 20 g。先煎附片、龍骨、牡蠣、生石膏1 h，再納他藥，先武火燒開，后文火煎30 min。中藥飲片4劑，每日1劑，早晚分服，囑進食清淡易消化食物，忌食辛辣、寒涼、甜膩、油膩之物，避風寒，暢情志，注意休息。2月10日復診，患者咳血明顯改善，納眠可，二便調。舌淡苔白，脈滑。雖患者少陽已解，血止大半，考慮其病日久，防其反彈，繼予破格救心湯平劑以調之，中藥飲片3劑，用法及飲食禁忌如前。后電話隨訪患者近1月咳血癥消。

按：患者初診時，口苦，間斷咳血，量大色鮮紅，無畏寒，舌淡紅苔薄黃，雖有少陽之證，但大出血仍是陽不固外而陰液失司，使其陽固血脈收縮而血自止，故予破格救心湯平劑合小柴胡湯加減，以扶陽固脫為主兼和解少陽治之。復診時患者咳血止大半，且少陽之證已解，而繼予破格救心湯平劑以調治，后隨訪患者訴未再復發(fā)。

6 結 語

臨床中，筆者發(fā)現(xiàn)凡大出血疾病，雖證未見少陰虛損之象，然其必有血脈收攝失權之因，而扶其陽可振奮機體沉衰之機能，使其血脈收縮強勁，固攝有力，故辨治大出血病癥初期時即使未見少陰或心衰表現(xiàn)可考慮使用破格救心湯平劑振陽固脈止血，可獲良效，為臨床治療大出血病癥提供了新的思路。