董 倩 商慶新

（山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355）

抗磷脂綜合征（APS）是指同時(shí)存在抗磷脂抗體（aPL）和/或狼瘡抗凝劑（LA），發(fā)生靜脈和（或）動(dòng)脈血栓和（或）妊娠相關(guān)的疾?。?］。腦梗死是指腦部供血中斷，又無(wú)充分側(cè)支循環(huán)代償供血時(shí)導(dǎo)致的腦組織缺血缺氧性壞死和腦軟化，而產(chǎn)生相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀群［2］。血栓形成是抗磷脂綜合征的主要癥狀之一，aPL在腦血管系統(tǒng)有特殊的傾向性表現(xiàn)：13%的病例以卒中為臨床表現(xiàn)［3］?？沽字C合征合并腦梗死可致死或致殘，給患者及其家庭和社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。近年來(lái)，血栓性APS的治療以抗凝為主，與抗磷脂抗體相關(guān)的血栓癥狀的治療包括抗血小板聚集藥物、抗凝藥物、皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物，目前仍無(wú)最佳治療方案［4］。APS合并腦梗死可歸屬于中醫(yī)缺血性中風(fēng)范疇，中藥在此階段可以發(fā)揮改善患者氣血逆亂、腦絡(luò)瘀阻狀態(tài)的顯著作用。若腦梗死患者得到有效治療及康復(fù)，可以最大限度地改善患者神經(jīng)功能缺損癥狀［5］。臨床中存在APS患者反復(fù)發(fā)生腦梗死事件，高齡APS患者的心腦血管缺血事件再發(fā)率高［6］，無(wú)論從中醫(yī)還是西醫(yī)角度分析，預(yù)防腦梗死復(fù)發(fā)都無(wú)疑是APS合并腦梗死治療的重點(diǎn)。

宋紹亮教授是我國(guó)首批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，山東省中醫(yī)藥五級(jí)師承教育首批省級(jí)指導(dǎo)老師，臨證主張病證結(jié)合治療疾病，著有《熱痹證治新說(shuō)》《病證結(jié)合治療風(fēng)濕病》等專(zhuān)著。宋教授認(rèn)為在治療APS合并腦梗死患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)把握疾病的根本病機(jī)，即邪毒內(nèi)伏，先辨病治療，再根據(jù)患者臨床癥狀、個(gè)人體質(zhì)、中醫(yī)證候綜合考慮，辨證治療。宋教授對(duì)APS合并腦梗死患者采取病證結(jié)合的治療方法，取得了明顯的臨床效果，現(xiàn)就宋教授對(duì)本病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)及診治經(jīng)驗(yàn)結(jié)合驗(yàn)案進(jìn)行總結(jié)以饗讀者。

1 邪毒內(nèi)伏、瘀阻腦絡(luò)為本病基本病機(jī)

宋教授認(rèn)為可以從伏毒的角度解釋APS合并腦梗死的病因病機(jī)。

與其他自身免疫疾病相似，APS是由遺傳決定的［7］。APS患者首次發(fā)生腦梗死前可與常人無(wú)異，且與常人相比，更易反復(fù)發(fā)生卒中。這與伏毒致病特點(diǎn)（正虛邪伏，伏時(shí)不覺(jué)，感而后發(fā)，發(fā)后才現(xiàn)）具有高度相似性。APS患者易發(fā)生腦梗死存在許多可能的原因?？沽字贵w可通過(guò)以下機(jī)制形成血栓：誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體，導(dǎo)致內(nèi)皮損傷；抑制纖溶酶對(duì)纖維蛋白的降解作用；與血小板結(jié)合或直接促進(jìn)血小板的凝集［8］。腦血管豐富且大腦內(nèi)皮細(xì)胞在幾個(gè)關(guān)鍵方面與其他內(nèi)皮細(xì)胞不同（例如腦內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)的血栓調(diào)節(jié)素很少）［7］，這使得腦血管相比其他血管更易發(fā)生梗死。

宋紹亮教授認(rèn)為這種由抗體逐步誘發(fā)腦梗死的發(fā)病機(jī)制，與伏邪發(fā)病機(jī)制相似，并且這些自身抗體可以歸屬于中醫(yī)學(xué)的伏邪、伏毒范疇［9］。這種由遺傳決定的自身免疫疾病，先天稟賦不足，是根本病因。在反復(fù)發(fā)作的缺血性中風(fēng)中，伏毒損脈，瘀阻腦絡(luò)是主要病機(jī)。首先，伏邪損傷脈絡(luò)，有形實(shí)邪易于虛處聚集，伏毒是動(dòng)脈粥樣硬化致病根本［10］。其次，在APS患者體內(nèi)，伏毒除直接損傷脈絡(luò)還可演變成瘀熱、痰瘀等實(shí)邪，進(jìn)一步致使脈絡(luò)受損。在此基礎(chǔ)上，瘀血阻于腦絡(luò)，髓海失養(yǎng)，神機(jī)失用，繼而導(dǎo)致語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、精神等方面的功能異常。最后，伏毒不清，伏留機(jī)體，可成為腦梗死反復(fù)發(fā)作的原因。

2 病證結(jié)合論治抗磷脂綜合征合并腦梗死

“一病必有一主方，一方必有一主藥”［11］。宋教授認(rèn)為，在治療APS合并腦梗死時(shí)，在根據(jù)患者中風(fēng)證候辨證論治之外，應(yīng)重視針對(duì)疾病邪毒內(nèi)伏，瘀阻腦絡(luò)的根本病機(jī)辨病論治。

2.1 辨病治療

本病的根本病機(jī)為邪毒內(nèi)伏，瘀阻腦絡(luò)。APS合并腦梗死患者的神經(jīng)功能缺損癥狀皆為脈絡(luò)不通所致。《圣濟(jì)總錄》《素問(wèn)·痹論》對(duì)脈痹的臨床表現(xiàn)描述如下“痹則血凝不流可知也”“在于脈則血凝而不流”。此病臨床表現(xiàn)及病機(jī)與脈痹相似，且APS合并腦缺血發(fā)作等疾病血管表現(xiàn)通過(guò)文獻(xiàn)論證，均可視為脈痹［12］。宋教授認(rèn)為可以從脈痹著手，對(duì)APS合并腦梗死患者進(jìn)行治療。脈痹，需清痹之因，通脈之阻。通過(guò)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，宋教授總結(jié)APS辨病方：雷公藤9 g（先煎），天麻12 g，三七粉3 g，川芎18 g，桃仁12 g，紅花12 g。宋教授臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，雷公藤具有較顯著的清解伏毒之效，可以有效降低多種自身抗體的含量。并且，雷公藤與活血藥配伍可加強(qiáng)活血通絡(luò)、消腫止痛之功。研究證明雷公藤含有的雷公藤甲素等10多個(gè)成分具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用［13］，同時(shí)它能抑制致病性的免疫反應(yīng)又不至過(guò)分削弱機(jī)體的免疫監(jiān)護(hù)作用［14］。雷公藤具有一定的毒性，毒性在傳統(tǒng)中草藥中排第三［15］，先煎、久煎等方式可減少有毒中藥的毒性［16］。在臨床應(yīng)用時(shí)，雷公藤應(yīng)先煎半小時(shí)以上以達(dá)到減毒的目的，并且患者應(yīng)禁止飲酒，以免加重雷公藤的毒性造成肝損害。當(dāng)患者血清抗體檢測(cè)為陰性時(shí)，辨病方中應(yīng)減去雷公藤。天麻為引經(jīng)藥，可以使得三七、桃仁、紅花等氣血攻補(bǔ)之味，上行直入于腦絡(luò)瘀阻之處?，F(xiàn)代研究，天麻素對(duì)體外培養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞，缺血再灌注損傷顯示多方面的保護(hù)作用［17］。三七粉活血效果甚佳，并且《本草求真》中明言其具有“于血分化其血瘀”的功用，宋教授認(rèn)為可治“血凝不流”。三七總皂苷聯(lián)合西醫(yī)基礎(chǔ)治療可能促進(jìn)急性腦梗死患者的神經(jīng)功能恢復(fù)，提高短期內(nèi)的臨床總有效率［18］。川芎、桃仁、紅花為臨床常用活血藥，可起活血化瘀通絡(luò)之效。諸藥相伍，共奏清解伏毒、活血化瘀之效。

2.2 辨證論治

2.2.1 邪毒內(nèi)伏，氣虛血瘀證 若患者兼見(jiàn)面色無(wú)華，氣短乏力，自汗，舌質(zhì)黯淡，舌苔薄白或白膩，脈沉細(xì)，可辨證為余邪內(nèi)伏，氣虛血瘀證。以上各癥都是元?dú)庵饾u虧虛導(dǎo)致的，人體正氣虧虛到一定程度，必然出現(xiàn)外部征兆，補(bǔ)陽(yáng)還五湯方名也來(lái)源于此意。年過(guò)半百，正氣漸衰，人體正氣虧虛到一定程度，加之外邪內(nèi)邪侵?jǐn)_機(jī)體，必然出現(xiàn)外部征兆。《通俗傷寒論》中講“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀”。本身正氣虧虛已是中風(fēng)病病因之一，加之抗磷脂綜合征患者內(nèi)有伏邪，更易發(fā)為腦梗死。所以，針對(duì)有虛證表現(xiàn)的患者，在治療中，除針對(duì)抗磷脂綜合征合并腦梗死病機(jī)所在應(yīng)用清解伏邪、活血化瘀藥外，還應(yīng)使用補(bǔ)益藥扶正［19］。故辨證方選補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。而免疫系統(tǒng)疾病常因正氣虧虛，內(nèi)伏邪氣乘虛作祟發(fā)病。補(bǔ)宜正氣與清解伏邪并不矛盾，可起到相互扶助的作用。故治療APS合并腦梗死，不必忌諱黃芪等補(bǔ)虛藥的應(yīng)用。宋紹亮教授臨床中對(duì)于虛證患者常重用黃芪益氣，黃芪不僅對(duì)免疫功能低下有增強(qiáng)作用，還可雙向調(diào)節(jié)，恢復(fù)紊亂的免疫機(jī)能［20］。黃芪可能對(duì)于腦缺血-再灌注時(shí)產(chǎn)生的大量自由基具有消除作用［21］。辨證方中黃芪用量可根據(jù)患者氣虛程度加減，除此之外，在補(bǔ)陽(yáng)還五湯益氣活血基礎(chǔ)上加用川牛膝增活血通利之效，并且可以改善下肢乏力等癥狀。

2.2.2 邪毒內(nèi)伏，痰阻腦絡(luò)證 若患者兼見(jiàn)頭暈?zāi)垦?，痰多而黏，舌淡苔白膩，脈弦滑等癥，可辨證為邪毒內(nèi)伏，痰阻腦絡(luò)證。平素痰飲體質(zhì)者易因伏邪化生痰濁，痰濁上擾則患者易見(jiàn)頭暈?zāi)垦＃底柚薪箘t見(jiàn)脘腹脹滿(mǎn)食欲不佳。故本證患者在辨病方清解伏邪、活血通絡(luò)的基礎(chǔ)上加用化痰法，所選辨證方為半夏白術(shù)天麻湯加減。半夏白術(shù)天麻湯，從藥理研究結(jié)果看，具有恢復(fù)血管內(nèi)皮功能、調(diào)節(jié)血管的收縮狀態(tài)的作用［22］?！杜R證指南醫(yī)案》中指出痹病日久不愈“必有濕痰敗血瘀滯經(jīng)絡(luò)”。且《醫(yī)級(jí)·雜病》言“痹非三氣，患在痰瘀”。脈痹者，血凝不流可責(zé)之于痰飲，治療應(yīng)圍繞化痰降濁。辨證方中半夏化痰之力專(zhuān)，白術(shù)、茯苓健脾從痰飲根源治之，橘紅、陳皮、青皮除化痰之效外，尚可理一身之氣，天麻引經(jīng)入腦絡(luò)，整方合用治腦絡(luò)痰瘀之力顯著。

2.2.3 邪毒內(nèi)伏，肝腎陰虛證 若患者兼見(jiàn)腰膝酸軟，乏力以下肢為重，舌紅或淡紅，脈沉細(xì)，則可辨為邪毒內(nèi)伏，肝腎陰虛證。邪毒內(nèi)伏，損傷脈絡(luò)，遂生瘀阻，引起神經(jīng)功能缺損諸癥。內(nèi)有肝腎虧虛，髓弱筋軟，外見(jiàn)腰膝酸軟，肢體乏力。此證辨證方應(yīng)為六味地黃湯加減。周仲英教授認(rèn)為伏毒內(nèi)陷潛藏的重要病因是肝腎虧虛［23］。表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作缺血性腦血管病的抗磷脂綜合征患者，正虛與邪伏往往同時(shí)存在，在清余毒伏邪的同時(shí)，補(bǔ)益肝腎，固護(hù)正氣方能達(dá)到較好的防治目的。在臨床中，可以使用熟地黃、山茱萸肉等補(bǔ)宜肝腎藥物。中風(fēng)病患者多為老年人，年過(guò)半百，肝腎虧虛，補(bǔ)益肝腎可應(yīng)用于中風(fēng)病各階段的治療。辨證方中除六味地黃湯補(bǔ)宜肝腎外宋教授加入黃芪補(bǔ)氣，扶助正氣抵抗余邪。

2.2.4 邪毒內(nèi)伏，肝陽(yáng)上亢證 若患者面色發(fā)紅兼見(jiàn)頭脹痛、目赤口苦，平素急躁易怒，舌紅苔黃脈弦，可辨證為邪毒內(nèi)伏、肝陽(yáng)上亢證?；颊弑居行岸緝?nèi)伏，耗傷正氣，再加肝腎陰虛，陰不制陽(yáng)，肝陽(yáng)偏亢，化風(fēng)上行，時(shí)作擾神，外見(jiàn)頭脹痛、情緒易怒；肝陽(yáng)化熱，煎灼陰津，顧見(jiàn)目赤口苦。宋教授辨證方選用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。重鎮(zhèn)潛陽(yáng)與滋陰清熱藥同用，及時(shí)鎮(zhèn)壓上亢之肝陽(yáng)，防止其與內(nèi)伏之邪毒相互影響，再生他變。多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯具有顯著降壓效果，保護(hù)血管內(nèi)皮，還可通過(guò)多環(huán)節(jié)、多系統(tǒng)、多靶點(diǎn)的途徑發(fā)揮作用，改善脂代謝及內(nèi)分泌功能［24］。宋教授認(rèn)為此方可以控制腦梗死的諸多危險(xiǎn)因素，間接起到防止腦梗死復(fù)發(fā)的作用。

除辨病辨證治療外，還需根據(jù)患者的不適癥狀靈活加減用藥。APS合并腦梗死患者易復(fù)發(fā)腦梗死，宋教授認(rèn)為此應(yīng)責(zé)之于內(nèi)伏之邪毒。故清解伏毒的治療思路應(yīng)貫穿APS合并腦梗死患者的治療始終，且用藥療程不宜過(guò)短。同時(shí)要注意，雷公藤用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有可能產(chǎn)生月經(jīng)紊亂以至停經(jīng)［14］，育齡期婦女及青少年用藥需謹(jǐn)慎?；颊叱幬镏委熅徑獍Y狀外，還應(yīng)調(diào)暢情志，調(diào)節(jié)飲食，定期復(fù)查血清抗體（抗心磷脂抗體、β 2糖蛋白1抗體）。

3 驗(yàn)案舉隅

患某，男性，65歲，2020年11月26日初診。主訴：口唇麻木伴乏力2周余?，F(xiàn)病史：患者2020年6月因“急性腦梗死（左側(cè)基底節(jié)區(qū)）”住院治療，好轉(zhuǎn)出院。2周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)唇麻，言語(yǔ)不利，在某醫(yī)院診為：1）再發(fā)腦梗死（右半卵圓中心）；2）APS?，F(xiàn)口服硫酸氫氯吡咯雷片75 mg，每日1次；瑞舒伐他汀鈣片10 mg，每日1次，艾迪苯醌片30 mg，每日3次；硫酸羥氯喹片0.2 g，每日2次?？淘\：乏力，口唇麻木，余無(wú)不適，舌暗淡，苔薄黃，脈弦細(xì)。實(shí)驗(yàn)室檢查（2020年11月15日）：抗心磷脂抗體41.6 AU/mL；β2糖蛋白1抗體105 AU/mL。影像學(xué)檢查（2020年6月26日）：顱腦磁共振示左側(cè)基底節(jié)區(qū)急性梗死灶。2020年11月9日顱腦磁共振示：右半卵圓中心急性梗死，腦多發(fā)缺血灶、梗死灶MR表現(xiàn)。西醫(yī)診斷：多發(fā)性腦梗死；APS。中醫(yī)診斷：缺血性中風(fēng)。辨證：邪毒內(nèi)伏、氣虛血瘀證。治法：益氣解毒、活血化瘀。方用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減：雷公藤9 g（先煎），黃芪60 g，赤芍12 g，川芎15 g，當(dāng)歸12 g，地龍12 g，桃仁 12 g，紅花12 g，三七粉 3 g，川牛膝30 g，天麻12 g。15劑，每日1劑，水煎至400 mL分早晚2次服。西藥繼服。2021年1月28日二診，乏力減輕，口唇麻木緩解，納眠可，小便調(diào)，大便干，舌暗，苔薄黃，脈弦。實(shí)驗(yàn)室檢查（2021年1月27日）：抗心磷脂抗體27.9 AU/mL；β2糖蛋白1抗體35.1 AU/mL。血常規(guī)、凝血常規(guī)大致正常。初診方加酒大黃6 g，熟地黃30 g，枸杞子30 g。繼服14劑，煎服法同前。西藥繼服。2021年2月22日三診，無(wú)口唇麻木，體力可，納眠可，二便調(diào)，舌暗苔薄黃脈細(xì)。按二診方加金銀花24 g，繼服14劑，煎服法同前。目前用此方鞏固療效，癥狀緩解，未再?gòu)?fù)發(fā)腦梗死。

按語(yǔ)：本案為老年男性患者，半年內(nèi)反復(fù)發(fā)作兩次急性腦梗死，兩次腦梗部位和責(zé)任血管并非同一處，呈散發(fā)狀態(tài)，或與APS關(guān)系密切。宋紹亮教授以活血化瘀、清解伏毒為治療原則，選用辨病方（雷公藤9 g，天麻12 g，三七粉3 g）?；颊吒文I素虛，久病耗氣，氣血虧虛，氣虛血瘀，故辯證為邪毒內(nèi)伏、氣虛血瘀證，在辨病方的基礎(chǔ)上加用補(bǔ)陽(yáng)還五湯益氣活血。方中黃芪益氣養(yǎng)血、補(bǔ)臟腑經(jīng)脈之氣。宋紹亮教授認(rèn)為風(fēng)濕免疫性疾病凡屬中醫(yī)辨證為氣虛證者皆可使用［25］?；颊呦轮α?，加川牛膝通利關(guān)節(jié)。二診患者便干，加酒大黃推陳致新；枸杞子、熟地黃補(bǔ)益肝腎，潤(rùn)腸通便。三診加金銀花增清熱解毒之效。二診三診患者癥狀減輕，且實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)下降明顯，效不更方，繼續(xù)服用。待患者抗體轉(zhuǎn)陰后，可停用雷公藤，酌情選用腫節(jié)風(fēng)、金銀花、連翹、大青葉等清痹熱之品。

4 結(jié) 語(yǔ)

APS合并腦梗死患者的臨床表現(xiàn)與動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死及多發(fā)性大動(dòng)脈炎引起的腦梗死難以鑒別，容易導(dǎo)致漏診和誤診［26］。所以，臨床中遇到腦梗死患者，可積極收集如抗磷脂抗體等相關(guān)檢查數(shù)據(jù)輔助診斷。APS合并腦梗死患者易反復(fù)發(fā)生腦梗死，中西醫(yī)結(jié)合治療在減輕患者癥狀的同時(shí)，還可減少腦梗死復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。宋教授認(rèn)為腦梗死患者并伴自身免疫性疾病者，臨床治療可采用病證結(jié)合的思路，辨病方中應(yīng)首選雷公藤。