張?bào)阌?姜 璐 張?jiān)扑伞?/p>

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250000；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250000）

潰瘍性結(jié)腸炎（UC）是一類慢性非特異性主要累及結(jié)直腸黏膜的腸道炎癥和潰瘍性疾病，亞洲地區(qū)發(fā)病率高且有可能繼續(xù)攀升，病程遷綿難愈，復(fù)發(fā)率較高，亦有較高癌變的可能性，嚴(yán)重威脅患者的健康［1-2］。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療以氨基水楊酸類藥物、免疫調(diào)節(jié)劑、腎上腺皮質(zhì)激素類、生物制劑、微生態(tài)制劑為主［3］，以緩解癥狀及維持緩解，然在推薦用藥的指導(dǎo)下藥物的副作用仍無法避免［4］，部分患者出現(xiàn)“激素抵抗”，且長(zhǎng)期大量使用會(huì)造成機(jī)會(huì)性感染等不良反應(yīng)［5］。UC散見于中醫(yī)學(xué)“久痢”［6］“休息痢”［7］“臟毒”［8］等病癥范疇。本文試以就“火郁發(fā)之”理論用于不同病因?qū)е碌腢C進(jìn)行探討如下。

1 火郁發(fā)之的理論認(rèn)識(shí)

1.1 “火郁”內(nèi)涵及機(jī)理 《內(nèi)經(jīng)知要》載“火者，陽氣也”?；?，性屬陽，有陽勝則熱之特性?！夺t(yī)碥·郁》言“郁者，滯而不通之義。百病皆生于郁”，釋郁，郁遏、壅滯不通之意?！盎鹩舭l(fā)之”首現(xiàn)于《素問·六元正紀(jì)大論》［1］，“帝曰：郁之甚者，治之奈何？岐伯曰：木郁達(dá)之，火郁發(fā)之”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》本義認(rèn)為火郁是火受水制，火郁即心郁，姚秋紅［9］認(rèn)為，火郁之意早已不限于此，不僅為心郁，也可表現(xiàn)為五臟之郁，外感六淫、內(nèi)生五邪、中氣虛餒等均可影響氣化而發(fā)火郁之病。

“火郁”言病機(jī)，是指多種病因致氣滯于里，陽郁遏于內(nèi)，透達(dá)不得，邪氣外出不暢。“火郁”究其病因，乃邪氣阻滯氣機(jī)，氣血升降失常而致，內(nèi)郁不宣，邪氣不得泄越，蘊(yùn)結(jié)于里，遂成火郁之證。火郁之證其證雖屬“火”邪為患，然因其火邪“郁”而未發(fā)，屬內(nèi)有火熱而不泛形于外，與火熱證之熱熾于里而張揚(yáng)于外大相徑庭，故臨床見證多錯(cuò)綜復(fù)雜，參差不一，臨床應(yīng)予以鑒別。

1.2 “發(fā)之”詮釋 “發(fā)之”乃火郁之治則。王履在《醫(yī)經(jīng)溯洄集·五郁論》曰“火郁發(fā)之，發(fā)者，汗之也，升舉之也”。由此可知汗法為“發(fā)之”的重要手段之一，使其郁隨汗而散，然“發(fā)之”并不僅指“汗法”一法。張景岳首突破“汗法局限”，于《類經(jīng)·五郁之發(fā)之治》［10］釋“發(fā)，發(fā)越也……凡火所居，其有結(jié)聚斂伏者，不宜蔽遏，故當(dāng)因勢(shì)而解之，散之，升之，揚(yáng)之……皆謂之發(fā)，非獨(dú)止于汗也”。朱丹溪融匯百家，認(rèn)為“輕者可降，重者則從其性而升之”，臨床可據(jù)火熱屬性選擇不同治法，此乃“火郁發(fā)之”因勢(shì)利導(dǎo)之體現(xiàn)。

火郁者中存實(shí)邪郁滯者，亦有因虛致郁者，因火郁形成病因不盡同，治法應(yīng)各異。臨床火郁之病因錯(cuò)綜復(fù)雜，應(yīng)審證求因，祛其致郁之由，則可使郁開氣達(dá)而火泄，不用寒涼而其火自消?！盎鹩舭l(fā)之”之法包括理氣疏郁散火法、清熱利濕熱散火法、通瘀散火、補(bǔ)益散火等法。如：因于氣滯者，疏利氣機(jī)，宣通其滯，則火郁能宣；因于血瘀者，行其瘀滯，調(diào)暢氣血，則火郁自解；因于痰濕者，化其痰濕，則氣機(jī)條暢而郁火有泄越之路；因于正虛者，固本培土，則火郁不存……如此種種，總以因勢(shì)利導(dǎo)、復(fù)氣機(jī)之升降，開火郁證之郁閉為其要義。

2 火郁大腸是UC的關(guān)鍵病機(jī)

2.1 濕火郁盛灼大腸致UC，治以清熱利濕散火 《醫(yī)碥》云“痢由濕熱所致”?！饵S帝素問宣明論方·卷十·痢門·泄痢總論》［11］中劉完素指出“夫痢者，五臟之積濁而不散，不能宣發(fā)……郁而成痢”。濕病始生，困遏脾土，阻滯氣機(jī)，郁久則化熱，氣機(jī)郁而不宣，濕熱不得泄越，伏于大腸，腑氣不通，發(fā)為腹痛；濕為陰邪，濕為陰邪，易襲陰位，“清濕襲虛，病起于下”，大腸為傳送之官，濕熱內(nèi)停，大腸傳導(dǎo)功能失常，清濁不分，混雜而下，并走大腸，則為泄瀉；濕熱愈盛，火愈發(fā)病愈急，癥見里急后重。濕熱郁熾，邪迫大腸，氣血阻于腸，脂絡(luò)受損，敗濁化為膿血，下注腸道，暴瀉而下，癥見鮮血膿液便；濕熱不泄，精微阻滯，火郁更甚，腸道潰不得愈，加重病情。

劉河間《素問玄機(jī)原病式》指出“諸瀉痢皆屬于濕，濕熱甚于腸胃之內(nèi)，而腸胃怫郁，以致氣液不得宣通而成”，對(duì)于濕火郁盛大腸者，宜清熱除濕、熱清濕祛、郁解滯消。在UC急性發(fā)作期多因濕熱壅盛伏于腸道，熱盛肉腐，敗濁下注，而誘導(dǎo)UC急性加重。其治療原則以清熱利濕為核心，輔以理氣健脾。葛根、黃連清熱利濕之余兼能健脾，以杜絕生濕之源，方可標(biāo)本兼顧；祛濕之蒼術(shù)、白術(shù)化濕兼能健脾，緩解因脾不健運(yùn)所致的濕邪內(nèi)停；芍藥湯是臨床治療濕火郁盛UC的用方之一，治以清火化濕、調(diào)氣和血。大便膿血較多，加槐花、地榆、白頭翁；大便白凍黏液較多，加蒼術(shù)、薏苡仁、石菖蒲；腹痛較甚，加延胡索、徐長(zhǎng)卿。王移飛等［12］研究發(fā)現(xiàn)芍藥湯對(duì)于濕熱內(nèi)蘊(yùn)型UC的治療作用是通過下調(diào)高遷移率族蛋白B1（HMGB1），抑制HMGB1與TLR4/My D88/NF-κB的相關(guān)受體結(jié)合，從而使得該炎癥信號(hào)通路處于失活狀態(tài)，進(jìn)而抑制UC的發(fā)生發(fā)展。相關(guān)研究表明［13］，葛根芩連湯通過雙向調(diào)節(jié)Notch信號(hào)恢復(fù)結(jié)腸上皮細(xì)胞，從而維持黏膜穩(wěn)態(tài)?，F(xiàn)代藥理研究顯示［14］，葛根芩連湯兼清熱解痙、抑制胃腸蠕動(dòng)、抗應(yīng)激氧化及提高機(jī)體免疫力等功效，亦可適用于UC的治療。

2.2 氣滯火郁困大腸致UC，治以理氣解郁散火 肝為風(fēng)木，居下焦，主司疏泄，助脾運(yùn)化，最忌郁遏?！堆C論》曰“食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄而水谷乃化”。肝之疏泄影響脾胃之健運(yùn)，肝臟疏泄條達(dá)，氣血暢達(dá)調(diào)和，脾升清胃降濁，心血運(yùn)行通暢，肺氣宣肅有序，腎精藏泄有度，則氣血乃和，百病不生［15］?！侗孀C錄》［16］中陳士鐸有云“腹痛作瀉，變?yōu)榱〖?，宛如魚凍，久則紅白相間，此是肝克脾土也”。田麗楠等［17］認(rèn)為氣機(jī)郁滯是UC的重要病機(jī)之一。若肝失疏泄，木郁不達(dá)，肝氣郁結(jié)不暢，不能及時(shí)疏泄，氣有余便是火，火遏于內(nèi)，不得透達(dá)而發(fā)為火郁。有研究表示，易怒、情緒不穩(wěn)人群發(fā)生UC概率更大［18］。今憂思惱怒、悲傷抑郁、工作繁忙、精神壓力大及對(duì)未來不可預(yù)知等因素，易生不良情緒，情志不暢，肝氣郁滯，輸泄失司，肝陰虛郁而化火，肝火內(nèi)熾橫逆克脾，木郁土滯，氣機(jī)升降不調(diào)，津液運(yùn)行不循其道，腸絡(luò)失和，迫津血離經(jīng)妄行，溢于絡(luò)外，可見黏液膿血便。

《素問·寶命全形論》曰“土得木而達(dá)”，在UC慢性遷延期多肝郁氣滯，或土虛木乘或木旺克土，致臟腑氣機(jī)失和，津液不循其道運(yùn)行，而誘發(fā)UC病情遷延不愈，治當(dāng)理氣疏肝開郁，健脾養(yǎng)血解郁。理氣之木香、枳殼、陳皮等可行氣消積，令氣機(jī)調(diào)暢，調(diào)氣則后重自除，氣行則血行，行則通，通則不痛，故理氣之法可治UC腹痛、里急后重之癥。痛瀉要方是臨床治療肝郁脾虛證UC的用方之一，治以瀉肝木補(bǔ)脾土，調(diào)氣開郁止瀉。研究表明［19-21］痛瀉要方可能通過疏肝健脾，調(diào)節(jié)體內(nèi)TFA-α、IL-1β、IL-4等炎癥因子，上調(diào)ERK1、ERK2、PPAR－y等基因和ICAM-mRNA、ICAM-1等蛋白分泌的表達(dá)量，激活PPAR-y/α.VF-kB等相關(guān)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，從而抑制炎癥、減輕腸黏膜損傷、提高結(jié)腸組織抗氧化能力，調(diào)節(jié)結(jié)腸組織免疫功能。四君子湯合痛瀉要方加減經(jīng)臨床觀察［22］亦顯示對(duì)UC之肝郁脾虛證治療有效，其實(shí)質(zhì)乃借健脾疏肝以恢復(fù)津液布散。肝郁脾虛木失條達(dá)者，亦可予逍遙散疏之散之，治以疏肝理氣，氣血兼顧，則解肝郁，復(fù)脾弱，榮血虛。

2.3 血瘀火郁著大腸致UC，治以通瘀散火 《說文解字》說“瘀，積血也”?！梆觥庇叙龇e、瘀滯之意。《血證論》言“凡有所瘀，莫不壅塞氣道，阻滯生機(jī)”。不可否認(rèn)，濕蘊(yùn)火郁是UC急性發(fā)作期的發(fā)病因素，但賈子君等研究發(fā)UC患者常伴血液高凝狀態(tài)［23］，故瘀在發(fā)病過程中的重要因素亦不可忽視。大多UC患者呈慢性反復(fù)發(fā)作，久病入絡(luò)，久病多瘀，反復(fù)發(fā)作的血便為“離經(jīng)之血”，即瘀血，能阻斷新血的生成，瘀與濕熱互結(jié)，腑氣不利，而致腹痛、泄瀉，脈絡(luò)受損，血敗肉腐，漸下利膿血，內(nèi)潰成瘍，可見瘀血既可以誘發(fā)UC得又可以作為UC緩解期的內(nèi)在病理因素。

清代傅山明確指出“久病不用活血化瘀，何除年深堅(jiān)固之沉疾，破日久閉結(jié)之瘀滯”。因血瘀火郁致UC加重者，治以散瘀化火，可化瘀可去腐生肌。臨床上予牡丹皮、赤芍、當(dāng)歸、木香等活血化瘀行氣為主藥，正如唐客川《血熱論》言“急奪其血，則不釀為膿，以免潰瘍之險(xiǎn)”，既活血行氣散瘀邪，又防血瘀成膿加重病情?，F(xiàn)代醫(yī)家也多從行氣活血化瘀的角度治療UC。董菲洛教授自擬方藥健脾益腸散，方中運(yùn)用行氣活血方藥以調(diào)理氣血、疏通經(jīng)絡(luò)［24］。白雪松等［25］采用活血化瘀法治療UC，臨床亦取得了良好的效果。

2.4 正虛火郁是UC的病理基礎(chǔ) “虛”即不足，脾胃與大腸同屬消化系統(tǒng)，UC病變部位為大腸，主責(zé)脾胃，久則及腎?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》言“邪之所湊，其氣必虛”。故“虛證火郁”是UC的病理基礎(chǔ)，無虛則無病，既病必有虛。王幼立等［26］認(rèn)為脾虛亦可誘發(fā)UC。今人嗜食厚味、勞倦無節(jié)或外感六淫耗傷人體正氣，脾氣虧虛，脾之清陽不化不升，胃之濁陰不泄不降，水濕不化，邪郁腸道，發(fā)為泄瀉，兼見納差，舌淡等癥。脾虛水濕內(nèi)阻，日久聚為痰，蘊(yùn)而化熱，痰熱、濕熱下灼絡(luò)腸，阻滯氣機(jī)，血郁不暢，瘀血從生，腸絡(luò)受損，加之濕熱蘊(yùn)蒸，化腐成膿而下，形成赤白膿血便，腹痛。中虛氣餒，無力化生陽氣，脾陽不足，氣攝失權(quán)，失于統(tǒng)血，血溢脈外，漸為離經(jīng)之血，隨大便而出，癥見便血，兼見肢冷畏寒。

脾腎兩臟關(guān)系密切，泄、痢日久，脾虛不榮，后天無以資先天，無論是活動(dòng)期抑或是緩解期皆可“傷脾損腎”，進(jìn)而脾腎兩衰，陰寒內(nèi)生，腎虛氣化失司，固攝無權(quán)，無力行水，且腎陽無以溫煦脾氣，影響脾之運(yùn)化，濕、痰、瘀等病理產(chǎn)物出沒，脾腎固攝失司，癥見腹瀉時(shí)作?？梢奤C主癥腹痛、泄瀉、便血等癥多因正氣不足、濕濁內(nèi)阻、濕熱灼腸、肉腐膿潰，致大腸傳導(dǎo)失司，乃因虛致病。綜上正虛火郁UC緩解期的病理基礎(chǔ)，陽虛日久濕、熱、痰、瘀等邪郁結(jié)腸腑，久滯不祛，或郁而化熱，加重病情，故火郁發(fā)之亦是活動(dòng)期的病理基礎(chǔ)。

在UC急性發(fā)作期，需權(quán)衡正虛與郁熱二者偏重，緩解期總治則勿離健脾培土。若脾陽郁滯，相火離位上乘，濕阻化火者，治以升陽健脾散火，方以東垣之升陽散火湯加減。升陽散火湯之治“火”機(jī)制可總結(jié)為“升陽、散火、補(bǔ)中”字。鞠梅等［27］臨床以升陽益胃湯加減治療UC，脾土之郁遏得發(fā)越，郁結(jié)于中下焦之濕熱、陰火也得發(fā)越，使郁者伸而濕熱祛、陰火散，取得了較好的療效。陳軍等［28］臨床以加味附子理中湯治療UC，溫補(bǔ)脾腎，寒虛兼治，復(fù)脾運(yùn)升降，郁之濕瘀邪得解，臨床癥狀較西醫(yī)有明顯優(yōu)勢(shì)。李東垣善用風(fēng)藥治療脾胃病，方中柴胡、防風(fēng)、升麻等風(fēng)藥“引元?dú)庵?，另“風(fēng)能勝濕”，故于脾虛生濕、郁而化火者效可，諸藥相配三陽得生舉，三陰得下泄，陽升陰降，氣機(jī)協(xié)調(diào)，則三焦通暢，火郁可散。

綜上小結(jié)，“火郁發(fā)之”正是針對(duì)火郁證提出的治療大法，針對(duì)UC急性活動(dòng)期的治療應(yīng)從濕、瘀等致病因素致火郁入手，而緩解期的治療則側(cè)重于補(bǔ)益脾腎、肝郁氣機(jī)的通調(diào)，旨在通過清熱、疏導(dǎo)、補(bǔ)益、化瘀等方法因勢(shì)利導(dǎo)，使內(nèi)熱得清，邪得外出，達(dá)到郁解熱散，糾正疾病陰陽偏頗之功效。

3 醫(yī)案舉隅

患某，男性，30歲。2020年9月2日初診。主訴：右下腹隱痛伴腹瀉3年余，加重2周余?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，伴腹瀉，日4～5行，黏液膿血便，里急后重感較著，進(jìn)食生冷之品則上述諸癥加重，平素怕冷，易急躁，2019年行結(jié)腸鏡示：UC，口服美沙拉嗪片罔效，近2周因大怒后加重，大便日5～6行，伴黏液膿血，里急后重，低熱，晨起口苦口干，食欲減退，舌暗紅，舌體胖大有齒痕、苔薄白，脈弦滑。中醫(yī)診斷：泄瀉。西醫(yī)診斷：UC。證屬肝脾不調(diào)、腸腑濕熱；治以疏肝健脾，清化郁滯；方選逍遙散合葛根芩連湯加減：柴胡12 g，炒白術(shù)24 g，炒白芍24 g，葛根15 g，黃連6 g，黃芩12 g，炒枳殼12 g，陳皮9 g，廣木香9 g，薏苡仁3 0g，紅藤24 g，焦三仙各12 g，姜炭6 g，炙甘草6 g。14劑。水煎，每日1劑，早晚溫服。9月20日3診：效可，大便次數(shù)減少，日2～3行，質(zhì)稀，偶有右下腹隱痛，少量黏液膿血便，口苦消失，偶有口干，乏力，納食尚可，舌暗、苔薄白，脈弦。基于上方，去黃連、焦三仙，加炙黃芪30 g，繼續(xù)服用14劑。10月10日三診：大便成形，日行1～2次，便中無黏液、膿血，納寐可，小便調(diào)。舌暗、苔白，脈弦細(xì)，治予逍遙散加減治療，并囑患者適寒溫，調(diào)情志，注意飲食。

按：初診時(shí)綜合分析本例患者舌、脈、神志及癥狀等，辨證屬肝脾不調(diào)兼腸腑濕熱證，UC急性加重期。本例患者初期因木旺乘脾發(fā)為本病，素飲食不慎，病久暗耗脾陽，而致中陽不足，濕熱內(nèi)生久郁，復(fù)因情志不暢，氣滯引動(dòng)伏郁之火熱，火熱郁結(jié)腸道致UC加重?；颊咛幱诩毙约又仄?，治療上遵急則治標(biāo)，故以清化郁邪為主，佐以疏肝健脾，方選葛根芩連湯合逍遙散合加減。葛根清揚(yáng)升宣，散陽明之火郁，升陽止瀉，更兼生津止渴之效；黃芩、黃連清熱堅(jiān)陰；葛根、黃連、黃芩清熱瀉火三藥相配，重“清透發(fā)之”之意，令里熱從下趨而外散，給郁邪以出路，則邪散病證自消。柴胡行少陽郁遏之陽氣，宣暢氣機(jī)，白芍酸柔微寒，散脾中郁火兼緩急止痛，且散收兼?zhèn)?，不傷陰氣，與炒白術(shù)相伍，可土中泄木；當(dāng)歸養(yǎng)血活血，另加陳皮、薏米理氣燥濕，枳殼破氣消積，木香、甘草共補(bǔ)益中州之氣，且甘草可調(diào)和臟腑陰陽，防生散、苦寒之過；全方補(bǔ)散共施，氣滯得疏，濕熱得散，諸經(jīng)郁火得解?？紤]該患者病程日久則腸絡(luò)已損，佐以紅藤活血消癰通絡(luò)。二診時(shí)患者乏力，加以黃芪益氣健脾培土，脾氣得升則泄可止。三診時(shí)患者癥狀明顯緩解，結(jié)合患者癥狀及舌脈，示藥已中病，予逍遙散繼服，以鞏固療效。同時(shí)囑患者注意飲食，終收良效。

4 結(jié) 語

UC的發(fā)生發(fā)展與“火郁”密切相關(guān)，正虛火郁是UC的病理基礎(chǔ)，濕熱、氣滯、瘀血等致病因素致火郁大腸是UC急性發(fā)作的關(guān)鍵病機(jī)。在臨床的治療中，遵循急則治標(biāo)，祛其致郁之由，因勢(shì)利導(dǎo)，治以理氣疏郁散火、清熱利濕熱散火、通瘀散火等，使郁開氣達(dá)而火發(fā)。緩解期則補(bǔ)益散火，復(fù)氣機(jī)之升降，減輕UC臨床癥狀。