榮遠航 滕 晶

（山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250014）

喻昌（公元1585-1664年），字嘉言，新建縣（今江西南昌）人，明末清初著名醫(yī)家，為清初三大名醫(yī)之一［1］，其學術思想多總結在《醫(yī)門法律》《尚論篇》《尚論后篇》和《寓意草》中?！夺t(yī)門法律》為綜合性醫(yī)書，為臨證診療立法定律；《尚論篇》詳論傷寒六經(jīng)及溫病證治；《寓意草》為醫(yī)案集，論證醫(yī)案以闡發(fā)其臨床治驗。中風病是中醫(yī)臨床治療中具有明顯優(yōu)勢的疾病之一［2］，喻昌在對中風病的論述中，承前人之論而闡演，逐條引申《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治》為立論點，結合《黃帝內(nèi)經(jīng)》相關論述，吸收歷代醫(yī)家觀點，結合臨床經(jīng)驗，提出創(chuàng)新見解，形成了更加系統(tǒng)完善的診療思路。其諸多觀點獨樹一幟，為后世治療本病提供了新思路，茲將其學術思想及當今臨床應用總結如下。

1 病因病機

1.1 陽邪乘陽，本虛標實 喻昌認為中風發(fā)病的病機在于陽氣虛弱，衛(wèi)外不固，風邪乘虛而入；陽虛為本，風邪為標。其在《醫(yī)門法律》中以《金匱要略》對中風病的論述為依據(jù)，援引仲景中風病“寸口脈浮而緊……浮者血虛，絡脈空虛”“寸口脈遲而緩……緩則為虛，榮緩則為亡血，衛(wèi)緩即為中風”，以脈測證，可見先賢早已認識到正氣不足是中風發(fā)病的重要內(nèi)在因素。喻氏在此基礎上創(chuàng)新性地指出陽虛是中風發(fā)病根本，“真中風之病，乃人之數(shù)擾其陽所致”［3］“風為陽邪，人身衛(wèi)外陽氣不固，陽邪乘陽，尤為易入，即如偏枯不仁，要皆陽氣虛餒，不能充灌所致，又如中風猝倒，其陽虛更甚”［1］。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”。陽氣為生命活動原動力，是立命之本，陽氣充足才能防守有力，并維持機體正常生命活動；風性善走空竅，陽虛則風居空竅，漸入臟腑，惟人體陽氣充盛，防御于外而不至風邪傷人空竅肌膚，固守于內(nèi)可使病邪不得傳變，猶離照當空，邪氣畢散。喻氏認為房勞過度最傷陽氣，為中風病最常見病因，腎為先天之本，乃藏精之處，亦為一身陽氣之本，此乃命門之火、龍雷之火，房勞過度最易傷腎中真陽，導致命門火衰，陽虛風中?，F(xiàn)在臨床也逐漸認識到陽虛在中風發(fā)病中的作用，如王永炎［4］教授總結出中風病“陽（氣）虛化風”的發(fā)病新機制，并運用益氣溫陽通絡法治療，取得良好臨床療效。唐農(nóng)等［5］在扶陽思想的指導下，提出了中醫(yī)治療中風病的“次第治療”，最終落腳在溫補下焦元陽，溫陽以令陽氣固密，從而恢復陰陽升降調(diào)和狀態(tài)。

1.2 外風入里，體質為合 在陽虛邪乘的病機論述基礎上，喻氏吸取總結了金元醫(yī)家關于中風發(fā)病的學術主張，如劉完素的“熱極生風”論、李東垣的“本氣自虛”論、張從正的“厥郁生風”論、朱丹溪的“痰生風”論等［6］。喻昌認為無論火、氣、痰、郁，皆為人體素有之邪，即個體體質偏頗，其對于中風發(fā)病具有易感性，風從外入，可挾身中素有之邪，或火或氣或痰，這些因素對于中風發(fā)病及轉歸起到重要導向作用。在《尚論后篇》中，喻氏指出中風病多見于富貴之人，因其“身既安逸，內(nèi)風已熾，尚圖乘風納涼，沐泉飲水，以解其熱”，以致“陽氣郁遏不舒，加以濃酒厚味之熱，挾郁陽而為頑痰，阻塞經(jīng)絡”［3］。平素肥甘厚味、飲醇食煿，一方面以致痰濕內(nèi)生，化熱生火，痰熱壅盛，氣運不暢，久則熱盛陽旺；風為陽邪，同氣相求，故其對風邪更具有易感性。另一方面肥甘太過之人多肥胖，《古今醫(yī)鑒·中風》曰“肥人多有中風，以其形盛于外，而氣歉于內(nèi)也”。形盛氣衰，衛(wèi)氣虛弱，腠理疏松，容易招致風邪侵襲而發(fā)為中風病。喻昌的中風病體質易感觀點，體現(xiàn)了“治未病”思想，對于當今體質辨識防治中風具有指導意義，如范小璇等［7］對出血性中風病易感人群的中醫(yī)體質特點進行研究發(fā)現(xiàn)，陰虛質、血瘀質、痰濕質是出血性中風患者最常見體質類型，從而預判中風發(fā)生，將干預時機提前，降低中風發(fā)病率和致殘率。王桂倩等［8］基于體質構建缺血性中風病復發(fā)風險評估模型，能改善中風復發(fā)的早期預防。

2 診 法

2.1 四診合參，臟腑辨證 喻昌重視診斷過程信息資料的全面搜集，強調(diào)四診合參，《醫(yī)門法律》開篇即論望色、聞聲、辨息、問病、切脈等診法；喻氏崇尚臟腑經(jīng)絡之學，《醫(yī)門法律》首卷強調(diào)需明臟腑經(jīng)絡之病位，所列病證多以臟腑辨證而論［9］。在中風病的診斷中，喻昌一改中風病中經(jīng)絡、中臟腑的辨證思路，承襲《黃帝內(nèi)經(jīng)》“五臟風”理論，將四診合參融入臟腑辨證中，認為“風”中于不同臟腑后臨床表現(xiàn)各不相同，可據(jù)其癥狀進行定位診斷，為臨床治療提供依據(jù)［10］。如肺中風可出現(xiàn)時咳，眉上色白，口燥而喘，身重腫脹，與肺主司行水和呼吸功能異常，以及營衛(wèi)失和有關。肝中風可見善悲善怒，面色蒼，咽干，女子目下色青，頭目瞤動，脅痛，與肝氣升動太過，亢逆于上有關。心中風見善怒嚇，言語不利，唇色赤，翕翕發(fā)熱，心痛而自煩發(fā)熱，臍跳動，與邪傷心神，真陰不守，心火上炎有關。脾中風見身體怠惰，四肢不欲動，厭食，胸中短氣，鼻上色黃，與脾主運化功能失司，且清氣不升有關。腎中風見面腫，脊痛不能正立，二便不通，面色黑，與腎氣不能蟄封收藏有關。強調(diào)風中入臟，最防進入于心?！拔迮K風”理論始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，喻氏繼承并加以補充，前述五臟中風癥狀，后詳細論述其病機，是中風病辨證論治的新思路。既往對于中風病因病機認識多認為是陰陽失調(diào)，氣血逆亂，病位主要在肝腎，而近年來對于五臟中風理論的挖掘受到更多關注，如倪偉等［11］從五臟論治腦中風，并以經(jīng)脈通五臟為依據(jù)，五經(jīng)配伍以調(diào)五臟，成為針灸治療腦中風的一大特色。常璐璐等［10］從五臟生理功能及特性對五臟中風表現(xiàn)及治療進行論述，突出了中風病臟腑辨證的優(yōu)勢。

2.2 以脈測證，兼辨預后 喻氏重視脈診在疾病診治中的作用，在中風病的診斷中，認為外風挾舊邪，或火、或氣、或痰，必然呈現(xiàn)于脈，因此可以通過脈的變化協(xié)助診斷。“兼寒則脈浮緊，兼風則脈浮緩，兼熱則脈浮數(shù)，兼痰則脈浮滑，兼氣則脈沉澀，兼火則脈盛大，兼陽虛則脈微，亦大而空，兼陰虛則脈數(shù)，亦細如絲。陰陽兩虛則微數(shù)，或微細，虛滑為頭中痛，緩遲為營衛(wèi)衰，大底陽浮而數(shù)，陰濡而弱，浮滑沉滑，微虛散數(shù)，皆為中風”［1］。脈診亦可判斷中風病預后，如“虛浮遲緩，正氣不足，尚可補救；急大數(shù)疾，邪不受制，必死無疑”［1］，中風病的預后取決于邪正交爭的結果，而正氣虛實和邪氣盛衰都可反映于脈，故脈診可以預測中風病走向，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所說“經(jīng)脈者，所以能決生死處百病，調(diào)虛實，不可不通”。脈診作為一種客觀依據(jù)對于中風病的診斷具有重要意義，尤其對于伴有意識或言語障礙的患者，通過脈診能夠及時準確地了解其疾病狀態(tài)，蘇寧［12］歸納出中風病常見弦、滑、細脈，以及相兼脈特征，并根據(jù)病程中脈象變化推斷轉歸預后，從而指導辨證用藥，提高了臨床辨證施治的質量。

3 治療

3.1 驅風之中，兼填空竅 《醫(yī)門法律》指出中風治療第一要義乃“驅風之中，兼填空竅”。風從外入，故因勢利導，隨其性、就其近宣導驅除之。喻昌認為大小續(xù)命湯用麻黃、防風等解表藥居多，正在于給邪出路，使內(nèi)邪從外而出，“從外入者，以漸而驅之于外”［13］。即使病久體虛，邪入已深，喻氏認為仍有“一氣微汗之法、一旬微利之法”［3］。填空竅即補虛，氣虛陽微，召外風相投，故治療應注重補虛扶正，正氣一足，外風自然不復入。喻昌首推《金匱要略》侯氏黑散為代表，方中防風、桂枝、菊花驅風達表，而人參、白術、茯苓、干姜、細辛、川芎、當歸等均為扶正補虛溫陽而設，方中氣血雙補，溫陽通絡為治其本，清熱熄風則為治其標。原方方后注云“溫酒調(diào)服……常宜冷食，六十日止，即藥在腹中不下也。熱食即下矣，冷食自能助藥力”。喻氏對此進行闡發(fā)，借酒溫散之性以通血脈、行藥勢、驅風邪；“空虛若谷，風自內(nèi)生”［1］，故令進冷食，如此藥物在體內(nèi)排出延緩，令藥積腹中不下，意在填塞空竅，空竅滿則內(nèi)而舊邪不能容，外而新風不復入矣。驅風之中，兼填空竅，此為中風病虛實標本兼顧之法。本病的臨床治療尤其強調(diào)標本緩急，急性期病勢迅猛，要當急救治標為先，臨床研究發(fā)現(xiàn)在腦血管病急性期應用祛風劑如大秦艽湯，能有效改善血液流變學、影像學及神經(jīng)功能等指標［14］。臨床急性期后，常以正虛邪戀、虛實夾雜為主，治療又應驅邪扶正兼顧，補虛治本為主，以侯氏黑散、小續(xù)命湯為代表，常用防風、菊花、桂枝、麻黃、葛根等輕散在表之風，黃芪、人參、附子、干姜等溫補在里之虛損，臨床又應根據(jù)氣、血、陰、陽虛損程度不同，不應僅局限于喻氏補陽之說，益氣、養(yǎng)血、滋陰，皆可隨證用之。

3.2 明辨病程，多法并用 風邪中人，有在經(jīng)絡臟腑深淺之不同，故治法各殊，應根據(jù)病程、病位不同因勢利導、驅邪外出?！帮L初中絡，即不可引之入經(jīng)，中經(jīng)即不可引之入腑，中腑即不可引之入臟”［16］，在具體治療上，喻氏指出初起邪在經(jīng)絡，只宜宣散，可用小續(xù)命湯加減、搜風丸等；經(jīng)絡及腑，分辨表里深淺，隨證用藥；邪氣入臟，口噤舌強宜辛香開痰行氣，如南星湯調(diào)蘇合丸、轉舌膏、資壽解語湯等；邪深及腎，出現(xiàn)真陽上脫之癥，可以黑錫丹、三建二香湯引陽回宅。針對風邪夾雜機體素有之邪，治療上也應兼顧，《醫(yī)門法律》列有下、補、和、清、宣散、開郁、導濕、豁痰等治法。此外，喻氏特別強調(diào)在中風病治療中需要明辨虛實緩急，如風邪中臟多素體有虛，不可妄用下法，只宜在胃腑積熱、內(nèi)實便秘者可用下法以開其壅塞；再如治療“口眼喎斜，邪急正緩”，宜“先散其邪，次補其正”“養(yǎng)血豁痰，枘鑿不入，先其所急，不宜并施”［17］，體現(xiàn)了喻氏對中風病的辨證論治思維。在中風的疾病演進過程中，其證候是處于動態(tài)變化中的，風、火、痰、瘀、虛等病因可以同時存在，同時受環(huán)境、體質、心理等因素影響，故中風病證候具有動態(tài)性、復雜性。但其總體發(fā)展規(guī)律和變化軌跡是可以認識的［15］，抓住階段矛盾點，對癥治療是關鍵。一項證候要素觀察研究表明中風初起風證為主；中期風證概率逐漸下降，而痰證、火熱證逐漸增加；到后期氣虛和血瘀成為主要證候［16］。通過對中風證候動態(tài)研究，臨床常用的治法有祛風、活血、化痰、清熱、通下、益氣、養(yǎng)血等。

3.3 以雨治風，顧護津液 《尚論篇》言“內(nèi)風之人，腠理斷不可實，實則汗不能出也。氣血不可不補，虛則不足以供汗之用也”［34］。強調(diào)中風病不可用固表實腠理之藥，否則風邪不得外出，以致閉門留寇；要當令汗出，風邪方可隨之而散。然喻氏并不取荊芥、防風、柴胡、葛根之類發(fā)汗祛風，而將養(yǎng)血補氣作為治療首要，意在扶正以祛邪，令氣血充足，化汗有源，風隨汗解，不言治風而治在其中，此即喻氏所言“以雨治風”之意。補虛之中，喻氏又首推甘寒養(yǎng)陰，其在《醫(yī)門法律》對此進行了詮釋“惟用甘寒藥頻頻熱服，俾內(nèi)不召風，外無從入之路，且甘寒一可熄風，二可補虛，三可久服”［18］。并且強調(diào)了中風自汗證忌利小便，否則耗竭津液，無以制風，增其煩熱，損耗真陰。觀喻氏養(yǎng)陰保津以息風之法，可見其雖然主張中風“外風”論，但并不否認內(nèi)風的存在，“內(nèi)風素勝之人，偏與外風相召”［35］。陰液不足，水不涵木，肝陽偏亢，內(nèi)風時起，與外風相煽，并在治療上采用滋水涵木的治法，補陰潛陽以使內(nèi)風平息，外風無所助而易散，臨床常用地黃飲子、鎮(zhèn)肝熄風湯、建瓴湯等即為代表方劑，常用藥物如熟地黃、生地黃、白芍、玄參、麥冬、鱉甲、龜甲、石斛等，挾熱可加犀角、鉤藤、黃芩，挾痰可加竹茹、竹瀝、石菖蒲，挾瘀可加赤芍、川芎、丹參、全蝎、地龍等。實踐表明，養(yǎng)陰護津在缺血性和出血性中風病中均有重要意義［17］。

4 預防調(diào)護

喻嘉言對于中風的預防和病后調(diào)護尤其重視。習慣漸近自然，喻氏指出善養(yǎng)生者可以從很大程度上防止中風的發(fā)生，而病后積極的調(diào)護對于康復和防止復發(fā)、改善患者的日常生活能力具有顯著意義?！夺t(yī)門法律》提出本病的日常調(diào)護原則“外風暴發(fā)，內(nèi)風易熾，熱溉甘寒，避居密室，毋見可欲，毋進肥鮮，謹調(diào)千日，重享天年”［1］。即一方面要適時躲避外邪的侵害，“處奧隩之室而整冠振衣，凜天威不違咫尺之懼者，即治風之良方也”［3］。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言“虛邪賊風，避之有時”。另一方面，因中風病具有痰熱體質易感性，故應調(diào)攝飲食，忌食化熱生痰之品，據(jù)《尚論后篇》可多飲湯食粥，以甘寒之品滋潤息風。同時應節(jié)制房事，勿擾陽氣。喻氏指出中風病恢復期長，調(diào)護要求高，患者往往依從性較差，因此告誡患者務必清心寡欲、勿擾陽氣，否則中風復發(fā)，病勢更兇，預后更差。不僅彌補了歷代對中風病后調(diào)護的空白，而且對后世中風病的康復和護理提供了寶貴的經(jīng)驗。流行病學研究表明生活方式對于中風發(fā)病及預后具有重要影響，現(xiàn)代醫(yī)學也更加強調(diào)一、二級預防對于降低中風發(fā)病率、死亡率、致殘率和復發(fā)率的作用。避風寒，忌煙酒，清淡營養(yǎng)飲食，節(jié)制欲望，及時排解憂思惱怒等不良情緒，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言“順四時而適寒暑，和喜怒而安居處，節(jié)陰陽而調(diào)剛柔”?；凇爸挝床　崩碚摰酿B(yǎng)生觀是中醫(yī)學防治本病的優(yōu)勢所在。

5 結 語

喻氏以《黃帝內(nèi)經(jīng)》及《金匱要略》為中風診療之準則，博采金元醫(yī)家論述，提出創(chuàng)新見解。認為中風病機在于陽氣不固，風邪乘虛而入，本虛標實；火、氣、痰、郁等素有之邪導致的體質偏頗對于中風發(fā)病具有易感性。在診斷上四診合參，又尤其重視脈診的作用。在治療上強調(diào)根據(jù)風邪中人深淺靈活運用不同治法，因勢利導；又創(chuàng)新性提出填補空竅以及保津養(yǎng)陰以息風。在預防調(diào)護上應節(jié)欲養(yǎng)性、顧護陽氣，同時規(guī)避外邪來襲。喻昌的學術思想極大地豐富了中風診療體系，為后代治療中風病提供了寶貴的經(jīng)驗。希望廣大醫(yī)者繼續(xù)繼承并挖掘喻昌中風病學術思想內(nèi)涵，以提高臨床診療效果。