趙 欣 何慶勇 趙豪程 李安琪 代 爽 孟培培

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；3.中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102）

麻黃杏仁甘草石膏湯出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治中第六》，又稱麻杏甘石湯，常用于治療表邪犯肺，或郁而化熱，熱壅于肺所致的發(fā)熱、咳喘。筆者素尚仲景傷寒學(xué)，臨證多用經(jīng)方治療常見疾?。?-4］，發(fā)掘古方今用之意義。筆者臨床上常運用麻杏甘石湯治療發(fā)熱、咳嗽、病毒性感冒、支氣管炎、肺炎、哮喘等疾病，現(xiàn)將運用麻杏甘石湯的臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 麻黃杏仁甘草石膏湯

《傷寒論·辨太陽病脈證并治中第六》云“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”。又《傷寒論·辨太陽病脈證并治下第七》云“下后不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯”?？v觀歷代醫(yī)家論述，對于麻杏甘石湯的病機(jī)大多責(zé)之熱邪犯肺。尤怡《傷寒貫珠集·卷一·太陽篇上》中述“緣邪氣外閉之時，肺中已自蘊熱”［5］，尤氏認(rèn)為，發(fā)汗之后反見汗出而喘、無大熱之癥，是外邪進(jìn)入肺中的征象，并指出麻杏甘石湯證與普通太陽病的區(qū)別在于肺有蘊熱，此時若按照常法解表發(fā)汗，則邪氣非但難以隨汗而出，反更郁閉入肺，因而不得再汗，而當(dāng)投麻杏甘石湯利肺氣、散邪氣、除熱氣，以解肺中郁熱。喻嘉言《尚論后篇·卷之二·答問附篇》論曰“蓋太陽之邪，雖從汗解，其熱邪襲入肺中者，無由得解”［6］，喻氏看來，太陽表邪本應(yīng)隨發(fā)汗而解，但今仍有汗出、喘促，余邪不盡，是邪熱稽留肺中之故，肺熱難隨汗解，故不可更行汗法，而予麻杏甘石湯發(fā)散肺邪，降逆清熱。但對麻杏甘石湯證病位表里，歷代醫(yī)家觀點有所不同。成無己認(rèn)為“無大熱者，表邪必甚也”［7］，其將病位統(tǒng)歸于表，并把無大熱看作表邪的特征；李忠梓、陳修園等則認(rèn)同表里兼病，表邪未盡，里熱壅盛，認(rèn)為麻杏甘石湯可使“表里之邪盡徹”，以“解表里俱熱之證”［8-9］。總言之，麻杏甘石湯證屬表里同病的觀點更為普遍。

筆者從歷代論述與臨床體會出發(fā)，認(rèn)為麻杏甘石湯證是太陽病汗下后不解，反見“汗出而喘”的變證，其病機(jī)主要為肺熱內(nèi)蘊。誤治后正氣受損，邪氣內(nèi)陷而化熱，壅塞于肺則喘，迫津外泄則汗出，此時無論是否還有表證，都已不是疾病的主要矛盾，僅用發(fā)汗之法不能從根本上清除肺中郁熱，反易傷津耗氣，而致病情加重，故“不可更行桂枝湯”，應(yīng)當(dāng)運用清宣之法，開泄腠理，疏通肺氣，給邪以出路。由于肺中熱盛，焦灼津液，麻杏甘石湯證患者還可伴見發(fā)熱、煩渴、舌紅、脈滑數(shù)之征。筆者體會到，原文中的“無大熱”并非指體溫相對正常，不發(fā)熱或無高熱，臨床麻杏甘石湯證患者有時亦可見高熱。“無大熱”應(yīng)理解為“無陽明熱”，既無陽明經(jīng)熱，也無陽明腑實，尚未到大熱、大汗、大煩渴而譫語的程度，大便亦未見干結(jié)難解，可與治療陽明熱證的白虎湯、承氣湯相鑒別。

麻杏甘石湯由方名中的4藥組成。其中以麻黃為君，辛溫宣散，入肺經(jīng)以發(fā)散邪熱，取“火郁發(fā)之”之理，并宣肺止咳；石膏為臣，味辛微寒，可清解肺中郁熱，兼除煩生津止渴，麻石相配，一熱一寒，宣散與清解相合，則肺熱得除；杏仁為佐，味甘性溫，主治咳逆上氣，可下氣定喘，麻杏相配，一升一降，上下疏通，則肺氣自平；甘草為使，甘平和緩，可固護(hù)胃氣，調(diào)和諸藥。四藥配伍，升降相因，寒溫并用，共成清宣肺熱，止咳平喘之功。

2 麻黃杏仁甘草石膏湯的臨床運用心得

2.1 明類方，辨方證，抓主證 中醫(yī)背景下的辨證體系繁多，而筆者認(rèn)為，方證辨證是漢唐時期的主要辨證方法。結(jié)合經(jīng)典與臨床，筆者更認(rèn)同于通過“類方-方證-主證”的辨證體系來運用經(jīng)方，層層提煉，成為臨證時用準(zhǔn)經(jīng)方的要素［10-11］。

類方具有很強(qiáng)的總結(jié)性，臨床辨識度高。徐大椿在《傷寒論類方》中，將麻杏甘石湯列為麻黃類方［12］。麻黃湯為麻黃類方的代表方劑，也是治療太陽病的主方之一?！秱摗け嫣柌∶}證并治上第五》中記載了太陽病的提綱證“太陽之為病，脈浮，頭項強(qiáng)痛而惡寒”?！秱摗け嫣柌∶}證并治中第六》原文述“太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)無汗而喘者，麻黃湯主之”。參以上條文，并根據(jù)筆者臨床體會，總結(jié)麻黃類方的主要特征為：發(fā)熱惡寒，頭身疼痛，咳喘。由于麻杏甘石湯以麻黃為君，又可看作麻黃湯去桂枝易石膏而成，故將其歸入麻黃類方。

方證反映了經(jīng)方主治病證的特征，而主證則是其中最具典型性的提煉。姜佐景在《經(jīng)方實驗錄》中將麻杏甘石湯的方證總結(jié)為：惡寒，發(fā)熱，無汗，身疼，咳而咽痛［13］。經(jīng)方大家胡希恕認(rèn)為本方證是：喘而汗出，身無大熱，口干煩滿而不惡風(fēng)者［14］。筆者臨床體會到，麻杏甘石湯的方證是：發(fā)熱，喘憋，咳嗽，汗出，煩渴，舌紅，脈滑數(shù)；其中，麻杏甘石湯的主證可概括為：發(fā)熱，汗出而喘，舌紅，脈滑數(shù)。臨證通過提煉患者主訴及四診中的關(guān)鍵信息，抓住要點，若見符合上述方證或主證者，便可選用本方。

麻黃類方可治療發(fā)熱。筆者臨床觀察到，麻杏甘石湯確有良好的退熱效果，簡言之，臨床中只要癥見發(fā)熱、汗出而喘，無論感冒、上呼吸道感染、肺炎、哮喘等，多可用之?？梢哉f麻杏甘石湯是治療發(fā)熱、汗出而喘的專方。

2.2 遵循原方劑量及煎服、調(diào)護(hù)法 常言“不傳之秘在于量”，經(jīng)方的奧妙不僅在于古法劑量，方后煎服與調(diào)護(hù)法也十分講究，因此這也成為研究經(jīng)方不可忽略的部分。

《傷寒論》中記載麻杏甘石湯的組成為：麻黃四兩，杏仁五十個，甘草二兩，石膏半斤。古之半斤，是為八兩，依仲景意，麻杏甘石湯中麻黃、石膏用量之比是1∶2，即石膏用量大于麻黃，且為麻黃的2倍。除本方外，麻黃與石膏的配伍還出現(xiàn)于包括大青龍湯、越婢湯、厚樸麻黃湯等在內(nèi)的10首經(jīng)方中，二藥比例皆不盡相同。有學(xué)者研究認(rèn)為，麻石的比例決定了全方開郁與清熱的偏向［15］，即麻黃用量越大，方劑宣散開郁之效越強(qiáng)，而藥性也隨之偏溫；石膏用量越大，則方劑清解內(nèi)熱效力越甚，藥性更為偏涼。麻杏甘石湯的喘是基于肺熱的，并非麻黃湯的表實寒喘，其病性偏熱，當(dāng)用涼解；但未入陽明，亦非白虎、承氣之熱盛，不可過寒。今當(dāng)解肺熱之急，又防傳變內(nèi)陷，若麻黃用量過大則有助長火熱之弊，若石膏用量過多亦生涼遏邪氣之嫌，仲景善用二藥寒熱，取麻石之比1∶2為用，相互制約，宣清得當(dāng)，使肺熱盡除而不傷正。因此筆者認(rèn)為運用麻杏甘石湯時，不可隨意破壞麻石用藥比例。由于麻黃性溫，且具有一定的心血管毒性及肝毒性［16］，為保證療效及用藥安全，尤以麻黃劑量不可過大。筆者經(jīng)驗，麻黃可從6～10 g開始，逐漸加量，每次增加2～3 g。臨床可根據(jù)患者熱象輕重與平素體質(zhì)狀況適當(dāng)調(diào)整石膏用量，如體溫較高或出現(xiàn)煩躁、惡熱、口焦渴、大便偏干時，提示內(nèi)熱上擾，焦灼津液，可增加石膏用量以清熱存陰，筆者臨床石膏最多可用至80 g；若惡寒較重，或平素怕冷、脾胃不耐寒涼者兼見麻杏甘石湯證時，則酌情少加或不增加石膏用量，但原則上不得少于麻黃的2倍，否則療效銳減。

麻石二藥作為本方之關(guān)鍵，除用量外，用法也十分重要。原文方后注“先煮麻黃減二升，去上沫，內(nèi)諸藥”。仲景方中麻黃當(dāng)為生用，必先煎并去上沫，究其原因，吳謙言“必須煮掠去上沫者，恐令人煩，以其輕浮之氣，過于引氣上逆也”［17］。吳氏認(rèn)為上沫令人煩，其氣輕而上浮，發(fā)散之性太過，服之易出現(xiàn)氣機(jī)上逆的副作用，故必須去除。現(xiàn)代研究亦表明，麻黃先煎有利于藥效成分的溶出［18］，而“上沫”的熱解成分中主含苯甲醛［19］，去沫后可防止苯甲醛等有害物質(zhì)對人體氣道及消化道黏膜的刺激作用。因此，生麻黃先煎和去上沫，皆是減毒增效的過程，臨床應(yīng)遵循仲景原方煎服法，叮囑患者煎藥時遵守。麻杏甘石湯中，石膏為清解肺熱之主力，又可制約麻黃溫性，故仲景重用至半斤，按東漢 1 兩為 13.8 g［20］計算，方中石膏多達(dá) 110.4 g。筆者認(rèn)為，麻杏甘石湯中石膏折合現(xiàn)代劑量后，最保守也要用至30 g以上。就石膏藥性而言，《神農(nóng)本草經(jīng)·卷三·中品》載其“味辛，微寒”，并非現(xiàn)代許多醫(yī)家所言的“大寒”，故臨床需大劑量使用石膏時，當(dāng)明其微寒藥性，毋需憚其“恐傷胃氣”而畏首畏尾。有病病受之，此為“有故無殞”之道。本方要起到退熱佳效必須生用石膏，決不可煅而用之，否則藥性大變，百害無益。近代醫(yī)家張錫純亦在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·石膏解》中強(qiáng)調(diào)“石膏醫(yī)者多誤認(rèn)為大寒而煅用之，則宣散之性變?yōu)槭諗俊亲兘鸬轼c毒也”［21］。同時，由于生石膏微溶于水，入湯劑時應(yīng)“碎”或“軋細(xì)”，將石膏打碎，可增加有效成分的煎出；服用時“必煎湯三四茶杯，分四五次徐徐溫飲下”［21］，多煎徐飲，攪拌均勻，亦是通過增加其攝入量保證效果。

麻杏甘石湯具有一定的宣散作用，服藥后，患者可有微汗出，此為藥汗，邪隨汗出，則熱退咳止。此時腠理開泄，正氣尚未恢復(fù)，醫(yī)者當(dāng)仿照仲景麻黃湯后調(diào)護(hù)法，“覆取微似汗，不須啜粥，余如桂枝法將息”，囑患者添衣蓋被以發(fā)微汗，慎勿當(dāng)風(fēng)，忌食油膩生冷辛辣，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。但藥汗僅為療效的觀察點之一，臨證切不可執(zhí)著于是否汗出，當(dāng)以體溫及癥狀緩解程度作為療效觀察的主要內(nèi)容。

2.3 經(jīng)方和時方接軌 臨床疾病常具有復(fù)雜多變的特點，臨證見到符合麻杏甘石湯方證的患者尚存在其他兼證時，可合用后世方劑以提高臨床療效，擴(kuò)大經(jīng)方的應(yīng)用范圍。在發(fā)熱、喘憋、咳嗽、汗出、煩渴、舌紅、脈滑數(shù)的基礎(chǔ)上，若患者兼有微惡風(fēng)寒、頭痛、口干、咽喉腫痛、咯痰不爽，舌尖紅，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)，屬風(fēng)熱犯肺證者，可合用銀翹散解表退熱，筆者臨床運用麻杏甘石湯合銀翹散治療病毒性感冒效果明顯，常用劑量：生麻黃6～10 g（先煎），炒杏仁12～17 g，生石膏30～50 g，甘草8～12 g，銀花10～15 g，連翹10～15 g，竹葉6～12 g，荊芥6～12 g，牛蒡子 6～10 g，薄荷6～10 g，淡豆豉10～15 g，桔梗6～12 g，蘆根15～30 g。北京中醫(yī)藥專家組在2009年優(yōu)選出以麻杏甘石湯和銀翹散為基礎(chǔ)的有效方藥，形成“金花清感方”［22］，成為首個抗擊H1N1甲型流感療效顯著的中成藥［23］；若患者高熱，咳嗽伴有喘息，咳痰色黃量多，兼有面紅、咽腫、譫語、煩躁不安，大便秘結(jié)，舌紅苔黃，脈數(shù)，屬肺熱壅盛重證者，可合用升降散疏散郁熱，筆者常用此復(fù)方治療兒童感冒、支氣管哮喘或肺炎，常用劑量：生麻黃6～10 g（先煎），炒杏仁12～17 g，生石膏30～50 g，生甘草8～12 g，酒大黃4～8 g，姜黃6～12 g，僵蠶10～15 g，蟬蛻6～12 g。5歲以下小兒用量為成人的1/3～1/2；若患者咳嗽嚴(yán)重，咯吐黃稠痰或膿腥臭痰，兼有喘憋、胸悶、惡熱，肌膚甲錯，舌暗紅，有瘀斑瘀點，苔黃膩，脈滑數(shù)或澀，屬痰瘀互結(jié)證，可合用《千金》葦莖湯，筆者疊用兩方治療肺部感染見上述諸癥者，常用劑量：生麻黃6～12 g（先煎），炒杏仁14～17 g，生甘草8～15 g，生石膏30～70 g，蘆根20～40 g，薏苡仁15～30 g，桃仁8～12 g，冬瓜仁10～15 g。

3 典型醫(yī)案

患者，女性，57歲，初診日期：2020年9月7日。主訴：反復(fù)發(fā)熱伴咳喘4 d?，F(xiàn)病史：患者于4 d前因受寒出現(xiàn)發(fā)熱，伴咳喘，汗出，未自行服藥，休息后癥狀不緩解，遂來我處就診?？滔掳Y：發(fā)熱，最高體溫38.0℃，伴咳喘，無痰，有汗，自覺口渴、怕熱，無煩躁，大便日1行，偏干，夜尿1～2次。查體：體型偏胖，面色正常，舌淡紅苔薄黃，脈滑。中醫(yī)診斷：咳嗽，肺熱壅盛證。治則：清宣肺熱，止咳平喘。方用麻杏甘石湯，處方組成：生麻黃10 g（先煎），杏仁12 g，生石膏40 g，生甘草10 g。7劑，水煎服。麻黃先煎30 min，去沫，加余藥同煎30 min，每日1劑，分3次早、午、晚飯后30 min溫服。并囑患者每次喝藥前重新煮沸，攪拌均勻徐徐服用，勿出門，勿當(dāng)風(fēng)。1周后復(fù)診，患者述前診回家后即遵醫(yī)囑煎藥，于當(dāng)日（9月7日）下午、晚上各服藥1次，未出門，未受風(fēng)。第1次服藥后咳喘癥狀即明顯減輕，測體溫為37.2℃，晚間第2次服藥后體溫已恢復(fù)正常。次日（9月8日）早晨服藥后，測體溫正常，咳喘、口渴、怕熱等諸癥已基本痊愈?；颊弑硎?，以往類似的感冒通常需持續(xù)半月方可痊愈，如今服藥僅1劑半就已經(jīng)恢復(fù)正常。隨訪1周，癥狀未見復(fù)發(fā)。

按：本案患者最首要的癥狀為發(fā)熱、咳喘，同時伴有汗出、口渴、怕熱，表邪未解，肺熱已生，是典型的表里同病。大便雖偏干，但仍1日1次，并非干結(jié)難下，且究其病因源于受寒，外感所致，因此不考慮陽明熱證。本病為外邪入里化熱，壅塞于肺，迫津外泄，耗傷陰液所致，病汗如同隔鍋煮水，蒸騰汗出而肺熱猶存。診見舌淡紅苔薄黃，脈滑，為熱邪鼓動氣血之征。提煉患者刻下癥中要素，符合麻杏甘石湯“發(fā)熱，汗出而喘，舌紅，脈滑數(shù)”的主證，故選用麻杏甘石湯治療，以除肺熱，救肺陰，恢復(fù)其正常的宣肅功能。方中麻黃、石膏皆為生用，由于患者已出現(xiàn)惡熱，提示內(nèi)熱較甚，故石膏重用至40 g。由于石膏在水中溶解度小，因此囑患者多次煎煮，在攪拌均勻后飲下懸濁液，以增強(qiáng)清熱除煩之力。患者服用本方后有藥汗出，此時切不可妄受風(fēng)寒，以免病情復(fù)發(fā)，故強(qiáng)調(diào)其注意調(diào)護(hù)。本案患者發(fā)熱咳嗽，服麻杏甘石湯僅1劑半而愈，既得益于方證辨證下經(jīng)方的正確運用，也離不開患者對煎服調(diào)護(hù)法的嚴(yán)格遵守，由此可知，仲景治病不單著眼一方一藥，更關(guān)注人的生命狀態(tài)，此為醫(yī)病者當(dāng)先醫(yī)人也。

4 結(jié)語

本文總結(jié)了筆者臨床運用麻杏甘石湯的經(jīng)驗與技巧。靈活把握“類方-方證-主證”辨證思路，嚴(yán)格遵守原方組成、劑量及煎服法，是運用麻杏甘石湯的基礎(chǔ)；將經(jīng)方與時方接軌，合用其他方劑，可擴(kuò)展麻杏甘石湯的應(yīng)用范圍；醫(yī)患充分溝通，引導(dǎo)患者遵醫(yī)囑、重調(diào)護(hù)更是臨床取效不可或缺的部分。筆者以經(jīng)典為師，以患者為師，更加著眼于麻杏甘石湯的臨床運用，有是證用是方。筆者本于《傷寒論》原文與方后注解，詳細(xì)論述了麻杏甘石湯的應(yīng)用要點與取效技巧，為臨床使用本方提供依據(jù)，以期拋磚引玉，而與同道共勉。