胡海
(湖北省荊州市中心醫(yī)院放射科,湖北 荊州 434020)
前言肝門(mén)靜脈積氣是一種臨床少見(jiàn)的腹部疾病,起病急、預(yù)后不良。因此,本病的發(fā)現(xiàn)和診斷對(duì)于臨床醫(yī)生尤為重要。螺旋CT作為一種常規(guī)的影像學(xué)技術(shù),在本病的診斷中起到了不可忽視的作用。本文報(bào)道一例由螺旋CT發(fā)現(xiàn)的肝門(mén)靜脈積氣病例,并將本病的影像學(xué)表現(xiàn)、病因和鑒別診斷加以總結(jié)歸納,希望對(duì)日常工作有 所幫助。
患者男性,58歲,自覺(jué)乏力、納差,2021年4月18日以“化療后骨髓抑制”收入院。
既往史:患者2019年10月因“直腸腫瘤”住院,期間發(fā)現(xiàn)腎功能異常。2019年11月因右側(cè)腹股溝疝于全麻下行剖腹探查術(shù)。2019年12月全麻下行直腸癌根治術(shù)。2020年1月置入頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管并維持性血液透析。2020年3月行化療(烏苯美司+卡培他濱),患者感乏力、納差。否認(rèn)糖尿病、高血壓、心臟病等特殊病史;否認(rèn)肝炎、結(jié)核、新冠肺炎等傳染病史,否認(rèn)外傷史,否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。
入院查體:體溫36.6℃,心率78次/分,呼吸20次/分,血壓110/75mmHg。神志清,精神一般,慢病面容,貧血貌,全身皮膚鞏膜無(wú)黃染,淺表淋巴結(jié)未及腫大。雙側(cè)瞳孔等大等圓,對(duì)光反射存在,頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管處敷料干燥無(wú)滲血。雙肺呼吸音清,未聞及明顯干濕性啰音,心律齊,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟,右中下腹可見(jiàn)造瘺口,造瘺袋中可見(jiàn)黃色稀便,腹部平坦,無(wú)壓痛及反跳痛,肝脾雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛,腸鳴音正常。下肢無(wú)水腫,雙下肢病理征陰性。
實(shí)驗(yàn)室檢查:2021年4月20日血常規(guī)示:淋巴細(xì)胞數(shù)0.30×109/L,中性粒細(xì)胞87.60%,淋巴細(xì)胞5.10%,嗜酸性粒細(xì)胞0.30%,紅細(xì)胞數(shù)1.97×1012/L,血紅蛋白67.00g/L,紅細(xì)胞壓積0.195L/L,血小板數(shù)39.0×109/L,血小板壓積0.04%,超敏C-反應(yīng)蛋白34.28mg/L,尿素16.33mmol/L,肌酐526.7μmol/L,尿酸92.5μmol/L,腎小球?yàn)V過(guò)率(估算值)9.4mL/min/1.7,氯94.4mmol/L,磷2.35mmol/L。
影像學(xué)檢查:患者2021年4月20日訴上腹痛、并持續(xù)加重,急行上腹部CT平掃顯示:腹部部分小腸腸管內(nèi)見(jiàn)液平面顯示,部分腸管管壁明顯增厚、積氣,肝臟門(mén)靜脈系統(tǒng)(肝內(nèi)門(mén)靜脈及脾靜脈)內(nèi)見(jiàn)“樹(shù)枝狀”氣體密度影,提示腸梗阻伴肝門(mén)靜脈積氣。
治療經(jīng)過(guò):2021年4月20日胃腸外科接放射科報(bào)告肝門(mén)靜脈積氣危急值,急行“腸粘連松解術(shù)+部分小腸切除+回腸單腔造口術(shù)”,術(shù)中見(jiàn)距造口約15cm處回腸成角折疊粘連,近端小腸明顯擴(kuò)張積氣,術(shù)后予以抗感染、抗休克、鎮(zhèn)痛、補(bǔ)液及對(duì)癥支持治療,患者腹痛癥狀明顯減輕、好轉(zhuǎn)。2021年4月23日于我科復(fù)查上腹部CT平掃提示肝門(mén)靜脈積氣基本吸收。
肝門(mén)靜脈積氣(hepatic portal venous gas, HPVG)是一種罕見(jiàn)的臨床疾病,當(dāng)其發(fā)生時(shí),腸腔內(nèi)的氣體和/或細(xì)菌產(chǎn)生的氣體進(jìn)入肝臟的門(mén)靜脈系統(tǒng)。過(guò)去本病死亡率約為75%[1,2],隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步,近期死亡率約為30%-40%。對(duì)于HPVG,傳統(tǒng)診療方式是剖腹手術(shù)探查。近年來(lái),隨著影像學(xué)檢查(螺旋CT、超聲)的應(yīng)用,有文獻(xiàn)表明,在未出現(xiàn)腸道缺血的情況下,部分HPVG患者預(yù)后較好,僅需行保守處理。查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)[3],本病的病因多為腸道缺血,伴有或不伴有腸系膜血栓形成和壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC),感染性腸炎、艱難梭菌相關(guān)性結(jié)腸炎、消化性潰瘍、胃癌、婦科轉(zhuǎn)移性腫瘤、炎癥性腸病、憩室炎和腹部創(chuàng)傷。另外,Umberto G.Rossi等[4]報(bào)道了一例血液透析患者的病例,提示有大量血管鈣化的血液透析患者也有較高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生肝門(mén)靜脈積氣。
氣體進(jìn)入門(mén)靜脈系統(tǒng)的途徑有兩條[5,6]:(1)腸腔內(nèi)壓力升高、腸管壁損傷,腸內(nèi)積氣通過(guò)受損的腸管黏膜進(jìn)入毛細(xì)血管,并回流至門(mén)靜脈系統(tǒng)內(nèi);(2)原本處于腸管內(nèi)的某些產(chǎn)氣細(xì)菌,通過(guò)受損的腸管黏膜進(jìn)入毛細(xì)血管,其產(chǎn)生的氣體回流至門(mén)靜脈系統(tǒng)內(nèi)。
本病的影像學(xué)表現(xiàn)比較有特征性。行上腹部螺旋CT掃描檢查,以門(mén)靜脈及肝內(nèi)分支積氣較為典型,表現(xiàn)為肝內(nèi)沿血管呈“枯樹(shù)枝”狀走行的氣體密度影。
本病需要與肝內(nèi)膽管積氣進(jìn)行鑒別[6]。由于膽汁的流動(dòng)方向?yàn)橄蛐男裕蝺?nèi)膽管積氣多分布于肝門(mén)區(qū)或左右肝管內(nèi),氣體散在、不連續(xù)。而門(mén)靜脈系統(tǒng)內(nèi)血液流動(dòng)方向?yàn)殡x心性,門(mén)靜脈積氣較肝內(nèi)膽管積氣更靠近肝臟邊緣,且氣體較為連續(xù)。
本例中,患者有腫瘤病史,一般情況較差。多次行腹部手術(shù)后,腹膜粘連較為嚴(yán)重,可能導(dǎo)致了局部腸管的缺血壞死,最終引發(fā)肝門(mén)靜脈積氣。
綜上所述,對(duì)于臨床出現(xiàn)上腹痛的患者,需常規(guī)行上腹部CT平掃。若發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)呈“枯枝狀”沿血管走行的氣體密度影,伴有或不伴有腸管壁腫脹、積氣,強(qiáng)烈提示為肝門(mén)靜脈積氣,不僅能夠明確病因及積氣量,也能為后續(xù)的臨床治療指明方向、改善患者預(yù)后。