江望，王華，楊圓*

（1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇 南京 210000；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院輸血科，江蘇 南京 210000）

0 引言

妊娠屬于生理現(xiàn)象，涉及母體與胚胎的相互作用及胎兒的發(fā)育。妊娠過(guò)程中母體會(huì)發(fā)生一系列變化，通過(guò)監(jiān)測(cè)這些變化可以評(píng)判母體及胎兒的健康狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，確保母體和胎兒的安全。內(nèi)分泌系統(tǒng)是人體一個(gè)重要系統(tǒng)，由內(nèi)分泌腺（垂體、甲狀腺、性腺、腎上腺等）和存在于某些臟器中的內(nèi)分泌組織及細(xì)胞共同構(gòu)成。它與神經(jīng)系統(tǒng)相輔相成，共同調(diào)節(jié)機(jī)體的生長(zhǎng)發(fā)育，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，控制生殖等。內(nèi)分泌系統(tǒng)主要通過(guò)分泌激素來(lái)發(fā)揮作用。甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌腺，正常成年人的甲狀腺重15~20g，女性稍重。甲狀腺激素幾乎作用機(jī)體的所有組織，從多方面調(diào)節(jié)新陳代謝與生長(zhǎng)發(fā)育。甲狀腺功能尤其是妊娠期甲狀腺功能的監(jiān)測(cè)是非常重要的，因?yàn)榧谞钕俟δ墚惓＜瓤梢杂绊懩阁w健康，也可以影響胎兒發(fā)育，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育[1-2]。目前監(jiān)測(cè)甲狀腺功能有很多，比較常用的是抽取靜脈血，檢測(cè)血清甲狀腺相關(guān)激素水平，進(jìn)而判斷甲狀腺功能。甲狀腺激素主要通過(guò)甲狀腺受體對(duì)發(fā)育階段的細(xì)胞分化發(fā)揮作用。甲狀腺激素檢查主要包括三碘甲狀腺原氨酸（T3）、甲狀腺素（T4）、促甲狀腺激素（TSH）、反三碘甲狀腺原氨酸（γT3），其中三碘甲狀腺原氨酸又包括總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3），甲狀腺素也包括總甲狀腺素（TT4）和游離甲狀腺素（FT4）。除此以外還有常用的幾種甲狀腺相關(guān)抗體檢測(cè)，包括促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）、抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）。妊娠11周左右胎兒開(kāi)始合成甲狀腺激素。在胎兒甲狀腺發(fā)揮功能之前，母體甲狀腺激素通過(guò)胎盤(pán)供給胎兒，為胎兒提供支持。孕婦因?yàn)槿焉飳?dǎo)致的各種生理變化可能使其甲狀腺相關(guān)激素水平不同于正常健康成人，而且隨著孕期的變化，孕婦甲狀腺相關(guān)激素水平可能也會(huì)產(chǎn)生某種規(guī)律變化，研究這種變化規(guī)律，對(duì)孕婦妊娠不同時(shí)期甲狀腺激素參考范圍的合理建立具有重要意義[3-5]。本試驗(yàn)的目的是檢測(cè)妊娠婦女甲狀腺相關(guān)激素隨孕期變化規(guī)律從而更好地監(jiān)測(cè)甲狀腺功能[6]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2020年12月在南京市婦幼保健院做產(chǎn)檢的健康孕婦327例為研究對(duì)象，年齡為20-36歲，平均 (29.28±3.03)歲，排除糖尿病、惡性腫瘤、肝腎疾病、高血壓、心腦血管疾病患者。按照《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版孕期分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，將327例健康孕婦分成孕早期（0-13周，112例）、孕中期（14-27周，115例）、孕晚期（28-34周，100例）三個(gè)組。另選取同期在本院體檢的健康育齡非孕婦女110例為對(duì)照組，年齡為23-36歲，平均年齡為（28.85±2.86）歲，對(duì)照組的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)同正常孕婦組[7]。

1.2 研究方法

對(duì)研究對(duì)象均采集其清晨空腹靜脈血5 mL置于分離膠促凝管中，而后將標(biāo)本放置于離心機(jī)（轉(zhuǎn)速3500轉(zhuǎn)/min），離心5分鐘后，用羅氏Cobas e 602電化學(xué)發(fā)光分析儀進(jìn)行TSH和FT4檢測(cè)。

1.3 觀察指標(biāo)

將各組標(biāo)本所測(cè)得TSH和FT4進(jìn)行比較分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，檢測(cè)結(jié)果以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

（1）妊娠早期的TSH與對(duì)照組比較顯著降低(P<0.05)，妊娠中期、晚期的TSH與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。妊娠早期、中期、晚期的FT4與對(duì)照組比較均顯著降低(P<0.05)。與生理水平相比，隨著妊娠進(jìn)程的推進(jìn)，血清TSH先降后升，而FT4則先升后降再升，見(jiàn)表1、圖1、圖2。

圖1 不同妊娠時(shí)期的血清TSH水平變化規(guī)律

圖2 不同妊娠時(shí)期的血清FT4水平變化規(guī)律

表1 健康對(duì)照組和健康孕婦組不同妊娠時(shí)期的血清TSH和FT4結(jié)果比較()

表1 健康對(duì)照組和健康孕婦組不同妊娠時(shí)期的血清TSH和FT4結(jié)果比較()

注: a表示與對(duì)照組比較，P<0.05；b 表示與孕早期比較，P<0.05;；c表示與孕中期比較，P<0.05。

組別 例數(shù)（例） TSH（mIU/L） FT4（pmol/L）對(duì)照組 110 2.42±1.19 15.01±1.19孕早期 112 1.82±1.24a 16.82±5.70a孕中期 115 2.15±0.98 10.95±0.46ab孕晚期 100 2.42±1.36b 12.22±2.09abc

（2）根據(jù)各組結(jié)果統(tǒng)計(jì)計(jì)算，我們列出了各組結(jié)果范圍，見(jiàn)表2。

表2 健康對(duì)照組和健康孕婦組不同妊娠時(shí)期的血清TSH和FT4結(jié)果范圍比較

3 討論

甲狀腺激素來(lái)源于甲狀腺球蛋白，碘化物進(jìn)入甲狀腺后，被甲狀腺濾泡細(xì)胞捕獲，在甲狀腺過(guò)氧化物酶的作用下被氧化為活性碘，之后活性碘與酪氨酸殘基在甲狀腺過(guò)氧化物酶作用下結(jié)合，通過(guò)一系列復(fù)雜的過(guò)程合成T3和T4。TSH通過(guò)受體作用于甲狀腺，調(diào)節(jié)甲狀腺功能。除了TSH外，許多生長(zhǎng)因子也能作用于甲狀腺影響其功能，如胰島素樣生長(zhǎng)因子I、表皮生長(zhǎng)因子等。甲狀腺功能異常常見(jiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退，發(fā)病機(jī)制有先天性的、免疫性的等。

在妊娠過(guò)程中，母體各系統(tǒng)會(huì)發(fā)生一系列生理變化以適應(yīng)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的需要，并為分娩做準(zhǔn)備，各種激素變化尤其明顯，我們今天的研究主要是針對(duì)甲狀腺相關(guān)激素進(jìn)行展開(kāi)。妊娠期垂體稍增大，尤其在妊娠末期，腺垂體明顯增大，促甲狀腺激素（TSH）分泌增加[8-9]。受TSH和人絨毛膜促性腺激素（Human Chorionic Gonadotropin,hCG）的作用，甲狀腺中度增大，血清甲狀腺激素水平自妊娠8周開(kāi)始增加，18周達(dá)到高峰，直至分娩后[10]。由于雌激素刺激肝臟產(chǎn)生甲狀腺素結(jié)合球蛋白（Thyroid Binding Globulin,TBG）增多，血清游離甲狀腺素（FT4）增加不明顯[11-12]。妊娠時(shí)期免疫系統(tǒng)的變化可能會(huì)導(dǎo)致自身免疫性甲狀腺疾病。妊娠尿碘排泄會(huì)增加，可能導(dǎo)致孕婦碘缺乏，進(jìn)而導(dǎo)致甲狀腺腫或甲狀腺激素合成不足。

胎兒與母體的甲狀腺軸是彼此獨(dú)立的。胎兒下丘腦-垂體-甲狀腺軸直到妊娠中期才真正開(kāi)始建立，出生后幾個(gè)月才真正完善。母體的甲狀腺激素可通過(guò)胎盤(pán)到達(dá)胎兒體內(nèi)，對(duì)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育至關(guān)重要。先天性甲狀腺功能減退是新生兒常見(jiàn)的對(duì)腦部影響比較大的疾病，最常見(jiàn)的原因是先天性甲狀腺發(fā)育不良。該病會(huì)導(dǎo)致新生兒嗜睡、眼距增寬、身材矮小、智力低下等。我們研究孕婦甲狀腺激素水平變化規(guī)律對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和預(yù)防新生兒先天性甲狀腺功能低下也具有重要意義。

本研究中，我們選取的育齡期的孕婦和非孕婦都是經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選，應(yīng)具有一定的代表意義。由結(jié)果看，對(duì)照組和孕晚期組的TSH水平相當(dāng)，均高于另外兩組，說(shuō)明孕期TSH可能有些許下降，之后快到分娩期時(shí),逐步恢復(fù)至孕前水平，整體呈現(xiàn)出逐步下降后恢復(fù)的趨向。而相比較而言，血清FT4水平變化就有些復(fù)雜，可以看到孕早期組到孕中期組平均結(jié)果呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，到孕晚期又上升恢復(fù)，整體呈現(xiàn)波狀改變，與TSH變化規(guī)律并非完全平行。可能是由于HCG或其他激素作用于TSH受體發(fā)揮促甲狀腺作用，促進(jìn)甲狀腺激素合成。而雌激素的增加導(dǎo)致TBG合成增加，間接導(dǎo)致了FT4在TT4中的占比減少。當(dāng)然內(nèi)分泌系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)共同形成復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)，其中各個(gè)環(huán)節(jié)、各種因素錯(cuò)綜復(fù)雜，要理清其中每條關(guān)系需要多學(xué)科長(zhǎng)時(shí)間高效率的協(xié)作發(fā)現(xiàn)，并將成果綜合檢驗(yàn)對(duì)比思索。

由于本研究選取的都是到南京市婦幼保健院就診的孕婦，若選取中國(guó)其他地區(qū)的人群標(biāo)本是否能得到相同結(jié)論我們不得而知。其結(jié)果可能會(huì)存在地域和人群的差異，另外我們選取的樣本量有限，若增加樣本量會(huì)得到什么結(jié)果也不知道。建議其他地區(qū)同行可以參考比較，做類(lèi)似統(tǒng)計(jì)研究，以判斷此規(guī)律是否有普適性。再者，我們選取的是20-36歲人群，高于或低于這個(gè)年齡段的孕婦是否能得到相同結(jié)論也是存疑的，這點(diǎn)需注意?，F(xiàn)在隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，晚婚晚育的越來(lái)越多，高齡產(chǎn)婦孕期血清TSH和FT4變化研究還是會(huì)很有價(jià)值的。激素的變化非常大，不同儀器平臺(tái)檢測(cè)方法不同、靜脈采血時(shí)間及采血時(shí)病人狀態(tài)等都可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生很大影響，并最終影響我們的結(jié)論。還有，本研究討論的是健康孕婦血清TSH和FT4水平變化規(guī)律，其他研究者也可做孕婦合并某類(lèi)疾病者的孕期血清TSH和FT4水平變化規(guī)律，如妊娠合并甲狀腺功能減退、妊娠合并糖尿病、妊娠合并高血壓，等等[13-14]?？傊?，我們本次研究看到了孕期婦女血清TSH和FT4水平的變化，目的是為了提醒檢驗(yàn)科同行在臨床標(biāo)本檢測(cè)中要注意根據(jù)病人的身體狀況準(zhǔn)確合理地發(fā)送檢驗(yàn)報(bào)告，同時(shí)也提示臨床醫(yī)生在監(jiān)測(cè)孕婦甲狀腺功能時(shí)，注意根據(jù)規(guī)律合理看待血清檢測(cè)結(jié)果，避免誤診漏診甲狀腺相關(guān)疾病。