王妮，段純，全斌，楊江華，張愛(ài)平

（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院感染性疾病科，安徽 蕪湖 241001）

0 引言

血流感染（ bloodstream infection，BSI）是病原微生物侵入血流，因?yàn)槎舅氐尼尫藕痛x產(chǎn)物的產(chǎn)生誘發(fā)的全身性的炎癥反應(yīng)，若未得到及時(shí)有效的治療可能發(fā)展成膿毒癥休克和多器官衰竭，預(yù)后差，死亡率高[1]。血培養(yǎng)是BSI臨床診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但存在耗時(shí)較長(zhǎng)、陽(yáng)性率偏低和污染發(fā)生率高等不足，選取更加科學(xué)有效的指標(biāo)進(jìn)行診斷及鑒別診斷是十分必要的[2]。本研究選取2018年1月至2019年12月我科收治的97例BSI患者作為研究對(duì)象（入組患者均為血培養(yǎng)陽(yáng)性者），對(duì)比革蘭陰性菌組與革蘭陽(yáng)性菌組的白細(xì)胞（WBC）、中性粒細(xì)胞百分比（NEUT%）、中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)（NEUT#）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT），明確不同血清炎癥因子在鑒別BSI中的應(yīng)用價(jià)值，并且分析病原菌的分布及耐藥情況，為臨床合理用藥提供有價(jià)值的參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2018年1月至2019年12月皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院感染性疾病科血培養(yǎng)陽(yáng)性97例住院患者為研究對(duì)象，其中男性41例，女性56例，年齡14～93歲，平均（60.96±16.11）歲。并根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果的不同將患者分為革蘭陰性菌組（G-菌組）72例和革蘭陽(yáng)性菌組（G+菌組）25例。搜集每組患者的臨床資料，血生化檢測(cè)結(jié)果，血培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗(yàn)結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?zèng)]有發(fā)現(xiàn)明顯發(fā)熱癥狀或發(fā)熱可解釋者；②合并有導(dǎo)致骨髓抑制的惡性腫瘤患者；③連續(xù)雙瓶培養(yǎng)結(jié)果顯示不為同一種細(xì)菌或者懷疑為污染標(biāo)本。本次研究通過(guò)皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院倫理會(huì)審批。

1.2 血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)檢測(cè)方法

患者抗菌治療前或高熱時(shí)采靜脈血5～10mL（包括需氧瓶和厭氧瓶）送至微生物室由專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏分析。采用BacT/Albert 3D全自動(dòng)血培養(yǎng)儀對(duì)所采集的血液標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)。將培養(yǎng)結(jié)果為陽(yáng)性的標(biāo)本接種于哥倫比亞血瓊脂和巧克力瓊脂培養(yǎng)基，用HF240二氧化碳培養(yǎng)箱培養(yǎng)，采用Vikek 2-Compact全自動(dòng)細(xì)菌分析儀(法國(guó)生物梅里埃公司）對(duì)菌種進(jìn)行鑒定。藥敏試驗(yàn)采取瓊脂稀釋法，所有藥敏結(jié)果判斷均參照美國(guó)臨床與實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI）標(biāo)準(zhǔn)或者FDA藥敏標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 炎癥指標(biāo)水平測(cè)定

清晨空腹抽取患者外周靜脈血3～5ml送我院檢驗(yàn)科行血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原水平測(cè)定。儀器：MindrayAutoHematology AnalyzerBC-5800 血細(xì)胞分析儀檢；Snibe Maglumi1000化學(xué)發(fā)光分析儀（羅氏公司）；AU5421全自動(dòng)生化分析儀（beckman 公司）。采用免疫比濁法來(lái)檢測(cè)降鈣素原PCT，正常值為0～0.5ng/mL。所有操作均由專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員并且嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差來(lái)表示，正態(tài)分布的連續(xù)性變量組間比較采用t檢驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證。非正態(tài)分布的連續(xù)變量組間采用非參數(shù)檢驗(yàn)中的Mann-Whitney U檢驗(yàn)來(lái)分析，臨床診斷效能用ROC曲線評(píng)價(jià)，以P＜0.05判定統(tǒng)計(jì)結(jié)果差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組不同血清炎癥指標(biāo)水平比較，見(jiàn)表1。正態(tài)性檢驗(yàn)顯示兩組WBC、NEUT%、NEUT#、PCT呈偏態(tài)分布。非參數(shù)檢驗(yàn)表明G-菌組患者的NEUT%、PCT 水平均顯著高于G+菌組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組之間WBC、NEUT#、PLT、CRP水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組不同血清炎癥指標(biāo)水平比較

NEUT%、圖1為PCT用于診斷革蘭陰性菌組感染診斷的ROC曲線分析。結(jié)果顯示NEUT%對(duì)診斷G-感染的ROC曲線下面積（AUC）為0.643，小于PCT（0.666）。G-菌組PCT中位數(shù)17.23ng/mL，G+菌PCT中位數(shù)是2.03ng/mL。當(dāng)PCT為3.51ng/mL時(shí)，PCT區(qū)分革蘭陰性菌和陽(yáng)性菌感染的靈敏度為70.4%，特異度為64.0%。

圖1 NEUT%、PCT在診斷革蘭陰性菌感染的ROC曲線分析

2.3 血培養(yǎng)病原菌種類(lèi)及構(gòu)成比

97例病原菌中，革蘭陰性菌72株，占74.23%，發(fā)現(xiàn)有25株革蘭陽(yáng)性菌，占25.77%。發(fā)現(xiàn)有43株大腸埃希菌（革蘭陰性菌）排名前三位，占44.33%，肺炎克雷伯菌為21株，占21.65%，沙門(mén)菌為3株，占3.09%；發(fā)現(xiàn)有7株金黃色葡萄球菌（革蘭陽(yáng)性菌）排名前三，占7.22%，無(wú)乳鏈球菌為5株，占5.15%，凝固酶陰性葡萄球菌為4株，占4.12%。其他病原菌種類(lèi)及構(gòu)成比見(jiàn)表2。

表2 血培養(yǎng)病原菌種類(lèi)及構(gòu)成比

2.4 主要病原菌的耐藥情況

大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）菌株的檢出率分別為37.21%(16/43)、14.29%（3/21）。大腸埃希菌對(duì)氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、左氧氟沙星、復(fù)方新諾明的耐藥性已經(jīng)超過(guò)了一半；肺炎克雷伯菌幾乎完全對(duì)氨芐西林耐藥，對(duì)呋喃妥因的耐藥率達(dá)61.9%；而頭孢替坦、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物對(duì)腸桿菌科細(xì)菌仍保持較為滿(mǎn)意的抗菌活性。7株金黃色葡萄球菌中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）為1株，檢出率為14.29%。金黃色葡萄球菌對(duì)克林霉素、紅霉素、青霉素的耐藥率菌超過(guò)一半，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)存在菌株對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺及替加環(huán)素耐藥。具體見(jiàn)表3和表4。

表3 主要革蘭陰性菌耐藥率 n（%）

表4 金黃色葡萄球菌耐藥率n(%)

3 討論

近年來(lái)，隨著免疫抑制劑、廣譜抗生素及侵入性診療操作廣泛應(yīng)用，臨床上BSI的發(fā)生呈上升趨勢(shì)[3]。因?yàn)檠囵B(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果通常需要較長(zhǎng)時(shí)間，可能導(dǎo)致BSI者沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行早期有效的治療，發(fā)展為膿毒性休克，延遲1小時(shí)應(yīng)用抗菌藥物將明顯增加病死率[4]。因此，臨床上如何對(duì)BSI患者進(jìn)行早期診斷、早期經(jīng)驗(yàn)性抗感染尤為重要。

白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)是常見(jiàn)的和可靠的細(xì)菌感染性檢測(cè)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)菌感染時(shí)WBC、NEUT%和NEUT水平一般會(huì)升高，且在診斷不同病原菌導(dǎo)致的BSI敏感度不高。C反應(yīng)蛋白也是一種常用的細(xì)菌感染指標(biāo)，當(dāng)機(jī)體受損傷或感染時(shí)，會(huì)顯著上升，但在非感染性炎癥和惡性腫瘤時(shí)也明顯升高。血清PCT作為一種新的細(xì)菌感染指標(biāo)，近年來(lái)廣泛用于臨床。PCT由甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生，正常情況下在細(xì)胞內(nèi)被裂解成降鈣素、氨基末端片段和katacalcin，血清含量極少，而細(xì)菌感染時(shí)產(chǎn)生的PCT不能被裂解，而以原形的形式分泌到細(xì)胞外，血清含量顯著增加[5]。我們的這項(xiàng)研究中，革蘭陰性菌組患者的NEUT%、PCT 水平均顯著高于革蘭陽(yáng)性菌組（P＜0.05）。進(jìn)一步行ROC曲線分析顯示，PCT對(duì)診斷革蘭陰性菌感染的AUC值最大（0.666），當(dāng)PCT為3.51ng/mL時(shí)，PCT區(qū)分 革蘭陰性菌和陽(yáng)性菌感染的靈敏度為70.4%，特異度為64.0%。以上結(jié)果說(shuō)明PCT在革蘭陰性菌和陽(yáng)性菌BSI中差異明顯，明顯優(yōu)于WBC、NEUT%、NEUT和CRP，與韓錦[6]等研究結(jié)果一致。許俊華等[7]、羅欲承等[8]研究結(jié)果亦表明，PCT有助于區(qū)分革蘭陰性菌和陽(yáng)性菌導(dǎo)致的BSI。而劉波等[9]研究指出PCT水平在鑒別病原體種類(lèi)時(shí)無(wú)顯著差異。萬(wàn)會(huì)林等[10]研究表明，WBC、NEUT計(jì)數(shù)在革蘭陰性菌組和革蘭陽(yáng)性菌組上并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)上意義，與本文研究結(jié)果一致，而PCT和CRP在預(yù)測(cè)革蘭陰性菌感染中均有價(jià)值，本文中，CRP在兩組間無(wú)明顯差異，可能跟樣本量有關(guān)。

Daniel等[11]收集到的264901株血培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本，金黃色葡萄球菌和大腸埃希菌排名第一，接著是肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和糞腸球菌。我們的研究中大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌分別是BSI的革蘭陰性菌和革蘭陽(yáng)性菌中發(fā)現(xiàn)的最多的細(xì)菌。近期一項(xiàng)多中心研究[12]表明一個(gè)月內(nèi)大腸埃希菌BSI的患者病死率超過(guò)十分之一，因此這種BSI值得引起臨床工作的重視。大腸埃希菌對(duì)氨芐西林、左氧氟沙星、氨芐西林/舒巴坦、左氧氟沙星、復(fù)方新諾明的耐藥率菌超過(guò)50%，腸桿菌科類(lèi)細(xì)菌的最主要耐藥機(jī)制是ESBLs。研究[13]表明經(jīng)驗(yàn)抗感染治療僅適用于48.8%的大腸埃希菌感染，正確檢測(cè)ESBL對(duì)個(gè)體化抗生素治療、感染控制和流行病學(xué)評(píng)估至關(guān)重要。本院BSI大腸埃希菌ESBLs的檢出率為37.21%，低于附近地區(qū)的檢出率（54.64%）[14]，且僅1例對(duì)碳青酶烯類(lèi)抗菌藥物的耐藥。大腸埃希菌的檢出率排第一，肺炎克雷伯菌位列第二，它對(duì)氨芐西林的耐藥率達(dá)100%，對(duì)呋喃妥因的耐藥率達(dá)61.9%。BSI肺炎克雷伯菌ESBLs的檢出率為14.29%，與附近地區(qū)的檢出率（11.54%）相近，并且沒(méi)有發(fā)現(xiàn)對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物耐藥存在，耐藥率低于相關(guān)報(bào)道[14]。因此，臨床上懷疑大腸埃希菌或肺炎克雷伯菌感染時(shí)，可經(jīng)驗(yàn)性選用頭孢替坦、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯類(lèi)類(lèi)抗菌藥物。金黃色葡萄球菌致病力較強(qiáng)，可產(chǎn)生多種毒素，嚴(yán)重者膿毒性休克的發(fā)生。一項(xiàng)多區(qū)域以人口為基礎(chǔ)的研究[15]表明金黃色葡萄球菌是BSI的第二大常見(jiàn)原因，也是BSI相關(guān)死亡的最重要原因，年發(fā)病率為每10萬(wàn)人發(fā)病15-40人，且發(fā)病率、耐藥率、致死率正逐年增加。本研究里面金黃色葡萄球菌對(duì)克林霉素、青霉素、紅霉素的耐藥性超過(guò)一半，提示這些藥物不可再作為經(jīng)驗(yàn)性用藥。MRSA的檢出率14.29%，與陳俊等[16]報(bào)道的15.2%和?？〗艿萚17]報(bào)道的14.3%相近，低于劉薇等[18]報(bào)道（57.4%），且所有菌株對(duì)萬(wàn)古霉素、利福平和替加環(huán)素均不耐藥。本研究病原菌分布情況及耐藥情況與其他地區(qū)有差異[11,14,18]，分析原因可能是由于大部分患者來(lái)源于社區(qū)感染，無(wú)多次住院、反復(fù)使用抗生素等病史，且本院對(duì)抗生素的使用規(guī)范管控較嚴(yán)，另一方面可能由于樣本量不足。

綜上所述 ，血清PCT的水平在BSI中有助于區(qū)分革蘭陰性菌和革蘭陽(yáng)性菌，當(dāng)PCT為3.51ng/ml時(shí)診斷革蘭陰性菌BSI感染AUC值最大。病原菌分布及對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥性分析，結(jié)合炎癥指標(biāo)可有助于指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性用藥，降低患者病死率。此外本研究所納入的病例數(shù)相對(duì)較少，有待于后續(xù)擴(kuò)大樣本量從而為臨床提供更加科學(xué)的指導(dǎo)。