佟夢縈 李爽 車穎 尚東

醫(yī)學專業(yè)型碩士研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓并軌（以下簡稱“雙軌合一”）是我國醫(yī)學教育的重大改革，“雙軌合一”模式要求研究生在3 年內既要完成以臨床醫(yī)師崗位勝任力為目標的33 個月住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，又要建立科學研究思維、完成科研課題從而獲得碩士學位[1]。該培養(yǎng)模式實施后，研究生的臨床工作能力得到顯著提升，并在一定程度上節(jié)約了教育資源、提高了培訓效率，但也出現(xiàn)了“重臨床，輕科研”的問題，給研究生培養(yǎng)模式帶來挑戰(zhàn)[2]。許多醫(yī)學院校只注重臨床專業(yè)技能培養(yǎng)，臨床實習占用了研究生絕大部分時間，而培養(yǎng)研究生科研能力的時間、精力明顯不足，以致學生僅在臨近畢業(yè)時，短拼快地完成一個課題，提交論文拿到碩士學位。而在完成課題過程中，缺少了科研思維的訓練，忽略了對科學問題的深入思考與鉆研，導致專業(yè)型研究生的整體科研能力相對薄弱，以致這些醫(yī)學人才走向工作崗位后，由于沒有接受過系統(tǒng)性的科研訓練，仍然無法開展臨床科學研究，最終影響個人、科室、醫(yī)院整體科學研究水平的可持續(xù)性發(fā)展[3]。本文闡述了目前醫(yī)學專業(yè)型研究生科研能力培養(yǎng)的現(xiàn)狀及存在的問題，并探討提升專業(yè)型研究生科研能力的策略，以期促進高等醫(yī)學教育的均衡發(fā)展，為醫(yī)療單位培養(yǎng)出應用型高層次醫(yī)學人才。

1 專業(yè)型研究生科研能力培養(yǎng)的必要性

研究生教育是我國最高層次的學歷教育，國家對于研究生教育高度重視，習近平總書記在2020 年7 月就研究生教育工作作出重要指示，他強調研究生教育在培養(yǎng)創(chuàng)新人才、提高創(chuàng)新能力、服務經濟社會發(fā)展、推進國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化方面具有重要作用。李克強總理也指出，研究生教育肩負著高層次人才培養(yǎng)和創(chuàng)新創(chuàng)造的重要使命，是國家發(fā)展、社會進步的重要基石[4]。因此，醫(yī)學專業(yè)型研究生，作為我國醫(yī)療衛(wèi)生領域應用型高水平人才的主力軍，一方面需要具備扎實的醫(yī)學理論基礎和臨床實踐能力，以適應醫(yī)療行業(yè)的職業(yè)工作需求，另一方面還需具備科研能力，針對醫(yī)療科技前沿和關鍵領域努力探索，為我國創(chuàng)新型國家建設和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展貢獻力量。

2 專業(yè)型研究生科研能力培養(yǎng)現(xiàn)狀

隨著“雙軌合一”模式在全國高等醫(yī)學院校的廣泛普及，研究生畢業(yè)時可以拿到四個證書，即“執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書”“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格證書”“研究生畢業(yè)證書”和“碩士學位證書”。在“雙軌合一”模式以前，醫(yī)學生想拿到這4 個證書大多需要6 年時間，即3 年專業(yè)型研究生教育+3 年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。將原本6 年時間的學習任務壓縮到3 年完成，雖然提高了培訓效率、避免了重復培養(yǎng)，但也會造成研究生在某些方面的培養(yǎng)欠缺和不足[5]。而多數(shù)醫(yī)學院校都側重于臨床實踐教學，把過多精力用在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（住陪）上，將研究生36 個月的在校時間進行嚴格分配，其中33 個月安排在各個臨床科室進行輪轉工作，只剩下3 個月時間準備畢業(yè)論文和答辯，而這3 個月研究生還要為找工作、考博等事項而奔波，真正付諸科研的時間屈指可數(shù)。

目前醫(yī)學院校對于研究生科研能力的培養(yǎng)大多采取導師負責制，即將研究生科研能力的培養(yǎng)任務全部集中在導師身上。但是，研究生大部分時間都在其他科室輪轉實習，在其他科室輪轉期間，各個科室只注重研究生完成臨床任務的情況，而研究生也難有充分的時間和導師交流學習，進而忽略了科研能力的培養(yǎng)。而當研究生在本專業(yè)科室輪轉的有限時間里，因為日后的工作需要，研究生們還要抓緊時間學習本專業(yè)的臨床技能，因此科研能力培養(yǎng)也相對弱化。這些都導致了目前專業(yè)型研究生的科研能力普遍薄弱，難以在以后的臨床工作中獨立開展、完成科學研究課題，減慢了我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)創(chuàng)新發(fā)展進程。

3 提升醫(yī)學專業(yè)型研究生科研能力的教學模式探索

3.1 臨床與科研并重的思想意識

有“中國外科之父”之譽的著名醫(yī)學家裘法祖院士曾說，“如果一個外科醫(yī)生只會開刀，他只能成為開刀匠，只有會開刀又會做研究才能成為科學家；如果大家都不寫SCI 論文，沒有與國際學術界的交流，我們的醫(yī)學成就怎能讓世界知曉，我們又如何吸取國外先進技術”。裘法祖院士對當代醫(yī)生提出了很高的要求，即優(yōu)秀的醫(yī)生既要有過硬的技術，又要有SCI 論文撰寫能力[6]。但是現(xiàn)階段關于SCI 論文撰寫能力需要在不同等級的醫(yī)院具體情況具體分析。2020年，教育部、科技部聯(lián)合印發(fā)《關于規(guī)范高等學校SCI 論文相關指標使用、樹立正確評價導向的若干意見》的通知，文件中明確提到破除以SCI文章作為重要評價體系。但是，學校和醫(yī)院層面應該引導學生正確認識這個問題，文件中提到的“破唯SCI”并非是指“破唯論文”，也非不鼓勵臨床醫(yī)生做科研。作為一名專業(yè)型碩士研究生，如果勵志要在三甲教學醫(yī)院工作，就要認識到臨床與科研同等重要，兩條腿一起走路，才能走得更長遠[7-8]。少年強則中國強，研究生善于做科研，醫(yī)學才能有進步。醫(yī)院應充分利用好每年的國家自然科學基金申報培訓講座，鼓勵立志于考博和在教學醫(yī)院工作的研究生參加，因為培訓教師都是臨床和科研學術骨干，可以為學生起到一個良好的模范帶頭作用，同時標書撰寫培訓也是科研訓練的實踐教學，會讓研究生受益匪淺。綜上所述，只有醫(yī)院、導師、研究生都用心想做好科研，認識到臨床與科研并重，才能將很多措施落地、學生們也能真正付諸于實踐。

3.2 學習型科室文化創(chuàng)新引領

科室文化是科室發(fā)展的精神源泉，需要科室全部成員共同建設。學習型科室文化也是研究生臨床科研能力提升的重要基礎，醫(yī)學需要不斷學習、終身學習。學科主任需定期組織治療組長進行本領域最新文獻解讀及相關科研成果進展匯報，不僅可以實時掌握科室整體科研發(fā)展方向，同時不斷更新現(xiàn)有知識儲備，從精神層面引導學生認識到科研對醫(yī)院發(fā)展、學科發(fā)展及個人進步的重要性[9]?？剖覒O置專職臨床科研秘書，臨床科研秘書需既懂科研又懂管理，是導師與學生交流的重要橋梁?？蒲忻貢瓒ㄆ诮M織新生培訓，舉辦新生基礎科研講座，幫助研究生提升臨床科研能力。同時組織研究生進行學術報告，聽取工作進展及面臨問題，幫助其解決實際問題，通過科研秘書的有效管理，切實提高研究生的科研思維和科研能力[10-11]。治療組組長應該注重將臨床問題轉化為科研問題這種科研思維的培養(yǎng)，讓學生多多參與到治療決策中去，這樣學生才能主動思考每個治療決策的真正目的，察覺到病情的細微變化可以引起治療方法的不同，從而發(fā)現(xiàn)臨床問題，萌生應用科學研究的手段解決臨床問題。學習型科室文化能夠讓本院年輕醫(yī)生、本專業(yè)研究生、輪轉研究生充分互動起來，將臨床問題轉化為科學問題，大家共同協(xié)商、各抒己見，對提升研究生科研能力起到了很好的創(chuàng)新引領作用。

3.3 指導老師以身作則，問題導向式帶教模式

研究生導師作為學生三年碩士階段的重要領路人，研究生入學前三個月內，應該與導師充分交流和溝通，結合導師的研究方向及研究生本人的興趣點，共同制定未來三年的課題研究方向。盡早查閱文獻、搜集病例資料，盡早制定前瞻性研究方案及技術路線，及時跟蹤隨訪，盡早分析數(shù)據(jù)、發(fā)表文章。導師應每周組織一次研究生組會，學術型和專業(yè)型研究生同時參加，基礎與臨床研究進展交叉匯報，相互碰撞、融會貫通，既有助于專業(yè)型研究生了解實驗方法及研究思路，又有助于學術型研究生加強對疾病的理解與認識，以人為整體觀更全面地去理解課題。同時建立研究生臨床與科研學習互助小組，高、低年級研究生共同完成課題，交流心得，充分發(fā)揮傳幫帶的作用[12]。

與臨床思維類似，科研意識不是突擊式培養(yǎng)出來的，因此臨床帶教老師在并軌培養(yǎng)過程中，要重視臨床與科研并行培養(yǎng)。輪轉學生在相應科室輪轉通常為3 個月，帶教老師應加強輪轉學生的自我認同感，帶好研究生完成臨床任務外，應該讓研究生加入自己現(xiàn)階段的課題中來。短時間內完成一個大課題可能不太現(xiàn)實，但是讓輪轉學生嘗試撰寫個案報道，是培養(yǎng)學生建立臨床問題向科學問題轉化思維模式的有效方式。雖然個例的循證醫(yī)學證據(jù)不高，但是可以由一個病例延伸出的各種情況進行文獻檢索，鍛煉文獻檢索能力，如果檢索到相似病例，可進一步思考各相似病例采用不同治療方法的原因，以及是否得到相同的治療結局。如此日積月累地將臨床問題轉化為科研問題，既鍛煉了文章撰寫能力，又提升了科研素養(yǎng)。帶教老師應該充分認識到這3 個月的重要性，保持一個較為穩(wěn)定的研究方向，每一個輪轉研究生的短期加入，都會帶來一股新鮮血液，為課題的順利完成添磚加瓦。

3.4 引導研究生從臨床問題出發(fā)，尋找科研切入點

鼓勵研究生在平時的臨床工作中，善于發(fā)現(xiàn)并提出科學問題，積極查閱文獻，勤于思考，然后以學生為主體進行針對科學問題的小組討論，主要討論該科學問題的重要性、創(chuàng)新性、可行性及現(xiàn)階段研究進展，再由導師進行總結并提出下一步研究方向，由此拓寬臨床工作中遇到問題的深度和廣度，再通過實際調研、查閱文獻，有效地解決臨床問題，或者延伸出新的尚未完全解決的問題，制定研究方案和計劃，進行下一步研究工作。在這樣循序漸進的過程中，研究生們對于臨床中遇到的問題，不僅可以做到知其然、并且能夠知其所以然，在提高臨床思維與技能的同時，還能培養(yǎng)研究生“from bedside to bench”的思維過程[13]。

比如，對于高脂血癥性胰腺炎患者，目前臨床主要的治療措施是禁食水及液體復蘇，對于是否同時加用降血脂藥仍有爭議，一方面應用降血脂藥物可以有效降低血脂水平，另一方面會增加肝腎負擔[14]。在這里，可以引導學生們對于高脂血癥性胰腺炎是否應加用降血脂藥進行利弊分析的探討，進行文獻查閱，明確目前臨床上加用降血脂藥對于胰腺炎的好轉是否起到協(xié)同促進作用，找到循證醫(yī)學證據(jù)，進一步探討血脂水平快速下降能否判斷胰腺炎的轉歸及預后，以及高甘油三酯是通過哪些途徑影響代謝、進而誘發(fā)胰腺炎。若學生們能夠將這種思維模式充分運用到臨床工作中，既提高了科研思維能力，又建立了轉化醫(yī)學的思維模式。

3.5 掌握基礎實驗技能，建立臨床、科研導師聯(lián)合培養(yǎng)模式

很多醫(yī)生認為，臨床和科研，兩者互不相干、沒有交集。其實并非如此，科研的想法來源于臨床，而科研的成果最終又服務于臨床。比如，淋巴瘤的組織學分型顯示細胞表面分化抗原（cluster of differentiation 20，CD20）是特異性表達在B 細胞來源性淋巴瘤的抗原分子[15]，由此科學家們設想既然該抗原表達于95%以上的B 淋巴細胞型的非霍奇金淋巴瘤，那么設計CD20 的單克隆抗體靶向它，并引起B(yǎng) 細胞溶解的免疫反應，就可以有效殺滅腫瘤細胞，并最終研制出利妥昔單抗，成為治療侵襲性B 細胞非霍奇金淋巴瘤的一線方案。由此可見，如果研究生們經常走進實驗室，通過進行免疫組織化學實驗，在顯微鏡下親眼看到CD20 的高表達，就會對該類型的淋巴瘤病理分型有深刻的印象，以及對利妥昔單抗的臨床應用產生濃厚興趣，因為該成果的起初，可能就是顯微鏡下瞥見CD20 高表達那一刻所產生的靈感。再比如，腫瘤科常用的靶向藥埃羅替尼，可選擇性的直接抑制表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）酪氨酸激酶的活性[16]，減少EGFR 的自身磷酸化作用，誘導腫瘤細胞凋亡，抑制細胞增殖。而這些藥物作用機制，都是實驗室比較基礎的實驗，包括酪氨酸激酶活性的檢測、磷酸化水平、細胞增殖、細胞凋亡實驗等[17]。如果研究生走進實驗室，近距離地接觸這些實驗，就會對很多藥物的作用機制有更加深刻的理解，從而使臨床藥物的選擇更加精準、有跡可循。

高水平的醫(yī)學人才，不僅要具備扎實的臨床實踐能力，還要具備一定的科研能力，這其中就包括基礎實驗技能。目前我國醫(yī)學專業(yè)型研究生主要是去醫(yī)院工作，或是繼續(xù)讀博深造。而在碩士研究生期間，學習掌握基本實驗技能，可以為考博之路增添助力，也能幫助研究生在博士階段盡快進入角色、開展課題研究。因此，建立臨床科室與基礎實驗室的合作，建立兩導師之間的聯(lián)合培養(yǎng)模式，鼓勵研究生利用業(yè)余時間進入實驗室學習，并參與實驗室課題研究，不僅提高了研究生的科研能力，還將臨床科室與實驗室的長處與特色有機整合，對協(xié)同創(chuàng)新產生深遠影響。

4 總結與展望

綜上所述，全面提升“雙軌合一”醫(yī)學專業(yè)型研究生的科研能力意義深遠，對于我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展起到巨大推動作用。教師們應首先培養(yǎng)研究生臨床與科研并重的思想意識，通過學習型科室文化創(chuàng)新引領、研究生導師以身作則，引導研究生從臨床問題出發(fā)，尋找科研切入點，并且通過建立臨床、科研導師聯(lián)合培養(yǎng)模式，鼓勵研究生學習基礎實驗技能，進而完成科研課題。該教學模式的提出，將會從根本改善目前醫(yī)學專業(yè)型研究生的科研現(xiàn)狀，實現(xiàn)提升科研能力的目標。