郭庭玟 陳春野 張敏霞 趙婉意 方青青 談偉強(qiáng)

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，人們對(duì)于整形美容服務(wù)的需求激增[1]，導(dǎo)致整形美容市場(chǎng)快速擴(kuò)大，相關(guān)職業(yè)受到廣泛關(guān)注，對(duì)于整形醫(yī)生的要求也愈發(fā)嚴(yán)格。然而，目前針對(duì)整形外科醫(yī)生的培養(yǎng)模式并不完善，整形外科住院醫(yī)師在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段接受不到更多操作的鍛煉，這些問(wèn)題嚴(yán)重制約著整形外科行業(yè)的良性發(fā)展、醫(yī)療品質(zhì)的提高以及患者的安全保障。一般而言，對(duì)于整形外科住院醫(yī)師的培訓(xùn)不僅需要對(duì)其整形手術(shù)基本技能和操作的提升，還應(yīng)注重醫(yī)德的塑造、溝通能力的培養(yǎng)、臨床思維和科研能力的提升。此外，綜合素質(zhì)的提高對(duì)于培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)師起著重要的作用，整形專業(yè)水平的提升是臨床醫(yī)師勝任日后臨床工作的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。為響應(yīng)國(guó)家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制與醫(yī)學(xué)教育改革的要求，顯著提升整形外科住院醫(yī)師的訓(xùn)練品質(zhì)，筆者初步探討以培養(yǎng)整形外科住院醫(yī)師綜合素質(zhì)為導(dǎo)向的教學(xué)模式，旨在探索新的培養(yǎng)模式，并提高人才培養(yǎng)質(zhì)量。

1 非專業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)方面的實(shí)施

1.1 思想品德的培訓(xùn)

良好的思想品德是對(duì)整形外科住院醫(yī)師的基本要求。要建立正確的道德觀，不僅需要培養(yǎng)住院醫(yī)師豐富的專業(yè)知識(shí)，也要建立對(duì)職業(yè)的高度責(zé)任感，成就高尚的品德素質(zhì)。隨著國(guó)家法治進(jìn)程的推進(jìn)和法律法規(guī)的完善，以及患者家屬對(duì)于法律的認(rèn)知和自我保護(hù)意識(shí)的不斷增強(qiáng)，臨床醫(yī)師法律法規(guī)培訓(xùn)的強(qiáng)化刻不容緩[2]。一般情況下，醫(yī)師若不遵守法律則可能導(dǎo)致患者的合法權(quán)益受損，并使醫(yī)生自身面臨違法風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。法律最終是社會(huì)價(jià)值觀的反映，在醫(yī)學(xué)診療中發(fā)揮著重要作用。因此，為提高住院醫(yī)師遵守法律的意識(shí)，有必要對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)知識(shí)的培訓(xùn)教育。該種情況下，除了聘請(qǐng)衛(wèi)生健康綜合行政執(zhí)法人員進(jìn)行授課，也要聯(lián)合相關(guān)行業(yè)協(xié)會(huì)進(jìn)行案例學(xué)習(xí)，從而結(jié)合臨床案例對(duì)醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)知識(shí)加以鞏固。通過(guò)將倫理規(guī)范和法律變成醫(yī)學(xué)教育和實(shí)踐的必要和規(guī)范組成部分，引導(dǎo)整形外科住院醫(yī)師建立日常生活工作的正常規(guī)范制度。此外，除了醫(yī)療相關(guān)法律應(yīng)受重視，法律與醫(yī)療案例中的相關(guān)臨床科學(xué)事實(shí)也應(yīng)被同等看待。法律是一套具有約束力的外部強(qiáng)加的規(guī)范，住院醫(yī)師對(duì)每條法律法規(guī)的基本掌握程度應(yīng)與對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的掌握程度一樣強(qiáng)。法律是臨床醫(yī)生在醫(yī)療實(shí)踐中的重要參考基礎(chǔ)，法律知識(shí)的規(guī)范化及相關(guān)培訓(xùn)可為臨床醫(yī)生提供足夠的法律法規(guī)知識(shí)儲(chǔ)備，將法律知識(shí)化為臨床醫(yī)師的道德和職業(yè)責(zé)任。在教育和實(shí)踐中踐行倫理規(guī)范和法律將提高患者的信任和安全感，因此，對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行倫理知識(shí)和法律知識(shí)培訓(xùn)，使相關(guān)知識(shí)轉(zhuǎn)化為住院醫(yī)師提供醫(yī)療美容服務(wù)過(guò)程中所踐行的必要規(guī)范是住院醫(yī)師培訓(xùn)的重要環(huán)節(jié)，其重要性不亞于對(duì)疾病的診療管理方面知識(shí)的掌握。良好的思想品德和守法習(xí)慣可以讓住院醫(yī)師規(guī)避醫(yī)療行為中存在的違法風(fēng)險(xiǎn)，以減少不必要的醫(yī)患糾紛。

1.2 溝通能力的培養(yǎng)

合格的整形外科醫(yī)師，除了要熟練掌握專業(yè)知識(shí)，也應(yīng)該注重自身溝通能力的培養(yǎng)，并具備理解、尊重、關(guān)心患者的素質(zhì)。隨著人們價(jià)值觀、知識(shí)水平和權(quán)利意識(shí)的提高，與患者進(jìn)行良好溝通的能力是醫(yī)生必須具備的一項(xiàng)重要技能[5]。醫(yī)患溝通對(duì)患者依從性、患者滿意度和治療成功率有很大影響。在這種情況下，對(duì)于以患者為中心的情感支持有積極的影響?；颊吆歪t(yī)師之間可能存在語(yǔ)言和文化的差異，因此，具有同理心的溝通被認(rèn)為是成功的醫(yī)患關(guān)系的重要組成部分。具備同理心溝通技巧的醫(yī)生可以清楚地表達(dá)他們想對(duì)患者所說(shuō)的話和對(duì)其感受的理解，并將這種理解傳達(dá)給他們的患者，這種類型的溝通可以改善患者的心理焦慮，并能識(shí)別患者的情緒反應(yīng)和認(rèn)知[6]。積極傾聽(tīng)是同理心溝通技巧的重要一環(huán)，可為醫(yī)患的有效對(duì)話提供環(huán)境基礎(chǔ)，提高患者遵守治療方案的意愿。美容就醫(yī)患者經(jīng)常受媒體宣傳影響，造成患者對(duì)效果期望不切實(shí)際，而這些情況往往需要整形外科住院醫(yī)師格外注意，因此，整形外科住院醫(yī)師應(yīng)該要學(xué)會(huì)在術(shù)前與患者進(jìn)行充分溝通交流相關(guān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，聽(tīng)取患者的意見(jiàn)，適當(dāng)降低患者對(duì)術(shù)后效果的期望值，達(dá)成知情同意，并對(duì)患者提出開(kāi)放性問(wèn)題，傾聽(tīng)、評(píng)估患者需求包括心理問(wèn)題和檢查理解能力[7]。此外，住院醫(yī)師也經(jīng)常需要在診療過(guò)程中向患者解釋一些復(fù)雜醫(yī)學(xué)專業(yè)名詞或?qū)τ诨颊咻^難理解的概念加以講解，此種情況下，有效溝通是診療環(huán)節(jié)的基礎(chǔ)，若患者因無(wú)法理解住院醫(yī)師解釋的概念而提供錯(cuò)誤的信息，隨后的診斷和治療環(huán)節(jié)則可能出現(xiàn)錯(cuò)誤，造成誤診，從而不利于醫(yī)療安全，同時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者不滿意、依從性降低、醫(yī)療訴訟增多[8]。因此，醫(yī)療上的誤診誤治可能是源于無(wú)效的醫(yī)患溝通。如能在醫(yī)患溝通過(guò)程中，在舉止、行為和言談話語(yǔ)等方面體現(xiàn)人文關(guān)懷和人文素質(zhì)，則不僅可使醫(yī)患關(guān)系和諧。因此，良好的溝通能力是完成醫(yī)療診療所必需的能力。

2 專業(yè)素質(zhì)培訓(xùn)方法的實(shí)施

2.1 臨床思維能力的培訓(xùn)

對(duì)于合格的臨床醫(yī)師而言，嚴(yán)謹(jǐn)臨床思維能力的培養(yǎng)極其重要。在醫(yī)學(xué)理論知識(shí)框架的影響下，住院醫(yī)師的臨床思維容易被限制、影響，此類局限、片面的臨床思維嚴(yán)重制約著臨床工作的開(kāi)展，并增加臨床誤診發(fā)生的概率。由于臨床情況復(fù)雜多變，只有具備靈活、有條理的臨床思維，進(jìn)行正確的臨床分析，才能避免雜亂無(wú)章、沒(méi)有邏輯的思考，從而采取最佳的臨床決策。醫(yī)師作為臨床行動(dòng)的主體，需要以臨床思維為主導(dǎo)，能夠采用臨床思維方法指導(dǎo)治療措施和手術(shù)方式的選擇。對(duì)整形外科住培生而言，應(yīng)主動(dòng)追蹤患者治療結(jié)果來(lái)判斷治療決策方法是否適當(dāng)，以及疾病是如何動(dòng)態(tài)發(fā)展的。由于位患者均存在個(gè)體差異，因此，在診療中需觀察患者的變化，觀察時(shí)反復(fù)思考、驗(yàn)證診療方案，而不是在一個(gè)固定的思維體系中完成整個(gè)診療，也要根據(jù)變化注意調(diào)整治療方案，進(jìn)而降低治療上的副作用，提升醫(yī)療安全性。此外，除了掌握扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)，臨床醫(yī)師也要結(jié)合臨床理論與實(shí)踐，找尋主要臨床問(wèn)題的切入點(diǎn)，并通過(guò)參與治療組病例討論、上級(jí)醫(yī)師門診跟診、科室主任教學(xué)查房等方式培養(yǎng)臨床思維；在病歷書(shū)寫、體格檢查、手術(shù)適應(yīng)證把握，到診療方案調(diào)整等具體環(huán)節(jié)中培養(yǎng)獨(dú)立思考和判斷能力，充分整合碎片化診療信息，綜合、全面分析患者的總體信息而進(jìn)行鑒別診斷，進(jìn)而提升住院醫(yī)師的臨床思維能力。因此，僅僅有理論知識(shí)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，要將臨床理論與醫(yī)療實(shí)踐相結(jié)合，跳出醫(yī)學(xué)的理論框架，掌握患者病情發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，并針對(duì)患者制定安全、有效的診療方案，讓臨床思維更具備廣闊性、多方向性以及多角度性，避免單一思考模式，減少誤診誤治的發(fā)生率。

2.2 住院醫(yī)師期間的科研訓(xùn)練

參與科學(xué)研究可以提高外科住院醫(yī)師的分析思考及臨床決策的能力[9]。無(wú)論臨床一線醫(yī)師還是科研領(lǐng)域新星，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)期間獲得的研究經(jīng)驗(yàn)都能夠?yàn)槠溟L(zhǎng)期發(fā)展提供了許多好處。例如，恰當(dāng)?shù)目蒲信嘤?xùn)有利于外科住院醫(yī)師的未來(lái)工作開(kāi)展，并鍛煉審視文獻(xiàn)的批判性思維，培養(yǎng)提出科學(xué)問(wèn)題的能力。由于整形外科知識(shí)是不斷進(jìn)化與發(fā)展的，此類能力能讓住院醫(yī)師始終保持對(duì)該領(lǐng)域最新進(jìn)展的了解，并有助于其保持終身學(xué)習(xí)的習(xí)慣。在此過(guò)程中，住院醫(yī)師也能學(xué)習(xí)如何平衡臨床工作與科學(xué)研究，為其晉升為主治醫(yī)師后的工作生活打下基礎(chǔ)。除此之外，科研培訓(xùn)有助于整形外科醫(yī)生在任何醫(yī)療實(shí)踐環(huán)境中借由科學(xué)研究結(jié)果傳播醫(yī)學(xué)知識(shí)，為科學(xué)研究做出貢獻(xiàn)，并讓他們能更專注于學(xué)術(shù)發(fā)展的機(jī)會(huì)。一般而言，科研研究可以分為兩種，臨床研究和基礎(chǔ)研究?；A(chǔ)科學(xué)研究是旨在了解基本生物學(xué)原理的系統(tǒng)研究，即學(xué)習(xí)建立各種實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ停ɡ?，?dòng)物、細(xì)胞培養(yǎng)、生物力學(xué)等）用于檢驗(yàn)科學(xué)假設(shè)[10]。整形外科學(xué)中的基礎(chǔ)科學(xué)研究往往指的是轉(zhuǎn)化研究，即將科研成果進(jìn)行“實(shí)驗(yàn)室到床邊”轉(zhuǎn)化，從而將基礎(chǔ)研究成果用于臨床治療中。此類研究結(jié)合了基礎(chǔ)科學(xué)和臨床研究，以從“實(shí)驗(yàn)室到床邊”推進(jìn)醫(yī)學(xué)，其終點(diǎn)通常是生產(chǎn)出可用于臨床的新藥物、新設(shè)備和新方案。臨床研究分為三大類：第一，以患者為導(dǎo)向的研究，研究人類疾病機(jī)制、治療干預(yù)等主題。第二，流行病學(xué)研究，檢驗(yàn)疾病的分布及其對(duì)健康的影響[11]。第三，為了確定最有效的臨床干預(yù)措施和衛(wèi)生服務(wù)，包括回顧性分析與盲法、隨機(jī)、對(duì)照臨床試驗(yàn)[12]。如近年來(lái)研究人員利用大型人口級(jí)別的醫(yī)療保健數(shù)據(jù)庫(kù)來(lái)提供關(guān)于各種醫(yī)療干預(yù)措施的益處和風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)，而這些證據(jù)很難由傳統(tǒng)研究提供。

目前而言，整形外科培訓(xùn)課程中，鮮有專業(yè)領(lǐng)域研究項(xiàng)目。由于財(cái)政原因或員工因素，為外科住院醫(yī)師提供充分的學(xué)術(shù)發(fā)展時(shí)間可能是一項(xiàng)挑戰(zhàn)。為了取得成功，住院醫(yī)師必須妥善管理時(shí)間并謹(jǐn)慎選擇研究項(xiàng)目。理想情況下，住院醫(yī)師應(yīng)針對(duì)每個(gè)項(xiàng)目制定一個(gè)完善的研究計(jì)劃，才能在給定的時(shí)間范圍內(nèi)完成該研究項(xiàng)目。由于在臨床培訓(xùn)期間進(jìn)行高質(zhì)量的基礎(chǔ)科學(xué)研究有其一定困難，需要為外科住院醫(yī)師安排專門的時(shí)間用于從事研究、執(zhí)行實(shí)驗(yàn)、評(píng)估結(jié)果等工作，并產(chǎn)生足夠的數(shù)據(jù)來(lái)支持研究計(jì)劃的假設(shè)，并鼓勵(lì)他們提出原創(chuàng)性的研究項(xiàng)目，在指導(dǎo)教授評(píng)估可行后給予其研究項(xiàng)目充分的支持，甚至鼓勵(lì)其發(fā)表原創(chuàng)性研究結(jié)果，從而創(chuàng)造出鼓勵(lì)學(xué)術(shù)生產(chǎn)力的氛圍，培養(yǎng)住院醫(yī)師為本專業(yè)做出學(xué)術(shù)貢獻(xiàn)的熱情。

2.3 結(jié)合臨床實(shí)踐的解剖學(xué)培訓(xùn)

由于整形外科手術(shù)操作種類繁多，新技術(shù)更新迭代加速，對(duì)于整形外科專業(yè)住院醫(yī)師的解剖學(xué)知識(shí)所涉及的范圍不應(yīng)僅僅局限于面頸部，還應(yīng)包括全身的其他區(qū)域。因此，解剖學(xué)培訓(xùn)對(duì)于整形外科專業(yè)的教學(xué)創(chuàng)新與發(fā)展來(lái)說(shuō)是一塊重要的奠基石[13]，對(duì)于整形外科人才的培養(yǎng)具有重要意義。

準(zhǔn)確的解剖定位能夠減少手術(shù)并發(fā)癥，提升手術(shù)效果，進(jìn)而提高患者術(shù)后的滿意度。比如，只有對(duì)上瞼提肌的解剖層次充分掌握才能減少重瞼術(shù)后出血和粘連，并減少不必要的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和糾紛。只有熟悉全身血管的分布，才能避免在注射脂肪或其他填充物時(shí)將其誤注射至血管內(nèi)，造成血管栓塞等致命并發(fā)癥。為了減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，對(duì)住院醫(yī)師提出更嚴(yán)格、更精確的整形外科專業(yè)解剖知識(shí)要求以確保其實(shí)施更精確的整形外科手術(shù)是極為重要的。因此，夯實(shí)住院醫(yī)師的解剖學(xué)知識(shí)基礎(chǔ)顯得尤為重要。如果解剖經(jīng)驗(yàn)不足，不僅會(huì)影響手術(shù)效果，也會(huì)影響新術(shù)式的發(fā)展。解剖是所有手術(shù)的核心，在專業(yè)解剖知識(shí)的基礎(chǔ)之上結(jié)合臨床實(shí)踐的解剖學(xué)培訓(xùn)方式才能更為精準(zhǔn)地貼合臨床需求，以應(yīng)對(duì)日異月新的手術(shù)技術(shù)。因此教學(xué)需結(jié)合手術(shù)區(qū)域的皮膚紋理層次分區(qū)，皮下組織層次、神經(jīng)血管肌肉分布等進(jìn)行解剖學(xué)培訓(xùn)。具體而言，解說(shuō)借由神經(jīng)支配區(qū)域和特定的解剖部位來(lái)選擇局部浸潤(rùn)麻醉或其他不同麻醉方式；利用皮膚的紋理走行方向及肌肉纖維來(lái)說(shuō)明如何合理設(shè)計(jì)和篩選手術(shù)切口；通過(guò)介紹皮瓣分類和皮膚層次來(lái)講解整形外科手術(shù)中皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)的原理及概念。通過(guò)密切結(jié)合臨床的局部解剖學(xué)的教學(xué)培訓(xùn)，提升課程的實(shí)用性和適用性，使其更加貼近臨床，更便于外科住院醫(yī)師掌握[13-15]。傳統(tǒng)的口頭或配合平面圖片的授課方式是較不利于住院醫(yī)師理解記憶，為進(jìn)一步提升教學(xué)效果，筆者認(rèn)為應(yīng)把3D 解剖教學(xué)模型、手術(shù)帶教及手術(shù)視頻應(yīng)用至解剖學(xué)培訓(xùn)，鞏固外科住院醫(yī)師的局部解剖學(xué)知識(shí)，以提升課程的實(shí)用性。

2.4 基本手術(shù)技能和操作的培訓(xùn)

整形外科手術(shù)技能和操作涉及范圍很廣，例如，從門診的無(wú)創(chuàng)操作如射頻、光子美白、脫毛，到有創(chuàng)的門診及病房手術(shù)。鑒于整形手術(shù)相關(guān)技能繁多，應(yīng)適當(dāng)為外科住院醫(yī)師提供親自操作的機(jī)會(huì)，以提升其手術(shù)技能。雖然門診的無(wú)創(chuàng)操作如射頻、光子美白、脫毛等具有無(wú)創(chuàng)性和便捷性，但仍具有一定的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。即便是門診美容手術(shù)，一樣需要特別強(qiáng)調(diào)評(píng)估患者安全、患者護(hù)理、醫(yī)學(xué)知識(shí)、專業(yè)精神等方面；并且門診手術(shù)中患者通常是清醒的，能夠和術(shù)者交流，所以對(duì)術(shù)者的心理和專業(yè)素質(zhì)有很高要求。

因此，從較為簡(jiǎn)單的門診無(wú)創(chuàng)操作，如射頻、光子美白、脫毛等，到較為復(fù)雜的門診手術(shù)，包括眼瞼成形術(shù)、整容術(shù)和鼻部成形術(shù)，均需要住院醫(yī)師先從旁觀察，在上級(jí)醫(yī)生指導(dǎo)下制定適當(dāng)?shù)拈T診手術(shù)管理計(jì)劃，學(xué)習(xí)如何達(dá)到手術(shù)安全、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，并且學(xué)習(xí)一些注射藥物包括局部麻醉藥物的藥代動(dòng)力學(xué)和組織反應(yīng)的基本概念和知識(shí)。在患者知情同意下，逐漸讓住院醫(yī)師進(jìn)行基礎(chǔ)操作，甚至給住院醫(yī)師機(jī)會(huì)做一些案例，而導(dǎo)師在旁邊協(xié)助把關(guān)，并且在術(shù)后對(duì)住院醫(yī)師的操作單獨(dú)進(jìn)行反饋。在此類情況下，需要導(dǎo)師來(lái)放手讓住院醫(yī)師得到訓(xùn)練，使其能夠?qū)颊哌M(jìn)行術(shù)前評(píng)估和建議，為患者制定合適的手術(shù)和后續(xù)護(hù)理計(jì)劃，以及操作儀器并為更復(fù)雜的門診手術(shù)實(shí)施局部麻醉，并具備熟練展示局部解剖學(xué)和具體解剖結(jié)構(gòu)概念的能力。建設(shè)性的反饋對(duì)于優(yōu)質(zhì)的整形外科醫(yī)生培訓(xùn)來(lái)說(shuō)不可或缺。有時(shí)，整形外科醫(yī)師需要和其他科室的臨床醫(yī)師合作完成手術(shù)，比如在乳房腫瘤切除術(shù)后進(jìn)行乳房重建手術(shù)；而住院醫(yī)師在熟練掌握乳房重建手術(shù)這種技能后會(huì)容易將其轉(zhuǎn)化為各類乳房美容手術(shù)，包括隆胸和乳房固定術(shù)等。因此，良好的專業(yè)訓(xùn)練有助于提升整形外科住院醫(yī)師的基本手術(shù)技能。

3 討論

綜上所述，綜合素質(zhì)的培養(yǎng)可以讓整形外科住院醫(yī)師自身的總體素養(yǎng)、解剖學(xué)知識(shí)、實(shí)踐能力獲得提高，從而營(yíng)造良好的醫(yī)患關(guān)系。隨著文化、經(jīng)濟(jì)和科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，外科醫(yī)師的素質(zhì)培養(yǎng)也在持續(xù)變化，整形外科住院醫(yī)師綜合素質(zhì)的培養(yǎng)需要與時(shí)俱進(jìn)。從思想品德和溝通能力，到臨床思維能力、科研能力及手術(shù)技能和操作，學(xué)生在整形外科培養(yǎng)中的成長(zhǎng)需要較長(zhǎng)時(shí)間。整形外科培養(yǎng)是多方面、多維度、復(fù)合型的，盡管具有挑戰(zhàn)性，但這對(duì)提升學(xué)生的臨床能力以及臨床思維有著極其重要的意義，并可進(jìn)一步提高整形外科培訓(xùn)質(zhì)量?？傮w而言，筆者希望通過(guò)對(duì)以培養(yǎng)外科住院醫(yī)師的綜合素質(zhì)為導(dǎo)向的新型教學(xué)模式進(jìn)行深入探索來(lái)促進(jìn)一批教學(xué)人員的能力提升，并在培養(yǎng)高質(zhì)量、高層次的整形外科人才方面盡一己之力。