陳文港，徐扣，華月，許文娟，張文龍，王億平

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230038;2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031）

0 引言

腎性貧血是慢性腎臟?。╟hronic kidney disease,CKD）患者常見的并發(fā)癥之一[1]，多因機(jī)體內(nèi)促紅細(xì)胞生成素（erythropoietin,EPO）減少，造血原料如鐵、葉酸的缺乏及體內(nèi)毒素排泄障礙，抑制骨髓造血功能，紅細(xì)胞數(shù)生成減少所致。目前臨床仍以藥物治療為主，如采用EPO、鐵劑等，雖可較快緩解貧血癥狀，但持續(xù)時(shí)間短，療效不甚理想效果[2]。此外，西藥治療仍存在許多不良反應(yīng)，不確定因素較多，而運(yùn)用中醫(yī)藥治療不僅療效突出，而且在患者服用西藥存在抵抗的情況下可起到重要的輔助治療作用，顯示出中醫(yī)藥治療的獨(dú)特優(yōu)勢，同時(shí)，近年來一些中藥方劑在實(shí)驗(yàn)研究上也取得了可喜的成果，如補(bǔ)腎養(yǎng)血祛濁方可調(diào)節(jié)血清中鐵代謝水平，溫腎益髓生血方可干預(yù)相關(guān)信號通路以抗腎臟細(xì)胞凋亡，腎衰Ⅱ號方能調(diào)節(jié)腎臟中相關(guān)蛋白的表達(dá)，促進(jìn)機(jī)體內(nèi)EPO的生成，進(jìn)而改善患者的貧血狀態(tài)等。這些研究成果值得我們多加重視以便更好地應(yīng)用于臨床，現(xiàn)將近年來學(xué)者和臨床醫(yī)生運(yùn)用中醫(yī)藥治療腎性貧血的研究述評如下。

1 病因病機(jī)

腎性貧血屬中醫(yī)學(xué)“腎癆”“血癆”范圍。本病多與先天稟賦不足、后天失養(yǎng)、飲食不潔、勞倦內(nèi)傷等因素有關(guān)，日久耗傷精血，氣血兩虛，才形成此病[3]。病位在脾腎，涉及肝臟，病理因素主要為虛、濕、痰、瘀，且它們之間又能相互影響，大部分學(xué)者將其病因病機(jī)總結(jié)為正虛邪實(shí)。茅燕萍[4]認(rèn)為此病的病機(jī)演變過程是以本虛為先，最后才發(fā)展為虛實(shí)夾雜的證候。馬居里[5]認(rèn)為該病的病機(jī)屬于虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)，且以正虛為本，邪實(shí)為標(biāo)。久病之人正虛以脾腎虧虛為主，邪實(shí)主要是瘀血阻滯、水濕停滯、濁毒內(nèi)侵。腎為先天之本，主藏精，又精和血皆可由水谷精微轉(zhuǎn)化，即精血同源，二者又可相互資生，兩者關(guān)系十分密切，若腎精虧，則難以化血，進(jìn)而會影響肝藏血功能的發(fā)揮，導(dǎo)致瘀血的產(chǎn)生。脾為后天之本，能運(yùn)化水谷精微，促進(jìn)氣血生成，若脾失健運(yùn)則出現(xiàn)氣血化生不足，水液代謝失常，其輕者水濕停聚而成痰飲，而痰濁內(nèi)生，則致氣行不暢，血行遲滯而成瘀血，進(jìn)而出現(xiàn)貧血的癥狀，其重者發(fā)為水腫，正如《素問·至真要大論》所言：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，另外，瘀血停滯不去，新血難生，而腎失血養(yǎng)不能發(fā)揮其正常的生理功能，人體代謝產(chǎn)生的毒素亦不能及時(shí)排出而積留于內(nèi)，這對身體會造成二次傷害，進(jìn)一步加重貧血癥狀。

2 辨證施治

中醫(yī)認(rèn)為腎性貧血的病理性質(zhì)不外虛實(shí)兩類，治療時(shí)應(yīng)重視分期論治、審因論證，前期以補(bǔ)虛為先，后期以補(bǔ)虛與祛邪兼顧為要。吳寶利等[6]認(rèn)為該病的治療應(yīng)當(dāng)標(biāo)本兼治，以扶正祛邪為原則，早期宜健脾益腎、滋養(yǎng)肝腎，中后期宜在補(bǔ)虛的前提下，稍加利濕泄?jié)?、化瘀解毒的藥物。臨床上醫(yī)者應(yīng)隨證立法，用藥靈活，更要與時(shí)俱進(jìn)，掌握多種治療方法，方能取得更好的治療效果。

2.1 補(bǔ)腎健脾，益氣養(yǎng)血

腎貯精促氣化，脾統(tǒng)血司運(yùn)化，若脾腎虧虛，水液運(yùn)行障礙，則氣血化生乏源，進(jìn)而影響脾腎發(fā)揮正常的生理功能，因此治療時(shí)應(yīng)注重補(bǔ)腎健脾,以顧護(hù)先后天之本，使氣血生而有源，水液行之暢通。馬瑩等[7]認(rèn)為治療脾腎兩虛型腎性貧血應(yīng)以四君子湯合當(dāng)歸補(bǔ)血湯為基礎(chǔ)方，稍添調(diào)補(bǔ)陰陽之藥，如黃芪、黃精、肉蓯蓉等。余承惠[8]認(rèn)為臨床表現(xiàn)為脾腎氣虛證者，治法當(dāng)益腎健脾，方用參芪地黃湯加減，藥用生地黃、黃芪、黨參、茯苓、山藥、丹皮、澤瀉、桑寄生、白術(shù)、牛膝等。王曉蒙等[9]認(rèn)為血虛證應(yīng)以補(bǔ)脾腎、養(yǎng)氣血之法為主，多用當(dāng)歸補(bǔ)血湯進(jìn)行治療。陳揚(yáng)等[10]對脾腎兩虛型血液透析患者運(yùn)用補(bǔ)脾益腎湯治療，最終得出補(bǔ)脾益腎湯可改善患者腎性貧血的癥狀，減輕相關(guān)炎癥反應(yīng)。由此我們不難看出，對于脾腎虧虛型的腎性貧血宜從氣血陰陽的角度進(jìn)行補(bǔ)益和調(diào)節(jié)，針對主要病證，立法選方，再根據(jù)次要癥狀酌加相關(guān)藥物進(jìn)行對癥治療，往往收效顯著。

2.2 滋補(bǔ)肝腎，活血化瘀

肝可藏血，腎能藏精，肝腎同源，精血互化，若腎精不足，則難以生氣化血，一定程度上會影響肝藏血的功能，進(jìn)一步會造成血溢脈外而成瘀血，治療時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)腎活血通絡(luò)。王寧等[11]通過臨床分組研究得出滋腎益血丸輔助促紅素治療腎性貧血療效顯著，且能有效促進(jìn)患者血細(xì)胞、腎功能指標(biāo)恢復(fù)到正常水平。錢衛(wèi)明[12]認(rèn)為使用溫腎活絡(luò)補(bǔ)血方可以改善由腎虛、血虛所引起的貧血癥狀，同時(shí)升高血清Hb、Hct水平，對腎臟起到一定的保護(hù)作用。劉偉敬教授[13]認(rèn)為CKD日久不愈，會內(nèi)生瘀血，而瘀血不去，有礙新血的生成，常以桃紅四物湯為基礎(chǔ)方進(jìn)行化裁治療。故出現(xiàn)肝腎虧虛、瘀血阻絡(luò)之證時(shí)，則應(yīng)重視滋補(bǔ)肝腎以養(yǎng)血，通經(jīng)活絡(luò)以化瘀，虛實(shí)兼顧，才能效如桴鼓。

2.3 清熱利濕，泄?jié)峤舛?/h3>

慢性腎臟病后期肝脾腎功能嚴(yán)重失調(diào)，則會出現(xiàn)水濕停聚，濁毒內(nèi)生，進(jìn)一步影響機(jī)體的生理功能，此時(shí)期應(yīng)在補(bǔ)虛的基礎(chǔ)上注重清熱利濕、泄?jié)峤舛尽Ｈ魏Ｑ郲14]等在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，采用益腎降濁湯治療CKD3、4期貧血患者，結(jié)果證實(shí)益腎降濁湯可有效調(diào)節(jié)患者的貧血狀態(tài)，降低鐵調(diào)素水平。劉姝[15]在使用重組人促紅細(xì)胞生成素的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用補(bǔ)益泄?jié)岱絼┲委熉阅I臟病5期維持性血液透析患者，通過12周的治療調(diào)理后，患者的Hb、HCT、TSAT、臨床療效等得到明顯改善，前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，臨床值得借鑒。高坤等[16]運(yùn)用益腎清利和絡(luò)瀉濁法治療CKD4期貧血患者，在1年的治療過程中患者的eGFR維持平穩(wěn)，未見明顯不良反應(yīng)?？偟膩砜矗搅薈KD的3-5期階段，人體代謝循環(huán)出現(xiàn)嚴(yán)重障礙，瘀血、痰濕、濁毒難以正常排出，進(jìn)而加重機(jī)體代謝循環(huán)負(fù)擔(dān)，患者的生活狀態(tài)大幅度降低，故治療時(shí)應(yīng)扶正祛邪，采用益腎健脾、調(diào)肝養(yǎng)血之法以固本，利濕泄?jié)?、化瘀解毒之法以祛邪，并視其正虛為主還是邪實(shí)為主，以分清主次而立法施治。

3 專方專藥

毋庸置疑，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生會根據(jù)患者病情的特異性，按照方劑的組方原則，自擬一些對證方藥，多數(shù)患者在服用藥物后貧血癥狀得到明顯改觀，生活狀態(tài)也大幅度提高。任穎芳[17]選取84例尿毒癥血液透析腎性貧血患者，按隨機(jī)數(shù)字表法均分為對照組和觀察組，對照組采用rh EPO治療，觀察組在用rh EPO治療的前提下加用自擬益氣生血湯，經(jīng)過8周的治療后，觀察組的總有效率高達(dá)95.24%（40/42），顯著優(yōu)于對照組78.57%(33/42)，證實(shí)益氣生血湯治療尿毒癥血液透析腎性貧血療效顯著。么麗穎等[18]將130例腎性貧血患者分為對照組、治療組各65例，前者予以EPO治療，后者予以生血寶合劑治療，經(jīng)過30天的治療，治療組相較于對照組其血紅蛋白水平有所升高，尿素氮水平明顯下降，治療組患者的貧血癥狀得到了有效緩解。朱云潔[19]自擬溫腎解毒膏結(jié)合經(jīng)絡(luò)理論治療50例脾腎陽虛型腎性貧血患者，利用藥膏外敷腎俞，足三里等穴位，經(jīng)過兩個(gè)療程四周的治療，患者的血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積得到明顯提高，進(jìn)而得出溫腎解毒膏穴位外敷為治療慢性腎臟病腎性貧血安全有效的最佳治療方法之一，且價(jià)格低廉，副作用小。由此可知，良醫(yī)不囿于固有方劑，而是根據(jù)患者的證候自擬方藥，靈活加減，因其更加貼合患者病情，治療效果往往更好，進(jìn)而充分展示了醫(yī)者深厚的中醫(yī)功底。

4 實(shí)驗(yàn)研究

為了使中醫(yī)治療疾病更具有科學(xué)性，部分醫(yī)者通過實(shí)驗(yàn)研究證明中藥方劑的作用。吳心虹等[20]通過實(shí)驗(yàn)得出補(bǔ)腎養(yǎng)血祛濁方能降低血清及腎臟NGAL水平，改善鐵代謝情況，從而保護(hù)腎功能，糾正腎性貧血。宋路霞等[21]借助雄性健康SPF級Wistar大鼠進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，得出溫腎益髓生血方能夠糾正RA大鼠的貧血狀態(tài)可能是通過干預(yù)腎臟PI3K/AKT信號通路起到抗腎臟凋亡的作用。孫旗等[22]使用SPF級健康成年雄性大鼠進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，證明了腎衰Ⅱ號方能夠顯著上調(diào)殘腎組織中HIF-2α、EPO，同時(shí)下調(diào)Hepcidin-25蛋白表達(dá)，從而達(dá)到保護(hù)腎固有細(xì)胞，減輕腎性貧血。張磊等[23]對臨床30例慢性腎衰竭濕熱證患者在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，加用清腎顆粒1包/次，3次/d，12周后，患者的血紅蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白、鐵調(diào)素等相關(guān)指標(biāo)均較治療前改善，得出清腎顆?？诜纳曝氀獱顟B(tài)，其機(jī)制可能是通過減輕患者炎癥狀態(tài)，下調(diào)鐵調(diào)素水平，改善患者鐵代謝實(shí)現(xiàn)的。隨著相關(guān)實(shí)驗(yàn)的進(jìn)一步研究，中藥治療腎性貧血的機(jī)制和靶向?qū)絹碓角逦@大大提高了方劑治療的可信度和說服力，為今后更加合理使用中藥方劑提供理論依據(jù)。

5 總結(jié)與展望

綜上所述，腎性貧血是腎臟病中較常見的疾病之一，嚴(yán)重影響著患者的身體健康和生活質(zhì)量。近年來多位學(xué)者對于中醫(yī)藥治療腎性貧血有深入研究，針對不同證候辨證施治，靈活掌握方劑加減，并取得了令人滿意的治療效果?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前治療腎性貧血多采用促紅細(xì)胞生成素、鐵劑和葉酸、少量輸血、腎臟透析、腎移植等方法，雖然可取得確切的療效，但由于不良反應(yīng)較多、促紅細(xì)胞生成素抵抗以及個(gè)體應(yīng)用的差異性等因素，所以臨床應(yīng)用難免受限。而應(yīng)用中醫(yī)藥治療正好可以彌補(bǔ)這種缺陷，輔助臨床治療，因其療效突出、不良反應(yīng)少而具有不可替代的優(yōu)勢，故應(yīng)加大中醫(yī)藥治療腎性貧血的研究。當(dāng)然在今后的臨床實(shí)驗(yàn)中，也需要對藥物作用機(jī)理、新藥研制等方面進(jìn)行深入研究，以期進(jìn)一步闡釋中醫(yī)藥治療腎性貧血的作用機(jī)制和原理，如在這些方面有所突破，可早日研發(fā)治療腎性貧血的有效方藥，這對指導(dǎo)臨床治療腎性貧血具有重要意義。