王欣，王林

(天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院、國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心,天津 300000)

0 引言

腺樣體，處于鼻咽頂后壁的中線，其別名咽扁桃體，咽鼓管、腭、舌扁桃體及咽側(cè)索、咽后壁淋巴濾泡與腺樣體共同構(gòu)成咽淋巴環(huán)內(nèi)環(huán)；其于出生后即存在，六七歲時發(fā)育至最大，逐漸萎縮于青春期，成人后則基本完全萎縮。腺樣體肥大(adenoidal hypertrophy,AH)的形成與過敏性鼻炎密切相關(guān)，常因扁桃體炎、急慢性鼻炎及流行性感冒等的反復發(fā)作而產(chǎn)生；長期的病理性肥大易導致小兒張口呼吸，產(chǎn)生腺樣體面容，嚴重時可能出現(xiàn)兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，常有鼻塞、打鼾的表現(xiàn)，日久則張口呼吸、顏面部發(fā)育異常，甚至于引起聽力下降、阻塞性呼吸睡眠暫停低通氣綜合征，更有甚者影響到心血管系統(tǒng)從而危及生命[1]。目前，西醫(yī)治療腺樣體肥大以手術(shù)切除為主，但亦有鼻用激素與白三烯受體拮抗劑聯(lián)用的治療方式；但有報道顯示腺樣體刮除手術(shù)后患兒反復呼吸道感染次數(shù)雖較前減少，但感染程度較前加重，術(shù)后影響兒童免疫功能，且有腺樣體再生的可能，使許多家長轉(zhuǎn)而選擇保守治療。在非手術(shù)治療方面，中醫(yī)藥治療有其閃光之處，成為了治療腺樣體肥大的可靠方法之一。

1 病名

腺樣體肥大這一病名在古代醫(yī)典中并無完全對應的記載，但根據(jù)其引起的癥狀或病機特點，將其歸屬于“鼾眠”“鼻窒”“痰核”“頏顙”“乳蛾”“窼囊”等范疇。《素問?·逆調(diào)論》: “不得臥而息有音者，是陽明之逆也，足三陽者下行，今逆而上行，故息有音也”，最早對其進行了的記載；《諸病源候論?卷之三十一?癭瘤等病諸侯》: “鼾眠者， 眠里喉咽間有聲也”最早對鼾眠做出了明確的定義；《素問玄機原病式?六氣為病》: “鼻窒，窒，塞也”最早記載了鼻塞的癥狀；《丹溪心法》：“凡人頭面、頸頰、身中有結(jié)核，不痛不紅，不作膿者，皆痰注也”記載了若以“痰核”或“痰瘀”為發(fā)病的病機特點，則屬于“痰核”或“窠囊”。

2 小兒體質(zhì)和腺樣體肥大的關(guān)系

2.1 古代體質(zhì)學說

2.1.1純陽學說小兒屬純陽是流行最早的學說，首見于《顱囟經(jīng)·脈法》：“凡三歲以下，呼為純陽，元氣未散也”， 認為小兒之體生理以陽熱為主，受病多從熱化、實化。是對小兒生機蓬勃、發(fā)育迅速的概括，而非小兒陽亢陰虧或有陽無陰。

王華敬[2]認為小兒雖生機旺盛, 同時也嬌嫩未充。后天飲食不節(jié)或不潔則會影響小兒脾胃運化功能，使其減弱；腎氣未充，氣機生發(fā)乏力，則小兒體內(nèi)易產(chǎn)生水飲痰濕。小兒屬純陽，生機蓬勃，易于化熱化火；熱灼津液為痰，故而痰聚頏顙。

2.1.2 稚陰稚陽學說

小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，五臟六腑之形與氣皆屬不足，為“稚陰稚陽”之體，御邪能力較弱、抗邪能力不強，故易被外邪所傷，又外感六淫之邪皆可損傷陽氣，則小兒陽氣更虛；而誤用或錯用清熱藥，或抗生素過度使用等，最易損及肺脾陽氣，使虛寒內(nèi)生，則衛(wèi)外抗邪能力更弱。小兒體弱易感，感又致虛，虛則易感，形成惡性循環(huán)。故患兒常見反復呼吸道感染、鼻炎、中耳炎及防護扁桃體炎等病史[3]。

2.1.3五臟有余不足明·萬全提出的小兒“三有余，四不足”學說，意指小兒臟腑成而未全，全而未壯。錢乙有五臟辨證學說，萬密齋在其礎(chǔ)上，總結(jié)出了小兒“五臟之中肝有余，脾常不足，腎常虛，心熱為火同肝論，嬌肺遭傷不易愈”的生理特點。但本學說為小兒正常生理特點的總結(jié)；同時也點明了小兒疾病特點以及疾病轉(zhuǎn)歸趨勢，對小兒生理病理特點進行了高度概括。

①“肺常不足”《溫病條辨》中有“風邪上受，首先犯肺”的記載，小兒“肺常不足”，若肺衛(wèi)不固，則易感受風邪。人體抵御病邪的第一道門戶是咽喉、頏顙，故風邪更易侵襲此處。小兒肺氣虛， 腠理不密， 易感邪觸發(fā)，出現(xiàn)鼻竅、咽喉不暢，從而有鼻塞、咽喉感覺異常等表現(xiàn)；外邪侵襲人體時，先至鼻咽，繼而侵犯肺臟，若未及時將病邪疏散，則常于鼻咽部盤桓，使肺宣降失常，痰濁聚而成核，阻于鼻咽，形成腺樣體肥大。

②“脾常不足”小兒脾胃嬌弱，功能未健，萬密齋《育嬰家秘》中有：“脾常不足者，脾司土氣，兒之初生所飲食者，乳耳。水谷未入，脾未用事，其氣尚弱，故曰不足”的記載，意指小兒脾常不足是其生理狀態(tài)；又有小兒生長發(fā)育旺盛，比成年人更依賴脾胃運化功能。

小兒脾胃運化功能較成人低下，但現(xiàn)代生活水平提高，小兒喜肥甘厚味之品，常難以自控，有礙脾胃運化，使其升降失常，故見神疲乏力、面色欠華；胃納欠佳，則聚濕成痰，痰濁聚于肺道，痰氣交阻，日久則成痰為核，凝于鼻咽，則出現(xiàn)鼾癥，鼻塞時作。

③“腎常虛”小兒“腎常虛”，先天稟賦不足，腎中元陰元陽發(fā)育不完善，即“腎主虛者，稟氣不足之謂也”所言。腎為先天之本，人體陰精之本為腎陰，若腎陰不足，則肺臟失其滋養(yǎng)，肺腎之陰皆虧，陰津不得上達，則虛火上灼頏顙，煎灼津液、營血，形成痰瘀，互結(jié)產(chǎn)成痰核，滯于鼻咽，形成腺樣體肥大，可見色紅或暗紅[4]。

④“心肝有余”小兒“肝常有余”，肝火若煎熬津液，則血少而使血流漸緩成瘀。又肝喜條達，若情志不暢可導致肝郁，在其循行部位產(chǎn)生郁滯，《備急千金藥方》：“咽門者，肝膽之候也，若藏熱，咽門則閉而氣塞”指出肝經(jīng)循行經(jīng)過頏顙，若此處氣血郁滯，則形成腺樣體肥大。

小兒”肝常有余”意指，其生理狀態(tài)下行少陽之職，主生發(fā)，具有生長發(fā)育旺盛的特點。又小兒心智仍未成熟，個性易執(zhí)拗、煩躁惱怒，氣上則木火侮金，傷及肺臟；或所欲未遂，則肝氣郁結(jié)，出現(xiàn)肝木乘土，傷及脾臟，致痰濁壅塞于鼻咽，形成腺樣體肥大[5]。

肝五行屬木，心五行屬火，木生火，木盛則火盛，故有小兒生理上“心常有余”，病理上“心熱為火同肝論”的特點[6]。萬全有“小兒心火太盛，上熏于肺，則皮毛不斂，腠理不密，失其衛(wèi)外之職矣”的論述。小兒本體內(nèi)陽熱偏勝，且又好動，動則生陽熱，“過熱則汗出而腠理泄，以致風邪易入，疾病乃生”。說明小兒心肝陽熱有余，可以耗散衛(wèi)氣，致腠理不密而易為外邪所感；且若正逢君火上炎，則煎熬津液而成痰。

2.2 現(xiàn)代中醫(yī)體質(zhì)學說

2.2.1 特稟質(zhì)

即稟賦與正常人有差異[7]，有來自父母遺傳、后天若遇誘發(fā)因素引動易發(fā)生風病的特點，即西醫(yī)之過敏性體質(zhì)。

先天稟賦主要因父母之精的不同而產(chǎn)生差異，《靈樞》“人之生也，有剛有柔，有弱有強，有長有短”指出：父母先天遺傳是人之基礎(chǔ)，且出生時即存在差異，根本原因是父母先天稟賦的不同。稟賦不足的個體，常維持著相對穩(wěn)定的易感性，在沒有誘發(fā)因素，或者誘發(fā)因素未達到閾值時，人體僅有易感性而未引起疾病。而在足量誘發(fā)因素的作用下，就會有疾病發(fā)生。汪受傳教授認為其多為“伏風”導致，患兒素有內(nèi)風，又有外風引動，合而形成“伏風”，治療以消風為主[8]。

3 腺樣體肥大的中醫(yī)治療

3.1 分期論治

陳華教授[9]將病程分為三期治療，分別為感染期、遷延期、恢復期。感染期治以疏風清肺，目的為控制外感表證；遷延期治療以扶正祛邪為主；恢復期以健脾養(yǎng)陰為主，減少復發(fā)；治療全程均有化痰散瘀法的應用，同時融合浙派中醫(yī)兒科治療特點，在治療時運用自如，取得了良好的臨床效果。

俞景茂[10]教授在辨治小兒腺樣體肥大分三階段進行。疾病初期，以驅(qū)邪為主;疾病中期常寒溫并用，和解表里，攻補兼施；疾病后期以益氣固本為主。俞景茂教授認為健運脾胃是呼吸道感染反復發(fā)作的治療中的重要一環(huán)。初期習用宣通散加減；中期方選沙參麥冬湯加減；后期方選六君子湯合玉屏風散加減。俞教授著眼于全程，顧護脾胃和陰液，用藥攻伐而不傷正，并適時培補，療效極佳。

3.2 從風論治

鄭氏喉科[11]認為腺樣體肥大病機為咽喉熱病，主要為伴盜汗患兒；認為咽喉熱病為“風”邪致病[12]，其對風邪所致咽喉熱病的治則是“辛涼養(yǎng)陰”，基于該學說，其治則為參芪顧護脾胃與清熱散結(jié)通竅。該學科認為小兒盜汗多屬先天稟受不足，而腠理開泄失常所致，多為陰虛證。其認為腺樣體肥大患兒常伴有盜汗，同時，盜汗亦會使患兒癥狀加重；方選以牡蠣散斂陰止汗，或予玉屏風散益氣固表止汗效如桴鼓相應。

3.3 從“通”立法

許雙虹[13]教授從“通”立法，認為腺樣體肥大的治療原則在于通氣、通痰、通瘀、通陽。通氣應貫穿全程，又鼻為肺之外候，故可加辛夷、白芷等藥，中期以通痰通瘀為主，后期陽虛陽郁多見，故通陽之法為重。可用陳皮等辛溫藥物行氣；或以黃芪等藥，氣足則氣可通；導痰湯合桃紅四物湯加減可以化痰瘀；疾病后期多有陽虛之證，常予桂枝等辛溫藥或干姜等辛熱藥，溫陽而通陽。但臨床不可執(zhí)著于分期，辨證論治，隨證加減，緊扣病機，方能屢試屢驗。

3.4 從痰論治

姜之炎教授[14]認為腺樣體肥大證屬痰核，應從痰論治。脾為生痰之源，脾虛則痰多。故治痰多從治脾入手，自創(chuàng)了“運脾化痰通竅方”。痰核治療原則為急則治其標、緩則治其本，化痰散結(jié)基礎(chǔ)上加減治療；急性起病予清肺化痰；病程過長，脾氣虛之證更顯著, 則健脾運脾之力更應加強。姜之炎教授治療腺樣體肥大時，運脾法貫穿全程，同時予化痰、通竅，患兒癥狀改善明顯，其中鼻塞緩解最為迅速，后打鼾、張口呼吸逐漸明顯緩解；最終呼吸暫停癥狀亦可消失[15]。

4 結(jié)語

中醫(yī)外治法亦可用于腺樣體肥大的治療，包括針刺療法、雷火灸、常規(guī)推拿療法、頏顙部按揉法、穴位敷貼、微波治療、耳穴療法、灌洗、滴鼻、熏鼻、霧化治療等，均效果顯著，且部分患兒中藥、針刺接受度低，可選擇適當外治法進行治療，減少患兒痛苦。

中醫(yī)中藥治療腺樣體肥大，不僅可以標本兼治，預防或降低復發(fā)頻次，同時藥物毒副作用少，還可以調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，調(diào)理患兒體質(zhì)，根本在于扶正驅(qū)邪，患兒正氣存內(nèi)，則邪不可干。臨床治療時應注意小兒易虛易實，注意“祛邪不可以過度攻伐”“補虛不可揠苗助長”，順應小兒的生長發(fā)育及疾病轉(zhuǎn)歸特點，抑有余，補不足，化瘀散結(jié)，使邪無生處。中醫(yī)治療腺樣體肥大效果明顯，且較手術(shù)治療危害性小，值得臨床醫(yī)家深入研究。